中醫五音療法聯合穴位指針辨證在腦卒中后抑郁病人中的應用研究

劉紅華，涂 麗，李 芊，彭可意，劉邁蘭

卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)屬于腦卒中后引發的一種繼發性抑郁，表現為一系列抑郁和相應軀體癥狀的綜合征。目前PSD發病率報告為 20%～70%[1-3]，漏診率近75%[4]。PSD不僅延緩病人神經功能康復、社會認知功能恢復，降低病人生存質量，同時影響疾病轉歸，增加病人卒中復發率、死亡率[5-7]。

近年來對 PSD發病機制研究較多，提示本病發病機制復雜，涉及生物-心理-社會多因素多環節[8]，主張心身同治。目前該病干預方法主要包括藥物、電休克、運動療法、心理治療等，近年來，中醫特色護理技術早期干預PSD具有療效好、不良反應少等特點被廣泛聯合應用于腦卒中后抑郁[4]。本研究以腦卒中后抑郁(包括肝郁脾虛和心脾兩虛證型)為研究對象，評估中醫五音療法聯合穴位指針辨證干預PSD臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 PSD病例來源于2017年6月—2019年12月湖南中醫藥大學第一附屬醫院腦病科住院病人70例。按隨機數字表法分為對照組35例和觀察組35例，其中3例病人病情較重，不適于量表評分，5例病人因為個人原因退出研究。最終完成研究觀察組29例，對照組33例。兩組病人性別、年齡、病程、24 項漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分、MESSS評分、PSQI指數比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1 兩組病人干預前一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 卒中診斷參照《中國腦血管病防治指南(2007年版)》[9]。卒中后抑郁定性診斷標準：參照《中國精神疾病分類與診斷標準(第三版)》(Chinese Classification of Mental Disorders-3，CCMD-3)的心境障礙抑郁發作的診斷標準，排除器質性疾病病人[10]。定量診斷標準：采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD) 24項進行分級評定。

1.2.2 中醫診斷標準 中風病診斷參考《中風病診斷與療效評定標準》[11]，郁證辨證參照《中醫病證診斷療效標準·郁證》[12]。

1.2.3 納入標準 符合上述診斷標準；新發腦卒中后8周內；按HAMD24項抑郁量表評定總分>7分；年齡18～70歲；首診1個月內沒有服用抗抑郁藥物治療，無聽力障礙，喜愛或能夠接受音樂治療者。

1.2.4 排除標準 不符合上述診斷標準和納入標準者；伴血管性癡呆病人，嚴重失語病人；合并嚴重精神癥狀者；合并心、肝、腎、肺功能不全嚴重并發癥。

1.2.5 剔除與脫落標準 依從性差，發生嚴重并發癥或特殊病理變化等不宜繼續干預或者自行退出者。

1.3 干預方法

1.3.1 對照組 參照《中國腦血管病防治指南》[13]，在住院期間腦卒中常規治療與護理基礎上，采用感受式音樂療法，根據病人臟腑辨證同時結合病人的意愿和喜好從中華醫學會音像出版社出版的《中國傳統五行音樂正調式》中選擇宮、商、角、徵調式音樂，根據病人臟腑辨證，遵循五行生克制化的規律辨證選樂，組成“五音療法處方”，音樂分貝以病人舒適為宜。每天白天與睡前各聆聽1次，每次30 min，每周5 d，4周為1個療程。在住院期間每天予以其中醫五音療法；出院后，每隔3 d對病人或家屬進行電話隨訪與微信提醒，以督促其堅持。整個療程可以在家屬的配合下協助病人配合治療，保證干預的有效性。

肝郁脾虛證曲目方案。①方案：角調式音樂+宮調式音樂+商調式音樂，曲目名稱：《胡笳十八拍》《十面埋伏》《陽春白雪》；②方案：角調式音樂+宮調式音樂+徵調式音樂，曲目名稱：《草木青青》《秋湖月夜》《紫竹調》。 兩個方案曲目交替進行，每組方案3 d一輪換。

