阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征病人就醫(yī)延遲原因的質(zhì)性研究

李安玲，歐陽(yáng)松云，杜金鑫，陳蘭蘭，王丹丹，趙春玲

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea,OSA)是一種臨床常見的慢性睡眠呼吸障礙性疾病，其特征是在睡眠中反復(fù)發(fā)作的上呼吸道部分或完全塌陷，導(dǎo)致氣體交換急性紊亂和睡眠中反復(fù)覺醒。未經(jīng)治療的OSA對(duì)健康的影響是多方面的，如不加以治療，會(huì)導(dǎo)致白天過度困倦、認(rèn)知功能障礙、工作表現(xiàn)受損，交通意外、抑郁以及與健康相關(guān)的生活質(zhì)量下降[1]。多項(xiàng)研究表明OSA與高血壓[2]、心腦血管疾病[3-4]、糖代謝異常[5]等多種疾病密切相關(guān)。盡管對(duì)這種疾病的發(fā)病機(jī)制和臨床后果的認(rèn)識(shí)有了很大進(jìn)展，但大多數(shù)受影響者仍未確診[6-7]。一項(xiàng)新的基于17項(xiàng)使用客觀測(cè)試方法的研究顯示，全球有近10億成年睡眠呼吸暫停病人[8]。早期識(shí)別和適當(dāng)?shù)闹委熆梢愿纳粕窠?jīng)系統(tǒng)和心血管疾病的后果[9]，然而，睡眠呼吸暫停是隱匿的，病人往往不知道相關(guān)癥狀，通常是在癥狀加劇很長(zhǎng)時(shí)間之后才會(huì)就醫(yī)，病人延遲就醫(yī)和不就醫(yī)是危害健康的重大問題。就醫(yī)延遲的概念最早起源于癌癥病人的就醫(yī)行為，將病人出現(xiàn)首發(fā)癥狀至首診于醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)間≥3個(gè)月界定為就醫(yī)延遲[10]，但目前研究者對(duì)不同疾病延遲就醫(yī)時(shí)間界定稍有不同[11-13]。由于睡眠呼吸暫停受病人睡眠環(huán)境改變、藥物、煙酒、體重變化等的影響，本研究將發(fā)現(xiàn)打鼾/夜間憋醒持續(xù)時(shí)間≥1年而未就醫(yī)者定義為就醫(yī)延遲進(jìn)行調(diào)查分析。本研究旨在運(yùn)用質(zhì)性研究的方法對(duì)延遲就醫(yī)的OSA病人進(jìn)行深度訪談，探討病人延遲就醫(yī)的特征、深入分析延遲就醫(yī)的原因，以期為提高病人就診率，及時(shí)控制疾病癥狀及相關(guān)并發(fā)癥提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用目的抽樣法選取2019年12月—2020年1月在鄭州市某三級(jí)甲等醫(yī)院呼吸睡眠科進(jìn)行整夜多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)的中、重度睡眠呼吸暫停病人為訪談對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；從病人/家屬發(fā)現(xiàn)打鼾/睡眠呼吸暫停≥1年；年齡18～79歲；病人精神正常，溝通交流能力正常；知情同意，愿意參加本研究。樣本量以受訪者的信息重復(fù)出現(xiàn)，不再出現(xiàn)新的主題為標(biāo)準(zhǔn)，本研究共選取13例病人進(jìn)行訪談[14]，研究對(duì)象的一般資料見表1。

表1 研究對(duì)象的一般資料(n=13)

1.2 研究方法

1.2.1 確定訪談提綱 本研究采用現(xiàn)象學(xué)研究方法，通過半結(jié)構(gòu)式訪談收集資料，深入了解OSA病人對(duì)疾病的認(rèn)知、就醫(yī)延遲的原因等。根據(jù)研究目的查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)、經(jīng)研究組成員討論初步擬定訪談提綱。正式應(yīng)用訪談提綱前，選擇2例OSA病人進(jìn)行預(yù)訪談，經(jīng)睡眠醫(yī)學(xué)專家和睡眠技師討論修改后確定最終訪談提綱：您對(duì)OSA了解嗎？了解多少？您認(rèn)為需要規(guī)范化的治療嗎？除了打呼嚕您還有其他不舒服嗎？這么長(zhǎng)時(shí)間您采取過那些措施來改善癥狀？這次是什么原因促使您就診？為什么不早點(diǎn)來醫(yī)院檢查？請(qǐng)談?wù)勀歪t(yī)時(shí)的體驗(yàn)，對(duì)疾病診療有什么建議？

