糖尿病病人感染期降糖方案、胰島素抵抗及血糖穩定相關性研究

陳岱云，馮 毅

長病程的糖尿病病人，機體的免疫系統功能降低，極易發生各類感染，包括呼吸道感染、泌尿生殖系感染、皮膚感染(糖尿病足)等，中重度感染期由于各種因素導致的胰島素抵抗，既往穩定期的降糖方案已不能很好地控制血糖。我院在護理中研究了感染期糖尿病病人的降糖方案、胰島素抵抗和血糖穩定的相關性。護理中以血糖為前提，及早控制感染，降低嚴重并發癥的發生率，研究結果為感染期血糖控制提供一個可參考的方案，內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年開始，納入我科住院的糖尿病病人，伴有急性感染期的病人50例，既往血糖穩定，均單純采用胰島素控制血糖。依據血糖控制方法分為3個組。第一組男4例，女6例；年齡42～78(57.1±3.5)歲；體重48～85(58.1±2.7)kg；糖尿病病程4～18(6.4±0.3)年。第二組男12例，女8例；年齡45～84(55.3±4.2)歲；體重47～97(65.2±3.3)kg；糖尿病病程4～14(5.4±0.7)年。第三組男9例，女11例；年齡42～82(53.3±3.5)歲；體重49～91(67.5±3.1)kg；糖尿病病程4～18(6.6±0.7)年。3組病人性別、年齡、病程比較差異無統計學意義(P>0.05)。入選條件：確診為糖尿病病人，年齡≥40歲，且有明確的感染診斷；明確診斷糖尿病病史，就診資料完整，糖尿病病程時間≥3年。排除條件：惡性腫瘤、自身免疫性疾病、其他心血管疾病等。

1.2 方法 血糖控制采用3個小亞組，第一組為單純胰島素組，采用胰島素控制血糖。第二組為胰島素聯合二甲雙胍緩釋組。第三組為胰島素聯合羅格列酮類，評估血糖的穩定性。所有病例住院期間均監測4點血糖，包括三餐前、睡前血糖水平。三餐血糖控制目標：三餐前和睡前指尖血糖控制在4.4～7.7 mmol/L。③觀察指標包括平均血糖、血糖平均波動幅度、高血糖時間比(血糖水平>11.1 mmol/L)、低血糖時間比(血糖水平<3.9 mmol/L)。記錄研究數據，分析胰島素抵抗指數和感染相關指標降鈣素原 (PCT)、C反應蛋白 (CRP) 的相關性；對比分析3組病人血糖穩定性差異，以及胰島素劑量和感染前劑量的差異。

1.3 指標 清晨空腹抽取研究對象的外周靜脈血測定糖化血紅蛋白(HbA1c)及血脂，明確感染灶來源。抽取外周靜脈血檢測降鈣素原(PCT)、C反應蛋白(CRP)的水平。血清PCT測定采用發光免疫法，CRP采用散射比濁法測定。同時采用免疫發光法測定空腹血清胰島素水平，胰島素抵抗指數(HOMA-IR) = 空腹血糖(FBG/mmol/L)×空腹胰島素水平(INS/mIU/L)/22.5。

2 結果

表1數據表明，胰島素抵抗指數與PCT、CRP存在正相關性，這也表明降糖方案會對胰島素抵抗指數與感染進展產生直接影響。

表1 3組病人治療前后胰島素抵抗指數、PCT、CRP比較

表2數據表明，不同降糖方案對應著不同的血糖波動系數，說明病人感染期的降糖方案會對血糖穩定性產生影響。

表2 治療后3組病人血糖波動系數比較

表3數據表明，感染期間的降糖方案會對胰島素用量產生影響。

表3 3組病人感染治療前后胰島素劑量比較 單位：U/kg

3 討論

近年來，由于居民飲食結構的改變，生活方式的改變，糖尿病的發病率有增加趨勢。糖尿病的典型特征是慢性高血糖，并伴有多種代謝異常，而2型糖尿病的比例約占90%。據不完全統計，糖尿病病人的發生比率高可以達到36.8%，從近年來的調查結果來看，有繼續上升的趨勢。我國存在巨大的人口基數，世界衛生組織保守估計，我國2020年糖尿病患病人群的絕對數接近一個億，DM患病人數居全球首位，約有10%的DM病人因合并感染而死亡。糖尿病感染發生死亡的主要原因是血糖控制不理想，導致感染繼續加重，產生膿毒血癥等。感染期血糖的控制無明確的指南，單純加大胰島素劑量，導致血糖的不穩定，同時發生低血糖的概率增大，頻發低血糖增加了死亡的可能。本課題主要探討感染期糖尿病病人血糖的控制、胰島素抵抗以及血糖穩定性的相關性。