心脾兩虛證曲目方案。①方案：宮調式音樂+徵調式音樂，曲目名稱：《十面埋伏》《紫竹調》；②方案：宮調式音樂+徵調式音樂+角調式音樂，曲目名稱：《秋湖月夜》《漢宮秋月》《胡笳十八拍》。兩個方案曲目交替進行，每組方案3 d一輪換。

1.3.2 觀察組 在住院期間腦卒中常規治療與護理基礎上，根據病人臟腑辨證聯合施予中醫五音療法與穴位指針法。其中中醫五音療法治療方案同中醫五音療法組，白天聆聽音樂時間與穴位指針辨證治療同時進行。

穴位指針干預方案：根據PSD發病特點基本選穴處方：百會、三陰交、內關，合谷，太沖，根據中醫臟腑辨證，肝郁脾虛證選穴：基本處方+肝俞、脾俞；心脾兩虛證選穴：基本處方+心俞、脾俞。每個穴位大拇指指腹按摩5 min，雙側穴位取雙側；每天1次，每周干預5 d，連續干預4周。

1.4 觀察指標 ①兩組病人24項漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分比較：由經過訓練的2名研究人員采用交談和觀察的方式進行評分對被評定者進行獨立評分，采用兩者得分相加或算術平均數。評分8～20分為輕度抑郁，21～34分為中度抑郁，>35分為重度抑郁。②兩組病人匹茲堡睡眠指數量表(PSQI)指數比較：該量表包括7類測評項目，分別為病人入睡時間、睡眠時間、睡眠質量、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥使用、日間功能障礙。各項目包括若干條目，根據病人情況計0～3 分，總分為各項目評分相加，越高提示睡眠質量越差。③兩組病人改良愛丁堡-斯堪的那維亞神經功能缺損評分量表(MESSS)評分比較：該量表可用于評定高級中樞損傷程度。根據對病人提問、指令、強烈局部刺激病人肢體、水平凝視功能、面癱、語言、上肢肌力、手肌力、下肢肌力、步行能力 10 項檢測進行評分。評分越高代表神經功能缺損越嚴重。輕度：0～15分；中度：16～30分；重度：31～45分。

1.5 統計學方法 采用SPSS 21.0軟件，采用t檢驗和χ2檢驗進行數據分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

表2 兩組病人干預前后 HAMD、PSQI指數、MESSS評分水平比較

3 討論

隨著腦血管疾病防治不斷進展，卒中后死亡率顯著下降，但是PSD作為卒中病人三大常見并發癥之一，嚴重影響著卒中病人的生活質量、康復與轉歸[13-14]。國內外研究表明PSD病人康復進程慢，住院周期更長，死亡率更高[15-16]。西醫干預PSD能夠一定程度緩解病人臨床癥狀，但是病人就診率、依從性不高，病情反復。PSD屬于中醫學“中風”與“郁證”合病范疇，目前中醫五音療法、耳穴療法、穴位指針與敷貼、針刺、艾灸等中醫特色技術早起干預PSD優勢明顯，病人依從性高，臨床應用越來越廣泛[17]。