1.2.2 資料收集方法 訪談地點(diǎn)為環(huán)境安靜的睡眠監(jiān)測(cè)室。本研究全程由一人負(fù)責(zé)收集資料，采用半結(jié)構(gòu)式深入訪談，允許家屬，特別是研究對(duì)象同室伴侶參與訪談。根據(jù)研究對(duì)象情況，選用本地方言或普通話進(jìn)行。訪談前征得研究對(duì)象及家屬同意后對(duì)訪談過程進(jìn)行全程記錄，包括全程錄音、記錄關(guān)鍵語(yǔ)言及非語(yǔ)言資料。訪談期間營(yíng)造出輕松的氛圍，鼓勵(lì)研究對(duì)象表達(dá)真實(shí)想法，允許家屬對(duì)病人訪談內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充，運(yùn)用提問、傾聽、回應(yīng)、追問、重復(fù)等訪談技巧，訪談時(shí)間控制在20～40 min。

1.2.3 資料整理分析方法 在訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將訪談內(nèi)容轉(zhuǎn)錄為文字資料，并由課題組另一名成員對(duì)內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)、補(bǔ)充，以保證轉(zhuǎn)錄內(nèi)容的完整性及準(zhǔn)確性。采用Colaizzi 7步分析法對(duì)訪談資料進(jìn)行分析，具體步驟如下：①轉(zhuǎn)錄訪談資料；②歸納有重要意義的陳述；③對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的有意義的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；④匯集編碼后的觀點(diǎn)；⑤寫出詳細(xì)的描述；⑥辨別類似的觀點(diǎn)，升華主題概念；⑦返回研究對(duì)象處核實(shí)。

2 結(jié)果

2.1 主題1：對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，缺乏疾病相關(guān)知識(shí)

2.1.1 對(duì)疾病概念鮮有聽聞 訪談中發(fā)現(xiàn)鮮有病人就診前已知曉O(shè)SA相關(guān)概念。有6例病人對(duì)疾病完全不了解。D：“以前不知道這個(gè)病，不知道睡著了還能有問題。”E：“以前對(duì)這個(gè)病一點(diǎn)都不了解，更不清楚怎么治療了。”F：“壓根沒聽說過這個(gè)病。”H：“看病前我完全都不知道這個(gè)病，沒注意過。”I：“不知道有這個(gè)病，完全都不清楚。”J：“誰知道這個(gè)病啊，我?guī)资炅怂X都是這樣，從來沒聽說過。”M：“我以前不知道這個(gè)病，我從小就胖，很早就打呼嚕了，爸媽也沒跟我說過有啥不正常。”

2.1.2 對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足 在就診前一部分病人雖然意識(shí)到自己可能存在睡眠呼吸相關(guān)性疾病，但知之甚少，特別是在疾病的治療方面。A：“我知道這個(gè)病，有一定了解，但對(duì)治療方法不是很清楚。”B：“我通過網(wǎng)上信息對(duì)這個(gè)病有一定了解，但還不知道治療方法。以前覺得打呼嚕不影響工作和生活，所以不用治療。”C：“我以前知道這個(gè)病，但是不是很清楚，對(duì)治療方法一點(diǎn)都不知道。”G：“我知道這個(gè)病,但不知道具體的治療方法。”K：“我聽說過這個(gè)病，也知道自己可能是這個(gè)病，但不是很了解。”L：“我最近剛了解這個(gè)病，知道的很少。”

