根尖發育完成自體牙移植根管治療時機的前瞻性研究

覃科 邵敏 孫江齡 馮紅超△(1.遵義醫科大學，貴州 遵義 563000；.貴陽市口腔醫院頜面外科，貴州 貴陽 550001)

據2017年第四次全國口腔流行病學調查發現，35～44歲的人群中，人均缺失牙數高達2.43[1]。牙列缺損修復的方法主要有固定局部義齒修復、可摘義齒修復、種植義齒修復[2]。成功的自體牙移植具有良好的生物相容性，能誘導成骨細胞形成牙槽骨，恢復牙體本體感受，能誘導形成牙齦乳頭[3]；創傷小，花費經濟等優點，將自身閑置的牙齒充分利用起來，改變了種植、固定或可摘義齒修復等傳統修復方式。但是自體牙移植術由于缺乏標準化的操作流程，導致手術成功率有嚴重的差異，從80%～98%不等[4]，嚴重影響了該技術的發展和推廣。影響自體牙移植預后的主要因素包括術后根管治療的時機，固定的方式，自體牙離體的時間，患者的年齡以及全身健康等多方面因素。本文探討根尖發育完成自體牙移植根管治療的時機。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年8月至2020年1月于我院口腔頜面外科嚴格遵循納入及排除標準，共納入研究對象50例。隨機分成兩組，其中A組為24例移植牙術后2周內行根管治療(不包括術中完成體外根管治療)，B組為26名3～4周內行根管治療。A組年齡為22～57歲，平均年齡(37.3±12.7)歲；B組年齡17～57歲，平均年齡(34.5±11.1)歲。本次研究已通過我院委員會倫理會的審核(批件號：GYKQYY-2018-001)。納入標準：成人(年齡≥16歲)；供牙根尖發育完成，面可有齲壞，根尖孔閉合，根尖無炎癥；能夠耐受完成牙拔除術；無糖尿病、高血壓等系統性疾病；患者知情同意。排除標準：供牙曾行根管治療，根尖大面積骨缺損，術后根管治療失敗。

1.2樣本量計算 本研究以自體牙移植的脫落作為終點指標計算樣本量，依據顯著性水平α=0.05，Zα=1.96，β=0.2，把握度1-β=0.8，Zβ=0.84。根據臨床觀察，P1=85%，P2=40%，SPSS 26.0軟件得出，每組15例。此外，按照失訪比率達5%來計算，最終得出每組樣本量為16例。兩組共計32例。

1.3方法 (1)圍手術期準備：收集患者信息，其中包括：病史采集：既往史、現病史、供牙及患牙有無自發痛、咬合痛；臨床檢查：牙周探診、叩診、松動度；影像學檢查。(2)手術過程：患者口腔消毒，行供牙區及移植區對應的神經阻滯麻醉加浸潤麻醉，微創拔除患牙，搔刮牙槽窩內炎癥性肉芽組織。微創拔除供牙后，根據供牙牙根形態，使用高速渦輪機在低溫生理鹽水的作用下對受區牙槽窩進行修整，就位后調，使其與對頜牙無咬合接觸，彈性固定4～6周。術后服用抗生素3～5 d，并囑含漱復方氯已定7 d。

1.4療效評價 在術后4周、3個月、6個月、1年來我院口腔頜面外科復診，最長的復診時間有1.5年，行口腔臨床及影像學檢查。術后第4周是主要觀察固定裝置是否存在，第3個月開始測量牙周探診深度。隨訪的終點是任何原因導致的移植牙的脫落。移植牙的脫落：當移植牙發生Ⅱ～Ⅲ°松動，或發生根尖周膿腫以至無法保留，影像學檢查顯示根尖或其周圍骨組織大面積陰影[5]。存活：口腔內仍存在的移植牙。成功：在臨床檢查及影像學檢查時，移植牙能行使部分咬合功能，牙齦、牙周膜、牙槽骨的愈合，根尖及周圍骨質無低密度影。強直：自體牙喪失臨床活動性，叩診金屬清脆音，影像學檢查無牙周膜形成，伴或不伴牙根吸收。根管治療失敗：根管充填不密實，充填物超充或欠充。

