妊娠期糖尿病產婦產褥期自我管理認知及體驗的質性研究

趙淑冉，孔 燕，李 凱，于桂玲，于 晶，文 娟

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指在妊娠期首次發生或發現的不同程度的糖耐量受損[1]。隨著孕期肥胖和高齡人數的不斷增多，GDM患病率在全球范圍內逐年上升。一項Meta分析顯示2012年—2016年我國孕婦的GDM發病率已高達17%[2]。GDM不僅在妊娠期對母嬰健康均有嚴重損害，而且增加了GDM產婦產后發生糖尿病、代謝綜合征和心血管疾病的風險，特別是遠期發展為糖尿病的風險較高[3]。研究表明，GDM產婦在未來生活中發展為糖尿病的風險高達60%[4]。由于孕期健康問題與胎兒生長發育密切相關，GDM產婦更關注孕期管理，而對產后自我管理的認識不足，甚至存在多種阻礙因素[5]。國際糖尿病聯盟指出GDM產婦的產后管理主要包括飲食、運動、血糖監測和母乳喂養，GDM產婦應當給予重視，進行科學的自我管理[6]。目前，國內醫療機構正在逐步完善GDM產婦產后血糖的早期篩查、預防和治療，但醫護人員對GDM產婦產褥期管理的個體化指導尚不全面[7]。研究表明產褥期是預防GDM產婦發生糖尿病和改善生活質量的重要階段[8]。為深入了解GDM產婦對產褥期自我管理的認知和真實體驗，本研究對15例GDM產婦進行深度訪談，旨在了解GDM產婦產褥期自我管理的認知及體驗，以期為制定GDM產婦產褥期自我管理相關措施提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法，選取2020年5月—2020年7月在本院分娩的15名GDM產婦進行訪談。納入標準:符合2010年國際糖尿病與妊娠研究組的GDM診斷標準[9]；聽力正常，溝通無障礙；知情同意，自愿參與本次研究。排除標準：產后有嚴重的合并癥或并發癥；具有精神疾??；因主客觀因素中途退出訪談者。每名GDM產婦訪談2次，第1次在住院期，主要是了解母乳喂養感受；第2次在產后42 d左右，訪談地點在產后綜合管理門診。訪談時間一般為30～40 min。樣本量以訪談中獲得的信息重復出現，不再有新的主題出現為標準，最終共納入15例GDM產婦，其基本資料見表1。

表1 訪談對象的一般資料情況

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 研究以現象學研究方法為指導，采用半結構深度訪談收集資料，訪談前研究者通過查閱文獻和課題組成員討論，擬定初步的訪談提綱，選擇2名GDM產婦進行預訪談，根據訪談中存在的問題進一步修改訪談內容，確定最終的訪談提綱。住院期訪談內容：您對母乳喂養的益處了解多少呢？您了解母乳喂養對GDM母親及孩子的遠期健康有哪些影響嗎？母乳喂養過程中有哪些體驗呢？具體有哪些情況讓您有深刻感受？產后42 d的訪談內容：您對GDM母親產褥期自我管理的知識了解多少？產褥期您是如何管理飲食、運動呢？有哪些具體感受？您是否知曉產后需要復查血糖？血糖管理中有哪些感受？訪談前告知受訪者本研究的目的、方法及意義，獲得其同意和配合。研究者選擇在安靜的產科會議室或門診護士休息室進行訪談，避免受外界環境干擾。訪談過程中，研究者仔細聆聽，采取錄音、筆記的方式及時記錄受訪者的語氣、動作等非語言信息，并對受訪者的講述進行適當追問，整個過程中研究者做到不誘導、不暗示，始終保持中立態度。本研究開始前已獲得所在醫院倫理委員會的審批。

1.2.2 資料分析 訪談結束后24 h內對錄音資料和現場筆記進行轉錄，用N1～N15代替受訪者姓名，采用Colaizzi 7步法分析訪談內容：①仔細閱讀所有訪談記錄；②提取有重要意義的陳述；③對反復出現且有意義的陳述進行標記、歸納和提煉；④分析和尋找共同的陳述，匯集成主題或主題群；⑤結合研究現象，寫出詳細、無遺漏的描述；⑥辨別相似陳述，升華為主題概念；⑦返回到受訪者，核實內容的真實性。

1.2.3 質量控制 本研究選擇了有代表性的訪談對象，訪談中通過延長訪談或持續觀察等方法減少霍桑效應，資料的收集和分析采用合眾法[10]進行質量控制，同時，課題小組成員對原始資料及分析結果進行審核，提高資料的真實性和嚴謹性。

2 結果

2.1 飲食方面

2.1.1 缺乏飲食管理知識 GDM產婦表示沒有關注產褥期的飲食管理，不了解產褥期科學、合理飲食的具體內容。N5：“沒有管理(飲食)，大夫也沒有說，我也沒注意?！盢11：“說實話，這個(產后管理)了解挺少的，尤其在飲食方面，就是更不知道怎么控制，也沒有特意關注?！?/p>

