肝臟三維重建技術(shù)應(yīng)用于精準(zhǔn)肝臟外科中的價值分析

袁道明 韓冬 楊如輝

摘要：目的：探討肝臟三維重建技術(shù)應(yīng)用于精準(zhǔn)肝臟外科中的價值。方法：將我院2019年2月至2020年4月期間80例肝癌患者分組，按照隨機數(shù)字表法分為對照組40例，采用CT檢查;觀察組40例，采用肝臟三維重建技術(shù)成像，觀察兩組臨床效果、圍術(shù)期狀況、炎癥水平及免疫功能。結(jié)果：觀察組總有效率（95.00%）高于對照組（75.00%）（P<0.05）;觀察組手術(shù)時間及肝門阻斷時間與對照組對比無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），住院時間及下床活動時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組（P<0.05）;觀察組IgG、IgM、IgA水平均高于對照組（P<0.05）;觀察組CD8+水平低于對照組，CD4+及CD3+水平均高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：肝臟三維重建技術(shù)應(yīng)用于精準(zhǔn)肝臟外科中可顯著改善患者圍術(shù)期狀況，降低炎癥水平，提高免疫功能，從而提高臨床效果。

關(guān)鍵詞：肝臟三維重建技術(shù);精準(zhǔn)肝臟外科;CT檢查;免疫功能

中圖分類號：R657.3文獻標(biāo)識碼：BDOI：10？郾3969/j.issn.1001-0270.2021.04.07

The Value of Three-dimensional Reconstruction of Liver in Precise Liver Surgery

YUAN Dao-ming， HAN Dong， YANG Ru-hui

（Dongguan Changan Hospital，Guangdong 523560， China）

Abstract： Objective： To explore the value of three-dimensional reconstruction of liver in precise liver surgery. Methods： 80 cases of liver cancer patients in our hospital from February 2019 to April 2020 were divided into control group （40 cases） and observation group （40 cases） according to the random number table method. The clinical effect， perioperative condition， inflammatory level and immune function of the two groups were observed. Results： the total effective rate of the observation group （95.00%） was higher than that of the control group （75.00%） （P<0.05）; There was no significant difference in operation time and porta hepatis block time between the observation group and the control group （P>0.05）; The levels of IgG， IgM and IgA in the observation group were higher than those in the control group （P<0.05）; The level of CD8+ in the observation group was lower than that in the control group， and the levels of CD4+ and CD3+ in the observation group were higher than those in the control group（P<0.05）. Conclusion： the application of liver three-dimensional reconstruction technology in precise liver surgery can significantly improve the perioperative condition of patients， reduce the level of inflammation， improve the immune function， so as to improve the clinical effect.

Key Words： three dimensional reconstruction of liver; precise liver surgery; CT examination; immunity

肝臟病變行手術(shù)前，需要根據(jù)影像學(xué)手段確定病變部位，以便于開展手術(shù)治療。臨床常采用二維CT檢查[1]，對病變部位密度分辨率高，可顯示軟組織結(jié)構(gòu)，并連續(xù)掃描出肝臟冠狀及矢狀面。但不能掃描出血管、肝臟內(nèi)復(fù)雜通路的位置，因此手術(shù)過程可能會加重肝臟及周圍組織的損傷，從而引起機體應(yīng)激反應(yīng)，降低免疫功能[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，肝臟三維重建技術(shù)在臨床已被廣泛使用。此技術(shù)能定位臟器解剖位置，同時能通過三維技術(shù)模擬出肝臟結(jié)構(gòu)[3]。但將其用于精準(zhǔn)肝臟外科對改善機體免疫功能的效果并未明確?；诖?，本研究將探討肝臟三維重建技術(shù)應(yīng)用于精準(zhǔn)肝臟外科中的價值，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)患者、家屬同意并簽署知情同意書，醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，將我院2019年2月至2020年4月期間80例肝癌患者分組，按照隨機數(shù)字表法分為對照組（n=40）和觀察組（n=40）。對照組男性23例，女性17例;年齡41-63歲，平均年齡（51.99±5.62）歲;肝臟Child- Pugh分級A級32例，B級8例;TNM分期：Ⅰ期24例，Ⅱ期16例;腫瘤直徑3-6cm，平均直徑（4.28±0.19）cm。觀察組男性22例，女性18例;年齡41-63歲，平均年齡（51.47±5.57）歲;肝臟Child- Pugh分級A級30例，B級10例;TNM分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期15例;腫瘤直徑3-6cm，平均直徑（4.25±0.14）cm。上述資料兩組患者對比無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①未曾做過腹腔手術(shù)者;②首次行肝臟手術(shù);③肝臟腫瘤未發(fā)生轉(zhuǎn)移。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)心肝腎等臟器病變;②出現(xiàn)明顯的門脈高壓者;③考慮切除術(shù)后肝臟殘余部分較小者。

