正念減壓療法對癌癥病人情緒及生存質量干預效果的Meta分析

張蔚蔚，陳 瑞，許先玲

癌癥是全球主要的公共衛生問題[1]，隨著全球人口的增長與老齡化進程的加快，癌癥發病率和病死率都在迅速增長，癌癥已經成為世界人口增加預期壽命的主要障礙和死亡的主要原因[2]。2018年美國《臨床醫師癌癥雜志》發布了全球腫瘤統計分析報告，顯示全球癌癥新發病例1 810萬、死亡病例960萬，其中中國分別占23.7%和30%[2-3]。癌癥病人因疾病消耗、疼痛、生存期短，多數伴有嚴重的焦慮、抑郁情緒，且在治療的過程中承擔著巨大的經濟負擔，其社會、身體功能部分或完全喪失，嚴重影響病人的生存質量[4-5]。正念(mindfulness)源于佛教哲學的冥想，強調將注意力和意識引入到現實的身體和心理變化中以喚醒內在的聚焦能力，并且在此過程中不做判斷、分析，只是進行單純地覺察[6]。20世紀70年代后期，美國Kabat-Zinn博士[7]將基于正念的壓力減輕(mindfulness-based stress reduction,MBSR)引入心理治療，以幫助病人應對壓力、緩解疼痛和改善情緒，MBSR通過注意力調節、身體意識、情緒調節和自我觀念的變化4種機制發揮作用[8]。近年來許多研究者將正念減壓療法應用于癌癥病人的輔助治療當中，發現該療法在長期使用的情況下有利于癌癥病人情緒的放松、提高心理穩定性與生活質量[9-10]。但也有研究表明：MBSR在癌癥病人焦慮、抑郁情緒以及生活質量方面表現為短期有效性[11]。因此，本研究通過Meta分析明確臨床隨機對照試驗(randomized controlled trials,RCTs)中MBSR對癌癥病人焦慮、抑郁情緒、生存質量的干預效果，為其應用提供循證支持。

1 方法

1.1 文獻檢索策略 系統檢索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、中國知網、維普、萬方等中英文數據庫，檢索時間從數據庫建庫到2019年4月7日。英文檢索詞：mindfulness-based stress reduction,mindfulness,MBSR,cancer; 中文檢索詞：正念減壓療法、正念減壓、癌癥。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 文獻納入標準 ①研究類型：采用MBSR對癌癥病人進行RCT；②研究人群：年齡18歲及以上的癌癥病人，癌癥類型、分期不限；③干預組采用MBSR(冥想、坐禪、軀體掃描、正念瑜伽等)，對照組采用常規護理、等待控制或心理教育；④Meta分析指標：焦慮、抑郁、生存質量。

1.2.2 文獻排除標準 ①重復發表的文章；②無法完整獲得數據的文章；③缺乏原始數據的文章。

1.3 文獻質量評價與資料提取 采用Cochrane Handbook 5.1.0[12]的標準對納入文獻的7個方面進行獨立質量評價，并對納入研究進行信息提取。文獻質量評價與資料提取由兩名研究者同時獨立進行。

1.4 統計學方法 采用RevMan 5.3軟件對資料進行統計分析。采用χ2檢驗分析納入研究間的異質性，若P≥0.1，I2<50%，采用固定效應模型；若P<0.1，I2≥50%，采用隨機效應模型，并采用亞組分析探討異質性來源。若結局指標為連續型變量資料，且采用相同工具進行測量，則采用加權均數差(WMD)及95%CI表示；反之采用標準化均數差(SMD)及95%CI表示。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 共檢索到文獻524篇，利用軟件剔除重復的文獻后得420篇，進一步閱讀標題與摘要初篩后獲得文獻107篇，最終閱讀全文后，排除研究類型、設計、結局指標不符及質量差的文獻。最終納入14篇隨機對照研究。見圖1。

2.2 納入研究的基本信息及質量評價 納入的14項[9-10,13-24]RCT研究，包含中文文獻0篇，英文文獻14篇[9-10,13-24]，共計1 357例病人，其中干預組693例，對照組664例。最終納入研究的基本信息見表1，質量評價結果見圖2、圖3。