2.2 主題2：傳統(tǒng)觀念的影響 打鼾“對(duì)日常生活沒有影響”“打呼嚕就是睡得香”的傳統(tǒng)觀念仍然存在，并影響病人是否及時(shí)就醫(yī)。D：“打呼嚕不是太正常了嗎？很多人都打呼嚕，對(duì)生活又沒啥影響。”F：“人睡得沉都會(huì)打呼嚕吧，又不影響生活，沒有幾個(gè)人不打呼嚕。”J：“以前我認(rèn)為打呼嚕是睡得香，就一直沒來看，直到我越來越胖，不能平躺，才發(fā)現(xiàn)不是那么回事。”M：“我從小就胖，很早就打呼嚕了，也沒影響生活，沒想到這也是病。”

2.3 主題3：忽視疾病相關(guān)癥狀與消極應(yīng)對(duì) 多數(shù)病人由于對(duì)疾病知識(shí)不甚了解，忽視OSA相關(guān)癥狀，而未能盡早就醫(yī)，未采取積極有效的措施緩解癥狀。A：“我愛人說我呼嚕聲太大了，除了打呼嚕我還有白天犯困的現(xiàn)象，因?yàn)椴恢郎对颍晕乙矝]有采取過措施來緩解，抽煙喝酒的習(xí)慣也沒改。”B：“媳婦嫌我打呼嚕太大聲的時(shí)候，試過鍛煉減肥來減輕呼嚕聲，但是沒有成功，反而越來越胖，最后干脆放棄了。”E：“前段出現(xiàn)了幾次反酸，半夜有好幾次胃里的東西反上來，又酸又辣，非常難受。還有幾次夜里正睡著就憋醒了，像有人捂住了鼻子和嘴巴。我不知道該采取什么措施來緩解。這種事也不是經(jīng)常發(fā)生。”F：“白天犯困，有時(shí)候坐著都能睡著，媳婦曾經(jīng)讓我側(cè)著睡。L：“我是個(gè)貨車司機(jī)，打呼嚕很長(zhǎng)時(shí)間了。以前抽煙、喝酒，后來白天困得厲害就把酒戒了，煙還是照樣抽，抽煙提神啊(笑聲)。”

2.4 主題4：監(jiān)測(cè)條件要求與病人時(shí)間限制 目前，行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)需要住院進(jìn)行診療，且沒有納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，部分病人表示自己“沒時(shí)間住院”。B：“以前不來醫(yī)院，主要是沒時(shí)間，打呼嚕也沒影響到工作，所以就一拖再拖。”C：“平時(shí)太忙了，沒時(shí)間來大醫(yī)院檢查。如果能在家做監(jiān)測(cè)就好了。”D：“這次主要是陪父親來復(fù)查(腫瘤性疾病)，正好有時(shí)間來查看，監(jiān)測(cè)完我還不能繼續(xù)接受治療，父親要出院，下次他來復(fù)查的時(shí)候我再陪著來，再做呼吸機(jī)治療(哈哈哈)，主要是沒時(shí)間，再說這個(gè)病也不著急。”

2.5 主題5：基層醫(yī)療單位人員知識(shí)和設(shè)備限制 一般病人感覺身心不適，尋求醫(yī)療幫助時(shí)最初一般都傾向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，然而本研究顯示，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于本病的診斷及認(rèn)識(shí)程度還不足，人員知識(shí)和設(shè)備方面都相對(duì)欠缺。E：“基層醫(yī)院做不了這項(xiàng)檢查，所以我才來咱醫(yī)院。”F(兒子代述)：“開始我們?nèi)タh醫(yī)院做過頭部CT等檢查，都沒查出來原因，咨詢了縣里好多大夫，都說不清楚，最后還是咨詢到耳鼻喉科的一個(gè)醫(yī)生，才知道有睡眠呼吸暫停這個(gè)病，我在網(wǎng)上查大醫(yī)院能做這個(gè)檢查，就帶他來了。”J：“我高血壓很多年了，也一直很胖，一直在社區(qū)醫(yī)院看病，他們從來沒說讓我檢查過睡眠啊。”

3 目前就診原因缺乏主動(dòng)