1.2 方法

對照組：CT檢查。采用螺旋CT機（廠家：沈陽希姆;型號：All-Link）256排薄層對肝臟三期行掃描處理，囑咐患者做CT檢查前四小時禁飲禁食。先給予常規(guī)碘過敏試驗，試驗陰性者可進行下一步增強檢查，主要采用CT256排檢查;于肘前靜脈處使用高壓注射器，將80-100毫升的非離子增強對比劑以2.5-3.0ml/s的速度注入，膈頂至肝臟最下緣處于對比劑注射后25-35秒行肝臟動脈期掃描。

觀察組：肝臟三維重建技術(shù)成像。首先，在三維重建軟件中導(dǎo)入增強CT的薄層掃描圖，讀取CT值，將腫瘤、肝內(nèi)管道、肝實質(zhì)等相互解剖關(guān)系、立體結(jié)構(gòu)在三維空間內(nèi)形成，并根據(jù)CT圖像行肝動脈、門脈、靜脈、膽道及腫瘤邊緣的手工勾畫以提取肝臟解剖信息，從而達到對肝下腔靜脈第一、二肝門解剖的重建，生成肝臟立體三維影像。其次，在三維狀態(tài)下，進行肝臟體積的測量，并對肝臟進行分割，確定能切除范圍;將切除范圍確定后，根據(jù)此系統(tǒng)確定肝臟解剖及結(jié)構(gòu)，制定手術(shù)方案，后模擬手術(shù)，由醫(yī)生記錄虛擬手術(shù)整個過程。

1.3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組臨床效果、圍術(shù)期狀況、炎癥水平及免疫功能。

①臨床效果[4]：術(shù)后，根據(jù)患者肝臟病灶處動脈增強顯影情況評價為完全緩解（肝臟病灶動脈顯影消失），部分緩解（肝臟病灶動脈顯影縮小范圍大于30%），穩(wěn)定（肝臟病灶縮小范圍未達到30%），進展（肝臟出現(xiàn)新病灶/病灶范圍大于20%）。有效率=（完全緩解+部分緩解+穩(wěn)定）/總?cè)藬?shù)×100%。

②圍術(shù)期狀況：觀察并記錄患者手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、下床活動時間及肝門阻斷時間。

③炎癥水平：術(shù)前及術(shù)后，采集患者晨起靜脈血，離心后將上層血清采用免疫比濁法檢測其IgG、IgM、IgA水平。

④免疫功能：手術(shù)前及手術(shù)后，采集患者靜脈空腹血液，采取流式細胞儀檢測患者血清溶液中CD8+、CD4+及CD3+T細胞值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入SPSS22.0軟件中分析，計數(shù)資料用%表示，采用X2檢驗;計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床效果對比

觀察組總有效率（95.00%）高于對照組（75.00%）（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者圍術(shù)期狀況對比

觀察組手術(shù)時間及肝門阻斷時間與對照組對比無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），住院時間及下床活動時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者炎癥水平對比

術(shù)后一個月，觀察組IgG、IgM、IgA水平均高于對照組（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者免疫功能對比