2 結 果

2.1基本情況 本研究共完成根尖發育完成自體牙移植術后行根管治療50例(顆)，平均年齡(35.8±11.8)歲。其中男18例，女32例。≤19歲1例，20～29歲19例，30～39歲10例，40～49歲10例，50～59歲10例。20～39歲共29例(58%)。根管治療后通過臨床檢查和影像學檢查均未發現根管治療失敗。

2.2供牙區基本情況 所有供牙(50例)均選自第三恒磨牙，其中18牙12例，28牙12例，38牙15例，48牙11例.

2.3移植區或患牙的基本情況 所有的移植區均為磨牙區,其中殘冠殘根無法修復及無法利用需拔除27例(54%)，牙齒缺失9例(18%)，牙體外傷折斷無法保留8例(16%)，根尖周病無法治愈需拔除5例(10%)。

表1 移植區牙位基本情況

2.4根管治療時機對自體牙移植術后的影響 存活率：50例根尖發育完成自體牙移植術后行根管治療至今，因發生牙根吸收脫落1例，為術后第4周行根管治療，兩組的存活率比較無統計學差異(P>0.05)。成功率：A組成功19例(79%)，B組成功10例(38%)，兩組的成功率比較具有統計學意義(P<0.01)。強直：A組發生強直5例，B組發生強直13例，兩組比較有統計學意義(P<0.05)。牙周探診深度：A組牙周探診深度為(2.9±0.7)，B組牙周探診深度為(4.1±1.1)，兩組的牙周探診深度比較有統計學意義(P<0.01)。

松動度：A組無明顯松動19例，松動Ⅰ°4例，松動Ⅱ°1例。B組無明顯松動9例，松動Ⅰ°11例，松動Ⅱ°5例，松動Ⅲ°1例。使用Mann-Whitney U非參數檢驗兩組之間松動度無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 根管治療時機對自體牙移植術后的影響

3 討 論

本研究主要有以下發現，對于根尖發育完成的自體牙移植，首先，在成功率、強直發生率、牙周探診深度上，術后2周前行根管治療優于術后3～4周行根管治療。其次，在存活率及松動度上，兩者之間無明顯差異。

在動物實驗中對于根尖發育完全的移植牙，血運重建是一件困難的事。在自體牙移植術后，普遍認為移植牙的固定需要2～4周左右[6]。通常在術后第3周，未行根管治療根尖發育完全的移植牙因血運無法重建導致的牙髓壞死，進一步導致強直，根尖吸收，而這些是根管治療失敗的其中的重要因素[7]。大部分學者會選擇在拆除移植牙的固定裝置之后再行根管治療，而此時根尖炎癥可能已經發生。我們認為，在對于固定裝置保存良好的移植牙，仍可以行根管治療。因此以2周為界限進行分組。從結果發現，早期行根管治療對根尖發育完成的移植牙預后較好，這或許能說明，當血運無法重建時，早期行根管治療，可以降低根尖炎癥、強直的發生，提高移植牙的成功率。

然而，本研究仍存在一定的局限性。首先，對于隨機對照試驗來說，更多的樣本量會是一個更好的選擇。其次，本次的隨訪時間不長。可是Sujin[8]等人長達10年的回顧性研究發現，移植牙強直、根尖吸收的發生主要在術后1年，而術后5年和10年兩者的發生率幾乎一樣。

自體牙移植術在口腔臨床中并不是一種常見的方法，但由于成功的自體牙移植保留其牙周膜，比起固定義齒修復和活動義齒修復，能更好地減緩缺失牙牙槽骨的吸收，保留本體感覺，更自然的咀嚼運動，又因為較為明朗的可預見性，自體牙義齒仍不失為修復缺失牙的手段。本研究僅從一個方面研究根尖發育完成移植牙的術后，為后續自體牙移植提供了一定的理論依據。

綜上所述，對于根尖發育完成的自體牙移植，2周內行根管治療比3～4周的預后更好。自體牙移植有望成為口腔臨床中常見的修復缺失牙的方法之一。