重建距下關節面治療陳舊性跟骨骨折

劉備 劉偉 商科 汪義奎 徐可 陳光輝 焦開剛(貴陽市第四人民醫院，貴州 貴陽 550002)

陳舊性跟骨骨折畸形愈合多采用關節融合矯形術矯正跟骨畸形、消除疼痛, 并獲得較好的療效。但距下關節活動度的喪失同時對踝關節和距舟關節功能的正常發揮產生較大的影響, 如能重建距下關節的正常功能, 無疑是一種更好的選擇。筆者自 2017 年 2 月 ～2018 年 10 月對 9 例( 10 足)波及距下關節的陳舊性跟骨骨折采用切開復位內固定治療，以期恢復距下關節的功能。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院收治2017 年 2 月 至2018 年 10 月對 9 例( 10 足)波及距下關節的陳舊性跟骨骨折采用切開復位內固定治療，本組患者9例陳舊性粉碎性跟骨骨折(Bohler角除一例為正值外，其余均為負值，跟骨增寬)，均為男性，年齡 15～ 53歲, 平均年齡36.5 歲； 損傷時間 1.5～ 8 個月, 平均損傷時間 5.5 個月。單側 7 例，(左側5 例、右側3側)，雙側1例。

1.2方法 聯合硬膜外麻醉，單側骨折取側臥位，雙側骨折取俯臥位，患肢上止血帶。選擇跟骨外側改良“L”形切口，切開皮膚及皮下，緊貼跟骨外側壁表面由下至上銳性剝離，保護跟外側動脈及腓腸外側皮神經，用 3-4 枚克氏針固定在楔骨、距骨及骰骨, 牽開充分顯露后距跟關節、 跟骰關節、 跟骨外側壁及后關節面。充分顯露跟骨，清理距下關節面增生瘢痕，找到原骨折線，骨刀沿原骨折線鑿開，顯露塌陷于跟骨體內的距下關節面骨塊，復位距下關節面，恢復關節面平整度，恢復Bohler角和Gissane角。將跟骨外側壁推回原位，外側放置一塊鎖定鋼板固定，將手術過程中清理下來的畸形愈合骨塊回植，如跟腱有攣縮，予一斯氏針撬撥跟骨后結節復位并保留，沖洗縫合切口，敷料包扎切口。

1.3術后處理 術后 2 周傷口愈合后拆除縫線，術后第二天開始踝關節、距下關節活動，術后1月、3月拍攝患肢X片，明確骨折愈合后開始負重行走。

2 結 果

本組所有患者均得到隨訪，隨訪時間6～20個月，平均10個月，所有手術順利完成，術中無重要血管、神經損傷等并發癥，手術時間 40～65 min，平均手術時間51 min。X 線片示跟骨長度、寬度、關節面﹑Gissane 角及Bohler 角恢復滿意。按 Maryland 足部評分系統評價術后功能:優 5 足, 良 4 足, 可 1 足，優良率為90 %。AOFAS 踝與后足功能評分從術前的50～67 分 [平均 (58.21±8.67) 分] 增加至術后 6 個月的 85～95 分 [平均 (90.25±4.74) 分]，差異有統計學意義 (P<0.001)。術后無傷口感染、螺釘斷裂、骨內翻等并發癥。骨折愈合時間 11.5 ～ 15.5周, 平均 12.8 周，均愈合良好，術后足部外觀無明顯畸形。術后跟骨長度 、寬度、 Bohler 角, 以及 Gissane 角與術前比較差異均有統計學意義 (P<0.01 ) ，見表 1 。

表1 9例陳舊性跟骨骨折內固定手術前、后各項指標比較

3 討 論

目前對波及距下關節面的陳舊性跟骨骨折最佳治療方法存在爭議，有學者認為可以通過對患者早期負重來加快足跟軟組織的適應性，使得其重新調整相互適應，重點強調通過非手術治療恢復其功能[1]。 Miller等[2]則強調通過早期的手術方式對被破壞的跟骨距下關節和跟骨形態進行治療，以減少創傷性關節炎以及由于骨變形所引起的一系列并發癥。

目前治療陳舊性跟骨骨折主要方法為截骨術矯形和關節融合術，但距下關節融合后對踝關節和距舟關節功能有很大影響[3]。 Savory 等 的研究發現當距下關節融合后，距舟關節活動度改變較為明顯，其中背屈﹑跖屈、內外翻等的功能明顯受限 。Trnka等的研究發現，當距下關節融合后，不能恢復跟骨高度和跟骨傾斜角以及跟骨軸向對線關系，對于陳舊性跟骨關節內骨折伴發跟骨塌陷療效有限。 曲文慶等認為陳舊性跟骨骨折畸形愈合后跟部疼痛明顯， 在跟骨的大體形態未得到有效復位時，采用距下關節融合術的術后效果常不理想。MacWilliams等稱足與腿以距下關節作為連接的杠桿，距下關節與踝關節的共同運動形成了小腿和足的協調運動，距下關節一旦被融合，距骨相對于跟骨的相對滑動消失，關節面之間失去了動態平衡，嚴重影響踝關節各個方向活動范圍，踝關節必須直接對地面的反作用作出適應性活動，必將導致踝關節創傷性骨關節炎的加重。因此，盡可能的重建距下關節，恢復距下關節的活動度，對患者的功能至關重要。曹廣超等認為保留距下關節的活動度，對踝關節和距舟關節功能的正常發揮能產生較大的影響。

綜上所述，重建距下關節面并內固定治療術是治療陳舊性跟骨關節內骨折的一種有效方法，可以較好地恢復跟骨的長度、 寬度、 后足力線、 Bohler角、 Gissane角，最大可能的恢復了足的正常解剖和負重力線，保留了患者距下關節、距舟關節功能。有效地消除距下關節炎引起的疼痛及骨折畸形愈合帶來的病理性改變。筆者發現術中只要仔細操作，多數骨折均能得到良好的復位及重建距下關節面，同時要矯正負重力線。本組病例均未行外固定及植骨，經平均 10 個月的隨訪功能恢復良好AOFAS后足評分，Margland 評分療效滿意，術后無傷口感染及鋼板失效等并發癥，均愈合良好。隨訪療效滿意。因病例量少及術后隨訪時間有限，后期療效還有待進一步觀察。