2.1.2 遵守傳統飲食規范 訪談中有10例(66.6%)GDM產婦表示在產褥期按照傳統坐月子的飲食習俗去調補身體，攝入了較多高熱量、高脂肪食物，為了增加產后泌乳量，其中有4例(26.7%)GDM產婦自覺增多產后進食量。N7：“飲食上反正就是喝點雞湯啦，豬蹄湯，吃點水果，早上吃個雞蛋，喝點小米粥，有時候喝包牛奶，再就是中午啦，一天吃個四五次，就加一頓水果，基本上就這些，量上也沒怎么控制。”N3：“頭兩周也是盡量控制，因為我達不到百分百純母乳喂養，到后2周我就慢慢放開了，吃的多了。”N12：“飲食上沒有控制，月子里吃肉還挺多的，我不知道要控制，光覺得挺虛弱的?！?/p>

2.2 運動方面

2.2.1 對產后運動了解不充分 GDM產婦不知曉產褥期恰當的運動方式，有2例GDM產婦表示不確定產褥期是否應該運動。N8：“很少戶外運動的，需要運動嗎？還是說不運動也行?！盢10：“這個我不知道,我需要做哪些運動呀？”

2.2.2 產后運動存在多種困難 GDM產婦產褥期主要精力在照顧孩子上，加之睡眠不足、身體不適、疲憊等因素，所以很少進行運動。N5：“運動的話我下面縫針的地方感覺不大舒服嗎，我沒怎么做運動，就偶爾下床走走?！盢9：“基本上都是我自己弄孩子，孩子奶奶做飯，我覺得哄孩子的運動量夠大的啦，第一是沒時間，第二是累，基本上都不想運動啦?！盢14：“說實話堅持不下來，因為產后比較虛嗎，有時候感覺還想多睡會?！?/p>

2.3 血糖方面

2.3.1 認識不全面 12名(80%)GDM產婦表示不知道產后需要復查血糖，對于產后血糖存在錯誤認知，也存在主觀判斷自身血糖分娩后即可恢復正常的情況。N15：“血糖的話就是我不知道我應該去做，我也不知道應該怎么查，什么時候查，就是對糖尿病了解不多?！盢10：“我以為那個血糖只是在孕期，不知道它產后就是還會有影響”。N13：“我看糖尿病血糖高的話身上會癢，我也沒啥感受，我自己感覺沒啥問題?！?/p>

2.3.2 情緒隨血糖結果變化 GDM產婦表示血糖測量前會感到擔心和害怕，測量后正常值讓她們感到放心，而異常值會給她們帶來懷疑、悲傷、焦慮等負性情緒。N11：“一開始測的時候是有些害怕，害怕不好，測完以后感覺很放心，心里那根弦就放下了。”N1：“我生完血糖一直沒有恢復(哎)，我本來懷疑過是試紙問題，但這次來醫院測之后我就是高。因為我知道大部分人是妊娠期糖尿病但生完孩子以后就好啦，但是我一直還沒好(低落的語氣)。”

2.4 母乳喂養

2.4.1 知識掌握不足 GDM產婦均知曉母乳喂養對母兒健康有好處，但掌握的知識有限，尤其在母乳喂養能夠降低母親及其嬰兒遠期代謝性疾病方面。N5:“具體好的地方不太清楚，就是知道母乳喂養是比較好的?！盢11：“遠期不知道，我光知道近期的話母乳可以增加抵抗力，孩子不會生一些病?！盢9：“降低糖尿病？這個沒有了解過，不太清楚。”

2.4.2 擔憂新生兒低血糖 有3例GDM產婦表示在產后早期對新生兒低血糖曾感到擔憂和緊張，傾向于給孩子補充配方奶粉。N4:“住院的時候血糖低過，大夫說讓回家多喂，回家之后又去測了血糖又低，醫生說血糖低對他大腦不好，我們害怕他再低血糖就加了奶粉，給他加過奶粉后血糖就沒再低過，算是放心了?！盢10：“生之前就擔心他低血糖，出來后一測血糖低，我們就直接加上奶粉?！?/p>

2.4.3 對泌乳情況感到無奈 有4例(26.7%)GDM產婦存在乳汁分泌延遲或泌乳量少的問題，當早期母乳量不能滿足孩子需求時，她們表示只能選擇混合喂養。N7：“住院那幾天就沒有奶，然后一直下奶不多，到現在我也不是純母乳，偶爾有上幾頓他能吃飽，大部分需要加奶粉?！盢14：“我是盡量讓他多吸，他可能就是吸的不夠還是什么的，反正這個母乳就湊合，不是說量很多、很足，后來就摻著奶粉喂?！?/p>

2.4.4 對喂養建議感到困惑 訪談中有2例GDM產婦對兒科醫生和產科護士提出的喂養建議感到困惑，希望獲得準確的母乳喂養指導。N4：“住院的時候護士說我的奶已經夠了，讓我勤喂不用加奶粉，但兒科醫生給我說孩子需求量大，可以加點奶粉，他們說法不一樣，不知道該聽誰的？”N9：“生完前兩天護士說不能吃奶粉嘛，多喂母乳，兒科大夫說一定要讓他吃飽，沒有母乳就讓喝奶粉，就會有一種矛盾的感覺。”