3.1 嚴(yán)重的疾病并發(fā)癥促使就診 在訪談中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的疾病并發(fā)癥或由疾病引起的意外為迫使病人就醫(yī)的部分客觀原因。E：“這次來檢查是因?yàn)榍皫滋煳以谄渌t(yī)院做胃鏡，麻醉完出事故了，搶救了十幾分鐘才過來，麻醉師詢問我病情后說我可能有睡眠呼吸暫停，還怪我為什么不把病情告訴他，我當(dāng)時(shí)不知道打呼嚕還能引起麻醉意外。但是基層醫(yī)院做不了這項(xiàng)檢查，所以我才來咱醫(yī)院。”G：“這次來看病我覺得是不得不來了，前幾天睡覺時(shí)醒不過來了，把舌頭咬出血了才醒過來，我覺得這個(gè)問題嚴(yán)重了，就趕緊來看了。”L：“我最近開車犯困的厲害，有幾次都差點(diǎn)出事，控制不住要睡覺，覺得有些嚴(yán)重了。”

3.2 社會(huì)家庭支持系給予壓力促使就診 病人夜間打鼾往往不自知，家庭成員，特別是伴侶受其影響較大。A：“愛人覺得呼嚕聲太大，影響到她休息，強(qiáng)烈要求我來檢查。”B：“來就診主要是有了孩子后老是把孩子吵醒，愛人堅(jiān)持讓我來醫(yī)院治療。”C：“來看病是我媳婦讓來的(苦笑)，我真覺得沒啥事。”M：“我剛結(jié)婚，媳婦嫌棄我打呼嚕聲太大，逼著我來的。”

4 討論

4.1 糾正錯(cuò)誤觀念，普及OSA基本知識(shí) 長(zhǎng)期以來，打鼾一直被認(rèn)為是正常現(xiàn)象，甚至錯(cuò)誤地認(rèn)為打呼嚕是幸福的標(biāo)志[15]。睡眠醫(yī)學(xué)雖然在我國(guó)已有20余年的發(fā)展，但是本研究顯示病人對(duì)于這種疾病還存在很大誤解，未全面認(rèn)識(shí)疾病臨床表現(xiàn)，普及疾病知識(shí)是提高病人及時(shí)就診率的前提。疾病基本知識(shí)的欠缺一方面是由于大眾對(duì)此種疾病的誤解，另一方面也與對(duì)睡眠醫(yī)學(xué)的投入和主流媒體的宣傳力度有關(guān)。加大疾病宣傳力度，強(qiáng)化OSA疾病概念及危害，才能轉(zhuǎn)變錯(cuò)誤觀念，認(rèn)識(shí)到疾病的不自知性。

4.2 加強(qiáng)大眾對(duì)OSA疾病健康后果的認(rèn)識(shí)，促進(jìn)病人主動(dòng)就醫(yī) 本研究中大部分病人認(rèn)為OSA疾病本身“沒有影響正常生活”，而未能選擇及時(shí)就醫(yī)，相當(dāng)一部分病人就診原因?yàn)榧膊〉膰?yán)重后果，OSA嚴(yán)重后果包括白天昏睡、表現(xiàn)力受損、晨起頭痛、情緒紊亂、神經(jīng)行為障礙和全身不適。由于病人不了解OSA的危害，更未認(rèn)識(shí)到高血壓、糖尿病、心律失常、冠心病、卒中等與OSA的密切關(guān)系，因而對(duì)疾病嚴(yán)重性缺乏判斷，導(dǎo)致不能及時(shí)就醫(yī)[16]。因此，幫助大眾認(rèn)識(shí)OSA的嚴(yán)重后果是促進(jìn)病人及早就醫(yī)的關(guān)鍵。