PSD為中風在前，繼發抑郁，屬于因病而郁。病人精神壓抑，肝失條達，氣機郁滯，多種因素交互影響，導致PSD發生發展[18]。穴位指針療法是一種在病人體表相應穴位上，采用相應的按摩手法，運用手指指力點壓刺激，達到防病治病的一種中醫特色適宜技術[19]。本課題組根據PSD情志不舒，氣機郁滯[20-21]發病特點，結合臟腑辨證，以順氣開郁、調暢氣機，調和臟腑陰陽為原則，選擇百會、三陰交、內關、合谷、太沖、肝俞、脾俞、心腧進行辨證干預。百會穴首載于 《針灸甲乙經》，為督脈經穴，是督脈與足太陽經交會穴，陽氣最盛，能開竅醒腦、通達全身陰陽脈絡，治療與腦有關的神志病療效肯定。現代研究表明，針刺百會穴可改變體內單胺類遞質的代謝，增加血漿內去甲腎上腺素與 5-羥色胺的含量，從而發揮抗抑郁的作用，改善PSD病人抑郁狀態[22]；三陰交屬足太陰脾經，聯絡足太陰、足少陰、足厥陰經，是足三陰經之交會穴，能夠滋補三臟之陰，行引火歸元之效。百會與三陰交“一陽一陰”，兩穴合用，調氣和血，安和五臟。《靈樞·九針十二原》 曰：“五臟有疾，當取之十二原”。《素問·調經論》 曰：“人之所有者，血與氣耳。”太沖屬足厥陰肝經之原穴，具有調氣理血、平肝熄風之功效。合谷屬手陽明之原穴，補之能益氣補血、瀉之能調氣化瘀。太沖、合谷俗稱“四關穴”，一陰一陽，一氣一血，一臟一腑，兩穴相配，陰陽、臟腑同調，能夠疏肝解郁、益氣補血、補肝益腎。內關屬手厥陰心包經之絡穴，主治心胸疾患，神昏、癔癥等，具有安神靜心、行氣解郁止痛之功效。中醫基礎理論認為背腧穴為臟腑之精氣輸注于腰背部的穴位，與本臟關系密切，可調臟腑經絡之功能，現代臨床研究也通過神經血管解剖佐證了背俞穴與相應臟腑之間氣血貫注、內外相應的理論[23-24]。因此，本研究選取足太陽膀胱經上的心俞、肝俞、脾俞調理臟腑功效。以上諸穴合用，共奏調達臟腑、和合陰陽、通調氣機、解郁除煩之功。

《素問·五臟生成論》 中記載：“五藏之象，可以類推。五藏相音，可以意識”。《內經》：“角音調暢平和，善消憂郁，助人入眠。”中醫五音療法是以病人臨床表現為基礎，根據五行生克制化規律，辨證選用角、徵、宮、商、羽5種不同樂曲進行干預的方法，是中醫辨證施護思想的具體體現。研究表明音樂治療能顯著提高抑郁癥小鼠腦內5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)、去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)含量[25]，提示音樂療法可能通過調節中樞神經遞質達到防治抑郁的作用。Zhang等[26]研究表明：五行音樂中的宮調音樂可上調免疫功能，對肝郁脾虛型證候有輔助療效。林奕等[27-28]選用角調音樂干預 PSD病人，結果提示單一調式角調即可明顯改善腦卒中后抑郁狀態。陶崇華[29]對肝郁脾虛證PSD病人應用角調、宮調音樂進行干預，結果顯示辨證施樂能有效降低病人抑郁量表評分，明顯改善中醫證候療效積分。

本研究以PSD病人(肝郁脾虛證和心脾兩虛證)為研究對象，其中肝郁脾虛病人在角音、宮音、商音、徵音音樂庫中，選擇適宜病人的角調式、宮調式調理音樂同時輔以商調、徵調式調理音樂組成音樂處方，達到疏肝解郁，調暢氣機，改善病人抑郁、焦慮情志目的。心脾兩虛證病人在宮音、徵音、角音音樂庫中，選擇適宜病人宮調式、徵調式調理音樂同時輔以角調式調理音樂，組成音樂處方，達到健脾養血安神，通行血脈，暢達情志的目的[30-31]。

本研究結果表明，辨證施樂組病人HAMD、PSQI指數、MESSS評分較治療前均明顯下降(P<0.05)，提示中醫五音療法可明顯緩解PSD病人抑郁情緒，促進相關神經功能缺損恢復，改善病人睡眠質量。有研究表明病人睡眠障礙狀態與抑郁癥狀輕重密切正相關[32]，建議睡眠障礙程度作為評估抑郁病情的主要指標。本研究結果表明中醫五音療法聯合穴位指針法組病人HAMD、PSQI指數較對照組下降明顯(P<0.05)，提示中醫五音療法聯合穴位指針對腦卒中后抑郁進行辨證干預具有協同增效作用，有效緩解病人抑郁焦慮情緒的同時，又有助于改善病人睡眠質量[33-34]。

中醫五音療法聯合穴位指針療法兼顧有效性與簡便性，可操作性強，費用低廉，病人依從性較高，可望逐步發展成為一種普及性的社區、家庭適用性強的中醫特色適宜技術居家康養方法，為臨床干預卒中后抑郁提供新的思路與優選方案。