糖尿病是指由于胰島素分泌功能不足或存在缺陷引發的血糖水平異常為特征的慢性代謝性疾病[1]。糖尿病病人因胰島素分泌量不足或發生功能障礙而導致難以利用葡萄糖，血糖高于正常標準。在病程進展中會誘發多種急慢性并發癥：病情嚴重或發生應激反應，如糖尿病酮癥酸中毒，可引起免疫系統功能損害，發生各種感染[2]。

糖尿病病人感染期的血糖控制無明確的指南，單純加大的胰島素劑量導致血糖的不穩定，同時發生低血糖的概率增大，頻發低血糖增加了死亡的可能。如何控制好糖尿病病人感染期的血糖，穩定血糖水平是關鍵。PCT在臨床上可以監測細菌感染，可適用于監測糖尿病病人的感染情況。CRP也是重要的炎癥指標，體現出敏感性。本項目的研究表明，胰島素抵抗指數與PCT、CRP存在正相關性，這也表明降糖方案會對胰島素抵抗指數與感染進展產生直接影響。降糖方案對應著不同的血糖波動系數，說明病人感染期的降糖方案會對血糖穩定性產生影響。感染期間的降糖方案會對胰島素劑量的用量產生影響。因此，針對糖尿病病人的護理，要結合感染情況優選降糖方案，結合胰島素抵抗及血糖穩定，綜合考慮，以保證護理的針對性。

隨著藥學的進步，當前口服降糖藥在快速發展，已經出現針對2型糖尿病生理缺陷的藥物，比如胰島素促分泌劑、格列奈類、胰島素增敏劑、磺脲等，這類藥物可以降低肝糖。但是口服藥的降糖療效存在限制。針對初診糖尿病，在飲食調整及運動輔助的基礎上實施為期2周的胰島素強化治療，提高了血糖控制效果、胰島β細胞功能的改善效果顯著。由此可以說明，對于初診血糖水平異常的2型糖尿病病人，在病程發展中借助胰島素強化治療可以實現快速穩定血糖的目的。

PCT是可以判定急性炎癥的指標，機體受到感染后，血液中PCT的濃度可以在 6～12 h 達到峰值。有資料表明，PCT靈敏度和特異性較高，臨界值為0.08 ng/mL，可用PCT 水平表達糖尿病病人發生感染的預后效果。PCT水平高說明預后效果差。CRP作為炎性因子，與糖尿病血管病變程度存在相關性。

糖尿病病人在病程中易并發感染，感染與血糖控制水平、合并癥等多種因素有關，也與免疫功能紊亂有關[3]。研究認為機體感染與胰島素抵抗及糖尿病具有密切相關性，持續發生慢性感染會刺激炎性介質，炎癥因子引發胰島素敏感性降低，發生胰島素抵抗，機體代謝逐漸紊亂[4]。有研究表明感染會由炎癥導致調節機體激素水平發生變化[5]。從本項目的效果來看，針對糖尿病病人感染期實現強化治療的要點是降糖方案的選擇。

胰島素抵抗是指由于多種原因引發胰島素促進葡萄糖攝取與利用效率弱化，為了維持機體內的血糖穩定，會發生胰島素代償性分泌，高胰島素血癥發生[6]。炎性細胞與炎性因子會參與炎癥反應，發生胰島素抵抗。在胰島素抵抗實驗中，促炎因子腫瘤壞死因子(TNF-α)體現為高表達狀態，會抑制脂肪細胞葡萄糖，轉運蛋白4(GLUT4)表達受到影響，降低胰島素刺激的葡萄糖轉運，加重胰島素抵抗[7]。

綜上所述，感染期的糖尿病病人，胰島素抵抗明顯，加大胰島素的劑量降低血糖的同時，增加了低血糖發生的可能性及血糖的不穩定性，如何合理地控制感染期糖尿病病人的血糖，是研究的一個熱點。