4.3 加強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)OSA的認(rèn)知和警覺，充分發(fā)揮護(hù)士健康教育職能 目前，整夜PGS監(jiān)測(cè)結(jié)果為診斷OSA的金標(biāo)準(zhǔn)，治療需要應(yīng)用無創(chuàng)通氣技術(shù)，目前只在大、中城市部分醫(yī)院才能對(duì)本病進(jìn)行規(guī)范的診斷和治療，然而OSA 并不是城市人群特有的疾病，在農(nóng)村打鼾、呼吸暫停也很常見。基層醫(yī)療單位醫(yī)務(wù)人員的工作因不受專業(yè)分科的限制，對(duì)于OSA的診治既有優(yōu)勢(shì)又有責(zé)任，應(yīng)當(dāng)成為防控OSA的一線人員。提高基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和警覺性對(duì)提高本病的檢出率及病人的就診率至關(guān)重要[17]。美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)已提倡醫(yī)生詢問所有病人OSA的癥狀和體征[18]，但本研究顯示，基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)本病的診斷意識(shí)還不足，疾病相關(guān)知識(shí)相對(duì)欠缺，睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)內(nèi)也為普及基層醫(yī)療衛(wèi)生人員相關(guān)知識(shí)不斷努力，并制定了一系列基層規(guī)范指南和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)OSA管理流程[19-20]，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)的投入，規(guī)范合理的睡眠醫(yī)學(xué)診療模式應(yīng)當(dāng)成為今后的發(fā)展方向。

4.4 發(fā)揮健康體檢在OSA防控中的作用 目前，OSA的診斷需要住院進(jìn)行，本研究顯示相當(dāng)一部分病人表示沒時(shí)間住院檢查，加之本病相關(guān)檢查及治療不在醫(yī)保報(bào)銷范圍，造成病人就醫(yī)延遲現(xiàn)象嚴(yán)重，就醫(yī)時(shí)病人一般都伴有較嚴(yán)重的臨床癥狀。目前，健康體檢是隱匿性疾病檢出的一種快速有效方式。隨著人們對(duì)健康的重視，健康體檢越來越普遍，但目前一般健康體檢中很少包含OSA的篩查項(xiàng)目。鑒于OSA對(duì)健康造成的影響[1-5]，如果能夠?qū)⒁恍┖Y查工具，如睡眠評(píng)價(jià)量表[21-23]、家庭睡眠測(cè)試(HST)等[23-24]初篩方法納入到健康體檢的項(xiàng)目中，對(duì)及早發(fā)現(xiàn)OSA、促進(jìn)病人盡早就醫(yī)、降低疾病帶來的危害有十分重大的意義。由于睡眠評(píng)價(jià)量表、家庭睡眠測(cè)試(HST)等初篩方法較低的成本且易用越來越受歡迎，在無法到睡眠試驗(yàn)室進(jìn)行研究的病人中，HST能夠較準(zhǔn)確地識(shí)別中重度OSA，對(duì)不伴有充血性心力衰竭、慢性肺病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病等合并癥的病人來說可推薦使用[18]。

5 小結(jié)

OSA是一種較普遍的健康問題[25]，在中國(guó)擁有高發(fā)病率的同時(shí)卻存在著極低的診斷率和治療率，未經(jīng)治療的疾病對(duì)個(gè)人和社會(huì)的影響是巨大的，深入挖掘病人延遲就醫(yī)或不就醫(yī)的原因?qū)μ岣呒膊〉脑\斷率和治療率至關(guān)重要。本研究采用質(zhì)性研究方法，深入探究OSA病人就醫(yī)延遲原因及特征，提煉出對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，傳統(tǒng)觀念的影響，忽視疾病相關(guān)癥狀與消極應(yīng)對(duì)，監(jiān)測(cè)條件要求與病人時(shí)間限制，基層醫(yī)療單位人員知識(shí)和設(shè)備限制5個(gè)主題。建議糾正錯(cuò)誤觀念，普及OSA基本知識(shí)，加強(qiáng)大眾對(duì)OSA健康后果的認(rèn)識(shí)，促進(jìn)病人主動(dòng)就醫(yī)；加強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)OSA的認(rèn)知和警覺，充分發(fā)揮護(hù)士健康教育職能，積極推動(dòng)健康體檢在OSA防控中的作用，促進(jìn)病人及時(shí)盡早就診。