表1 最終納入研究的基本信息

2.3 Meta分析結果

2.3.1 MBSR對癌癥病人焦慮情緒的影響 11篇文獻[9-10,14-15,17,19-24]報告了MBSR對癌癥病人焦慮的作用效果，異質性檢驗發現，納入的研究間存在異質性(P=0.005，I2=60%)，采用隨機效應模型進行統計分析。最終發現：MBSR明顯改善了病人的焦慮情緒，與對照組相比，差異存在統計學意義[SMD=-0.29，95%CI(-0.48，-0.09)，P=0.004]。5項研究評價了MBSR對于癌癥病人焦慮情緒干預后3個月的隨訪效果，合并結果顯示，在緩解焦慮情緒方面，MBSR干預組與對照組間存在顯著性差異[SMD=-0.56，95%CI(-0.94，-0.18)，P=0.004]，見圖4。

2.3.2 MBSR對癌癥病人抑郁情緒的影響 13篇文獻[9-10,13-23]比較了MBSR干預組和對照組中病人抑郁情緒的改善狀況，異質性分析表明納入文獻間具有異質性(P<0.000 01，I2=82%)，隨機效應模型合并后發現：正念減壓療法使得癌癥病人抑郁情緒得到明顯改善，且與對照組相比，差異存在統計學意義[SMD=-0.33，95%CI(-0.61，-0.05)，P=0.02]。合并分析MBSR干預后3個月，癌癥病人抑郁情緒改善的隨訪結果顯示：與對照組相比，MBSR干預對病人抑郁情緒改善的隨訪效果優于對照組，且兩組間存在顯著性差異[SMD=-0.57，95%CI(-1.06，-0.07)，P=0.02]，見圖5。

2.3.3 MBSR對癌癥病人生存質量的影響 5篇文獻[10,15,19,21-22]評價了MBSR對癌癥病人生存質量的作用效果，合并結果表明研究之間具有異質性(P<0.000 01，I2=87%)，隨機效應模型合并后顯示：MBSR干預組生活質量未得到明顯改善，與對照組相比，差異不存在統計學意義[SMD=0.39，95%CI(-0.09，0.87)，P=0.11]。通過分析MBSR干預對病人生活質量影響的3個月隨訪效果，發現MBSR干預組對病人生活質量的提升優于對照組，且存在顯著性差異[SMD=0.57，95%CI(0.05，1.09)，P=0.03]，見圖6。

2.4 亞組分析 鑒于納入研究的干預時間不同，亞組分析顯示，與對照組相比，6周MBSR干預對于癌癥病人焦慮、抑郁情緒的改善不具有統計學意義(P>0.05)，而8周MBSR干預能夠顯著減輕病人焦慮、抑郁情緒，且差異具有統計學意義(P<0.05)。因評價MBSR對癌癥病人生存質量的文獻中，僅一項研究采用6周MBSR干預，未對病人生存質量的研究進行亞組分析。

表2 不同干預時間下MBSR對癌癥病人焦慮、抑郁情緒的影響(亞組)

2.5 敏感性分析 對各指標進行敏感性分析，結果顯示，生活質量指標I2未出現較大變化，結果較穩定；而焦慮[10]、抑郁[20]指標在剔除一項研究后，I2均出現一定程度地減小，結果穩定性較差。

2.6 發表偏倚 Egger′s法檢測結果發現：焦慮(t=-0.29，P=0.775)、抑郁(t=-0.28，P=0.788)、生存質量(t=0.52，P=0.639)指標均未發現明顯的發表偏倚。

3 討論

3.1 納入文獻的質量分析 本研究納入的14篇文獻質量存在一定差異，其中質量等級為A級的有2篇[9,20]，B級的有12篇[10,13-19,21-24]，可能由于研究設計方案的不同，導致納入的文獻存在一定偏倚風險。9篇文獻描述了具體的隨機方法，7篇文獻報告了分配隱藏。本研究納入文獻數量較少，主要偏倚風險來自于分配隱藏與盲法，因此證據質量為中等。