術(shù)后，觀察組CD8+水平低于對照組，CD4+及CD3+水平均高于對照組（P<0.05），見表4。

3 討論

現(xiàn)如今，手術(shù)治療仍然是肝腫瘤的主要方案，CT影像技術(shù)是術(shù)前常規(guī)檢查的必要手段，以確定腫瘤部位，達到精確定位病變位置，從而實施手術(shù)的目的[5]。但二維CT技術(shù)僅能觀察結(jié)構(gòu)相對簡單的腫瘤侵襲范圍，對較為復(fù)雜的邊界界定、血流阻斷安全時限的耐受度等方面監(jiān)測還需更為立體的影像學(xué)檢查[6]。三維重建技術(shù)是將二維CT成像導(dǎo)入三維機體，對肝動脈、門脈、靜脈、膽道等進行描繪，以模擬出肝臟立體形態(tài)，模擬手術(shù)切除方案[7]，并能明確肝臟解剖位置，為實體手術(shù)操作做出詳細的規(guī)劃。

本研究中，觀察組總有效率（95.00%）高于對照組（75.00%）（P<0.05）;手術(shù)時間及肝門阻斷時間與對照組對比無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），住院時間及下床活動時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組（P<0.05），說明肝臟三維重建技術(shù)應(yīng)用于精準(zhǔn)肝臟外科中可顯著改善患者圍術(shù)期狀況，提高臨床效果。肝臟三維重建技術(shù)是將二維CT圖像導(dǎo)入行立體描繪，重建肝臟第一、二的門脈解剖及走形，有效勾畫出肝動靜脈，以保證對肝臟管道的信息，計算肝臟在保證功能的情況下能切除的最大范圍[8]。對肝門組織、下腔靜脈、膽囊等組織進行分割，并在此立體構(gòu)像下分析出肝臟重要管道空間結(jié)構(gòu)及肝門受累情況，設(shè)計手術(shù)方案[9]。同時根據(jù)手術(shù)方案模擬操作，確定手術(shù)入路，并在虛擬手術(shù)過程中實時進行手術(shù)方案的調(diào)整。最后根據(jù)肝臟三維圖像切割范圍及情況確定手術(shù)方案，能有效減少實體手術(shù)過程中存在的突發(fā)狀況[10]。且在此種構(gòu)造下能有效確定肝臟重要管道，能避開某些血管，減少術(shù)中出血量[11]。因術(shù)前對患者肝臟進行立體描繪，因此能避免對肝臟不必要的損傷，提高機體愈合情況，縮短下床活動時間及住院時間，從而提高臨床效果，這與蔣雷等（2020）[12]的研究一致（觀察組：92.57%，對照組：73.85%）。手術(shù)過程均按正常操作步驟完成，對手術(shù)時間及肝門阻斷時間不影響。

本研究中，觀察組IgG、IgM、IgA水平均高于對照組（P<0.05），說明肝臟三維重建技術(shù)應(yīng)用于精準(zhǔn)肝臟外科中可顯著提高患者免疫功能。因為三維技術(shù)是利用二維CT技術(shù)成果，將其進行三維引導(dǎo)成像，改變原有形態(tài)，模擬出立體的肝臟圖形[13]，并在此圖形下觀測肝臟病變位置，進行數(shù)據(jù)分析、手術(shù)方案的制定，從而對肝臟病變組織有一定立體想象，并在模擬手術(shù)中對組織各部分進行觀測，以降低術(shù)中出現(xiàn)的突發(fā)情況。同時能減少術(shù)中對微小血管的損傷，在保證治療效果的情況下，縮小了切除范圍[14]，降低術(shù)后病原體對機體感染的幾率，減輕機體炎性應(yīng)激反應(yīng)，改善免疫水平。

本研究中，觀察組CD8+水平低于對照組，CD4+及CD3+水平均高于對照組（P<0.05），說明肝臟三維重建技術(shù)應(yīng)用于精準(zhǔn)肝臟外科中可顯著改善患者免疫水平。分析原因可能是二維CT技術(shù)在手術(shù)前行肝臟檢查過程中并不能直接觀察到臟器微小、狹窄區(qū)域血管走向，而肝臟三維重建技術(shù)是利用二維CT成像技術(shù)對肝臟的攝影進行分析，能清晰展示出肝靜脈及回流區(qū)域情況，更為直觀地觀察到管道結(jié)構(gòu)，從而提供手術(shù)方案指導(dǎo)。同時在術(shù)前根據(jù)三維圖像模擬手術(shù)過程，可進行更為密切的手術(shù)規(guī)劃，既能確保大部分切除肝臟病變，又能保證對肝臟切緣的滿意程度，能有效分清肝門區(qū)域血管與膽管的重疊，以提高手術(shù)安全性，減少術(shù)中對肝臟及周圍組織的損傷情況，從而改善術(shù)后恢復(fù)情況，減少機體免疫應(yīng)激反應(yīng)，改善免疫水平。這與侯建存和張雅敏（2018）[15]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，肝臟三維重建技術(shù)應(yīng)用于精準(zhǔn)肝臟外科中可有效改善患者圍術(shù)期狀況，降低炎癥水平，提升免疫水平，從而提高臨床效果。

