超聲引導下豎脊肌平面阻滯和胸椎旁神經阻滯應用于胸腔鏡下肺葉切除術中血流動力學變化及術后聯合PCIA的效果觀察

李真 王瑞(寶雞市中心醫院麻醉科，寶雞 721000)

現麻醉學的進步和單肺通氣的出現為傳統開胸手術到胸腔鏡手術提供了一定的技術保障，使先前肺功能差且不能耐受常規手術的患者再次手術[1]。目前，幾乎所有的胸外科手術都可以在胸腔鏡下進行，已成為胸部疾病診斷和治療的重要手段，很大程度上拓寬了胸外科的領域[2]。近年來超聲可視化技術在神經阻滯鎮痛的使用成為醫學科學發展的一大趨勢，然而關于胸腔鏡下肺葉切除術的神經阻滯路徑至今尚未統一[3]。本文比較并分析超聲引導下豎脊肌平面阻滯和胸椎旁神經阻滯應用于胸腔鏡下肺葉切除術中血流動力學變化及術后聯合靜脈自控鎮痛泵(PCIA)的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2018年1月至2020年1月收治的100例胸腔鏡下肺葉切除術患者。隨機分為對照組與研究組，各50例。研究組：男28 例，女 22例，年齡35～78歲，平均年齡(56.51±4.28)歲；術前臨床分期：Ⅰ期29例，Ⅱ期21例。對照組：男 27例，女23例，年齡均在36～75歲，平均年齡(56.51±6.82)歲；術前臨床分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期25例。納入標準[4]：有可觀測的瘤灶；心電圖、血常規和肝腎功能檢查無明顯異常；符合手術治療指征；無腰麻、硬膜外麻醉的禁忌證；認知功能正常，同意參與本研究者。排除標準：既往有長期使用鎮痛藥史者；存在凝血功能障礙、肝腎功能障礙等手術禁忌證；合并精神疾病患者；臨床資料不全；伴有活動性感染及其他腫瘤者；臨床資料不全。兩組患者一般資料差異對比均無統計學意義(P>0.05)。本研究的組織樣本的收集都經過醫院倫理委員會審批。

1.2方法 兩組均接受常規心電圖監測，并密切觀察其生命體征。研究組用超聲引導為患者實施豎脊肌平面阻滯麻醉，使用美國產的索諾聲便攜式超聲診斷儀，通過6-14MHz的高頻超聲掃描豎脊肌及橫突與周圍組織之間的關系。患者側臥位，超聲探頭至L4水平位，采用平面內技術，進針點偏向尾端，當針尖到達神經組織附近，抽回血液以確定針尖的位置時，推注0.4%羅哌卡因25 ml。對照組用超聲引導行胸椎旁神經阻滯麻醉：超聲儀器及穿刺前處理同研究組，指導患者取側臥位，暴露穿刺部位，利用超聲行矢狀位掃描定位，于 T5 胸椎附近定位肋橫突韌帶和胸膜之間的椎旁間隙，采用平面內進針，注意回抽，穿刺到椎旁間隙后推注0.4%羅哌卡因25 ml，觀察胸膜的“退潮征”。兩組均在羅哌卡因注入20 min后用冰塊測定阻滯平面，注藥過程中注意觀察豎脊肌和橫突位置變化。術畢兩組均接連接自控鎮痛泵，自控鎮痛泵內含 50 μg舒芬太尼、10 mg地佐辛加入100 mL0.9%生理鹽水的混合液，參數設定：背景輸入量2 ml/h，負荷量2 ml，由患者自控鎮痛，自控鎮痛劑量0.5 ml，鎖定時間 15 min，當視覺模擬評分(VAS)>4 分 時給予嗎啡靜脈鎮痛。PCIA至術后48 h。

1.3觀察指標及評價工具 比較兩組神經阻滯操作時間、穿刺深度；觀察兩組術后不同狀態下(靜息時、咳嗽時)疼痛程度：視覺模擬評分(VAS)用于評估術后2 h，4 h，8 h和24 h的疼痛程度[5];比較兩組首次按壓時間、鎮痛泵有效按壓次數、鎮痛泵輸注總量。

2 結 果

2.1兩組患者神經阻滯操作時間、穿刺深度對比 研究組神經阻滯操作時間明顯短于對照組，穿刺深度低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者神經阻滯操作時間、穿刺深度對比

2.2兩組術后不同狀態下(靜息時、咳嗽時)疼痛程度比較 術后1～12 h兩組靜息和咳嗽 VAS 評分相比差異無統計學意義(P>0.05)，自術后18 h開始，低于同期對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術后不同狀態下(靜息時、咳嗽時)疼痛程度比較

2.3兩組首次按壓時間及各時段鎮痛泵有效按壓次數、鎮痛泵輸注總量對比 兩組首次按壓時間及各時段鎮痛泵有效按壓次數、鎮痛泵輸注總量相比差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組首次按壓時間及各時段鎮痛泵有效按壓次數、鎮痛泵輸注總量對比

3 討 論

近年來隨著麻醉學技術以及可視化超聲技術的不斷發展，區域神經阻滯麻醉為圍術期鎮痛提供了更多可能[6]。其中椎旁神經阻滯技術是推薦用于開胸術后疼痛管理的一線技術，但其操作難度較大，且存在明顯的失敗率，臨床使用受限。豎脊肌平面阻滯是一項新穎的筋膜間平面阻滯技術，已有研究證實其緩解術后疼痛的可行性[7]，該阻滯方法直接將局麻藥注入豎脊肌平面，從而阻滯穿行于該層面的胸壁神經背側支和腹側支，實現較好的鎮痛效果[8]。本文結果發現，研究組神經阻滯操作時間明顯短于對照組，穿刺深度低于對照組，說明在超聲引導下行豎脊肌平面阻滯更加簡單快捷，主要由于利用超聲引導能清晰識別橫突與肌間隙的組織分布，避免損傷周圍血管，不易造成氣胸和硬膜外血腫[9]。術后1～12 h兩組靜息和咳嗽 VAS 評分相比差異無統計學意義(P>0.05)，自術后18 h開始，低于同期對照組，差異顯著(P<0.05)，椎旁神經阻滯術后VAS 評分升高考慮是神經阻滯藥量過少所致。但也有報道兩種神經阻滯術后嗎啡累計用量、補救鎮痛率無統計學差異[10]。而本研究另一項調查顯示，兩組首次按壓時間及各時段鎮痛泵有效按壓次數、鎮痛泵輸注總量相比差異無統計學意義(P>0.05)。說明兩種神經阻滯聯合PCIA均能為胸科患者提供有效鎮痛,與后者報道相符，考慮引起爭議的原因與聯合的靜脈鎮痛泵藥物配制不同有關。

綜上所述，采用超聲引導下豎脊肌平面阻滯在胸腔鏡下肺葉切除術患者中的應用優勢更大，表現在術中血流動力學更穩定，操作更簡單快捷，且兩種阻滯方式聯合PCIA均能為患者提供良好的鎮痛作用，值得臨床推廣應用。