3 討論

3.1 加強產褥期自我管理健康教育，提高GDM產婦自我管理認知 近年來，我國GDM孕產婦人數不斷增多，GDM孕婦產后進展為糖尿病的發生率也隨之上升，尤其是2型糖尿病。2018年美國糖尿病協會和婦產科醫師協會指南均表明GDM產婦產后繼續進行科學規范的管理對于改善生活質量和促進健康具有重要意義[11-12]。同時，國內學者指出加強對GDM產婦的產褥期管理或可更好地改善其近遠期不良結局[6]。本研究發現GDM產婦缺乏產褥期自我管理的意識，不了解產褥期自我管理的具體內容，更不知曉產后管理對于近遠期健康的益處。目前，我國對GDM孕產婦的孕期管理較為完善，但產后管理相對重視不足[13]。國外研究建議醫護人員應該從GDM產婦孕期開始提供產后自我管理教育，并且強調在GDM產婦住院期即為其提供個體性的產后管理計劃，這需要多學科醫務工作者的參與和指導[8]。周英鳳等[14]研究基于臨床護理實踐指南構建了妊娠期糖尿病孕婦自我管理手冊，并建立微信平臺去推送產后管理知識，有助于GDM產婦在妊娠期了解到產后自我管理相關內容。為提高GDM產婦的產褥期管理意識，筆者建議產科、營養科、助產士等門診的醫護人員應接受GDM產婦產后管理相關知識培訓，盡早告知GDM孕產婦產褥期管理的重要性。針對在住院期缺乏對GDM產婦產后管理教育的狀況，產科可建立由妊娠期糖尿病?？坪湍笅雽？谱o士為主導，來自內分泌科、產科、營養科的醫護人員共同配合的多學科團隊，從而為GDM產婦提供個體化的產褥期自我管理健康教育[14-15]。

3.2 完善產褥期延續性護理服務，改善GDM產婦的自我管理狀況 本研究發現多數GDM產婦產褥期沒有進行飲食和運動管理，GDM產婦產褥期照顧孩子缺少管理時間，并受傳統坐月子的一些不科學觀念影響，導致了營養過剩、運動量過少的問題，這與國內外的相關研究結果一致[16-17]。此外，訪談結果發現GDM產婦因產后血糖異常問題會產生多種負性情緒，嚴重影響產后心理健康。因此，針對GDM產婦產褥期自我管理的延續性護理十分重要。目前，國內外對GDM產婦孕期自我管理的相關研究已比較成熟，有學者開發了糖尿病護理APP平臺和GDM管理系統應用于GDM產婦的孕期隨訪管理中，線上推送和定期播放孕期管理相關知識，顯著提高了GDM產婦孕期血糖管理能力[18-19]。但國內對GDM產婦產后自我管理相關研究十分有限，缺少針對GDM產婦產褥期管理的移動APP或管理系統，上述研究可為有效指導和隨訪GDM產婦產褥期自我管理提供思路，在未來GDM產婦產褥期自我管理相關研究中進一步探索。

3.3 關注GDM產婦早期母乳喂養感受，增加純母乳喂養信心 妊娠合并糖尿病管理最新指南建議妊娠期糖尿病產婦產后堅持母乳喂養[20]。研究表明長期的母乳喂養有利于增加胰島素敏感性，降低2型糖尿病的發生風險[21]。本研究發現，GDM產婦在早期會遭遇新生兒低血糖、泌乳延遲、乳汁不足等母乳喂養困難，導致母乳喂養信心不足甚至改變喂養方式。因此，當出現上述問題時，護理人員應當結合最新的循證醫學證據為GDM產婦提供準確指導，幫助其掌握合理、有效的應對方法，增加母乳喂養信心。訪談中也發現，有2例GDM產婦提到了兒科醫生與產科護士的喂養建議略有差異的問題，為避免問題再次發生，兒科醫生與產科護士之間應在GDM母親早期喂養方面進行深入溝通，提供一致、肯定的母乳喂養支持，消除GDM產婦的擔憂和困惑[22]。此外，由于母乳喂養對GDM產婦遠期健康的重要性，筆者建議隨訪護士除了常規詢問和指導出院后母乳喂養，應關注到GDM產婦對于純母乳喂養的信心和持續母乳喂養的意愿，強調母乳喂養對GDM產婦健康的特殊意義，鼓勵和肯定堅持母乳喂養的行為，以延長GDM產婦產后母乳喂養時間。

4 小結

本研究結果顯示：GDM產婦對產褥期自我管理相關知識認知匱乏，這直接影響GDM產婦產褥期自我管理行為。醫護人員應對GDM產婦加強產褥期合理飲食、適當運動、復查血糖等知識宣教，提高其產褥期自我管理認知水平，產后隨訪時應關注GDM母親產褥期自我管理行為和不良感受，給予針對性的健康行為指導，以提高GDM產婦產褥期自我管理能力。