參考文獻：

[ 1 ] 李博，林杰.肝臟三維重建技術(shù)較傳統(tǒng)CT成像技術(shù)對腫瘤體積可提供更準(zhǔn)確的術(shù)前評估[J].中國組織工程研究，2020，24（11）：1726-1732.

[ 2 ] 張鵬，祝文，方馳華，等.Application of multimode imaging technology in real time navigation in anatomical liver resections[J].中國實用外科雜志，2019，39（5）：480-486.

[ 3 ] 李博，李昆侖.Comparison of the application value of different techniques in precise hepatectomy[J].肝膽外科雜志，2017，25（1）：60-62，65.

[ 4 ] 葉軍，韓山山，馮志強.肝臟三維影像重建技術(shù)在TIPS手術(shù)中的應(yīng)用進展[J].中華肝膽外科雜志，2019，25（3）：234-236.

[ 5 ] 趙鵬翔，邢雪.三維重建技術(shù)在肝癌切除術(shù)中應(yīng)用價值的Meta分析[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2019，22（4）：284-290，295.

[ 6 ] 張雄杰，張能平.三維重建聯(lián)合腹腔鏡行肝精準(zhǔn)切除治療原發(fā)性肝癌療效[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2019，22（10）：781-784.

[ 7 ] 何承勇，沈美鋮，文鐵.多層螺旋CT血管造影三維重建技術(shù)在肝癌診斷中的應(yīng)用[J].實用癌癥雜志，2020，35（2）：230-233.

[ 8 ] 宋研，張建淮，禹亞彬，等.三維重建可視化技術(shù)在精準(zhǔn)肝臟外科研究生教學(xué)和規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].中國臨床研究，2020，33（10）：1403-1406.

[ 9 ] 方馳華，張鵬，周偉平，等.三維可視化技術(shù)用于1665例原發(fā)性肝癌精準(zhǔn)診治的多中心回顧性研究[J].中華外科雜志，2020，58（5）：375-382.

[10] 李曜，周偉平，王志恒，等.三維可視化技術(shù)與公式法測定肝臟腫瘤體積的對比研究[J]. 腹部外科，2019，32（1）：17-22.

[11] 韋明奇，張靈，王繼龍，等.三維可視化技術(shù)在聯(lián)合肝臟分隔和門靜脈結(jié)扎二步肝切除術(shù)中肝中靜脈處理的應(yīng)用價值[J].中華消化外科雜志，2020，19（11）：1217-1223.

[12] 蔣雷，陳燕凌，蔡欣然，等.三維重建仿真肝切除系統(tǒng)指導(dǎo)腫瘤右半肝切除手術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].肝臟，2020，25（4）：29-31，38.

[13] 范應(yīng)方，方馳華.三維可視化技術(shù)在肝膽外科臨床應(yīng)用的爭議與共識[J].中國實用外科雜志，2018，38（02）：137-141.

[14] 譚凱，杜錫林，劉周，等.應(yīng)用CT自帶圖像后處理軟件測量聯(lián)合肝臟分隔和門靜脈結(jié)扎的分階段肝切除術(shù)相關(guān)殘余肝體積的常見錯誤分析[J].中華普通外科雜志，2020，35（4）：288-291.

[15] 侯建存，張雅敏.三維影像技術(shù)引導(dǎo)下復(fù)雜肝癌精準(zhǔn)肝切除術(shù)的評估與實施[J].國際外科學(xué)雜志，2018，45（2）：77-79.