3.2 MBSR能夠有效緩解癌癥病人的焦慮、抑郁情緒 癌癥相對于其他疾病更易導致焦慮、抑郁情緒，MBSR是以認知改變為主的治療方式，通過正念訓練影響與情緒有關的腦區活動進而調控病人的認知能力，引導病人積極的認知行為、糾正認知偏差并提高自我意識水平[25]。賀菊芳等[26]在一項系統評價中指出MBSR雖不能避免負性情緒的產生，但能夠通過增加病人非批判性思維能力、提高心理韌性來應對自身壓力，達到減輕或消除病人負性情緒的目的。Meta分析顯示，MBSR與對照組相比減輕了癌癥病人焦慮、抑郁的情緒，且干預效果在長期隨訪中仍然存在。本研究結果與國內外相關學者研究具有一致性，如Castanhel等[27]的Meta分析顯示MBSR有助于改善乳腺癌病人焦慮抑郁情緒，單獨或與其他認知干預方法相結合，是補充常規治療、減輕乳腺癌病人臨床癥狀的有效替代療法。同時Zhang等[28]通過7項研究的Meta分析顯示MBSR可有效減輕癌癥病人的焦慮和抑郁情緒，且在少于3個月的隨訪周期內，仍具有積極效果，但3個月以上隨訪時MBSR對焦慮、抑郁情緒的改善不具有顯著性。但由于本研究納入的文獻中僅一項研究[9]評價了MBSR干預后6個月的隨訪效果，故未評價MBSR干預的長期效果(大于3個月)，因此希望今后對于MBSR較長隨訪時間的效果進行進一步研究，以確定MBSR干預效果的持續時間。

通過亞組分析發現，8周MBSR干預對癌癥病人焦慮、抑郁情緒的緩解具有積極作用，但6周MBSR干預對病人焦慮、抑郁情緒未見積極影響。其原因可能如下：首先，MBSR是由Kabat-Zinn開發的一種綜合性心理干預方法，標準的正念減壓訓練由一個為期8周的小組心理教育項目構成，其內容包括靜坐冥想、步行冥想、瑜伽練習和身體掃描等[7]，相對于6周[13,20,21]改編版的MBSR訓練，8周MBSR還包含鼓勵病人將練習過程內化，并發展一種適合他們個人情況的聯系模式，而個體對于MBSR干預從接觸到內化，最終對自身產生正向影響需要一定的周期。另一方面，從正念的作用機制來看，正念冥想和認知過程中的訓練強調對內部和外部經驗的瞬間、非判斷和無反應意識的強化，從而有助于在痛苦的情境下進行自我調節情緒，減少對痛苦經歷的思考和闡述，最終改善病人的負性情緒，而這一過程仍然需要一定的周期[29]。

3.3 MBSR短期內對癌癥病人生存質量無顯著影響 本研究發現，正念減壓療法對病人生存質量無顯著影響，本研究結果與Haller等[11]的研究結果存在差異，通過Meta分析發現MBSR對于提升癌癥病人生存質量、緩解疲勞與壓力，在短期內具有積極作用。原因可能如下：研究僅分析了MBSR在乳腺癌病人中的應用，而本研究所涉及的惡性腫瘤種類較為廣泛，MBSR對于不同類型的腫瘤病人的干預效果仍需進一步研究；另一方面，本研究所分析的5項研究中MBSR干預的時間存在差異，可能對研究結果產生影響。另外，本研究通過分析MBSR干預后3個月的隨訪效果，發現MBSR對于病人生存質量存在積極作用。原因可能是MBSR作為一種系統的非藥物心理治療方式，主要使病人通過正念冥想、平衡呼吸、身體掃描及瑜伽訓練等來提升內在專注力以及對自身情緒的管理能力，以一種積極的態度控制情緒、適應自身所處的環境，進而緩解壓力并增加治療的依從性，提高生存質量[22,30]，但腫瘤病人的生活質量仍受到諸多因素的影響，仍需進行進一步研究。

3.4 局限性 本研究仍存在以下局限性：①僅檢索中英文數據庫，對于其他語言發表的文獻尚未涉及；②所納入研究中，未考慮癌癥病人的分類；③部分研究在試驗設計方面存在缺陷，可能會影響分析結果，因此在日后的研究中需進一步探討。

4 小結

本研究系統總結了RCT中MBSR對于癌癥病人焦慮、抑郁情緒和生存質量的干預效果。根據對14項研究數據的分析，發現MBSR能夠有效緩解癌癥病人焦慮、抑郁情緒，且干預效果在3個月的隨訪中仍然存在；而MBSR在干預結束時未對生存質量產生顯著影響，但在3個月隨訪中發現對生存質量的積極影響，因此建議今后進行更多相關的臨床研究，以期為癌癥病人的臨床治療提供更多科學依據。