腸造口病人早期造口并發癥的現狀及影響因素研究

閆金英，徐 征，趙 杰，谷洪濤

腸造口是指因治療需要，把一段腸管拉出腹腔，并將開口縫合于腹壁切口上以排泄糞便或尿液的一種術式[1]。造口并發癥是腸造口病人面臨的常見問題，不僅延長術后恢復時間，降低病人生活質量，而且增加病人和衛生系統的經濟成本[2-4]。腸造口并發癥分為早期和晚期，早期腸造口并發癥定義為術后30 d內發生的并發癥；最常見的是造口局部壞死、造口回縮、造口水腫、皮膚黏膜分離、造口周圍皮膚并發癥、造口出血和造口旁疝[5-6]。如何避免和減少造口并發癥的發生是造口病人術后恢復的重要組成部分。

盡管手術技術和造口護理產品不斷進步，造口并發癥仍然很常見。多項研究結果顯示，造口并發癥的發生率在19.8%～60.0%。病人相關因素和手術相關因素會增加造口并發癥的風險[7-9]。本研究的主要目的是分析早期造口并發癥的發生率，并確定可預測造口并發癥的風險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究是回顧性調查2017年1月1日—2019年9月30日于北京市某三級甲等醫院普通外科病房收治的行腸造口術的病人354例。

1.2 研究方法 本研究收集的指標包括病人的年齡、性別、體質指數(BMI)、受教育程度、婚姻狀況、付費方式、人均月收入等一般資料，同時也包括是否急診手術、疾病類型、是否使用新輔助放化療、是否有合并癥(糖尿病、高血壓、心腦血管疾病、慢性呼吸道疾病、消化系統疾病)、永久或臨時造口、造口位置、術前是否造口定位、術前是否接受造口治療師的宣教、術后是否接受造口治療師的指導及術后30 d內是否出現并發癥。根據有無并發癥，將354例病人分為觀察組49例和對照組305例。

2 結果

2.1 腸造口病人一般資料 本研究共調查腸造口病人354例，其中男233例，女121例；年齡(61.77±12.93)歲；BMI(23.10±3.49)kg/m2，30例病人的BMI<18.5 kg/m2，141例病人BMI≥24 kg/m2；退休人員190例；初中及以下水平占44.4%，本科及以上僅80例；89.5%的病人已婚；68.1%的病人的付費方式是城鎮居民醫保；腸造口最常見于結直腸腫瘤(322例)，腸梗阻病人13例，盆腔腫瘤8例；最常見的是結腸造口術，其中結腸末端造口163例，橫結腸造口69例；55.1%的病人是永久性造口，有22.3%的病人是急診手術，60.7%的病人在手術前未進行造口定位，46.0%的病人無合并癥，55.9%的病人沒有吸煙史，所有病人術前、術后均接受造口治療師的健康宣教及指導，在腫瘤病人中有168例病人接受化療。

2.2 腸造口病人造口并發癥的發生率 49例病人發生了造口相關并發癥，造口周圍皮膚并發癥是最常見的并發癥(31例)，見表1。發生造口并發癥的病人中，回腸造口病人有23例，結腸末端造口病人有14例，橫結腸造口病人有12例。

表1 腸造口病人造口并發癥情況(n=354)

2.3 腸造口病人造口并發癥的影響因素 對病人一般資料進行單因素分析，結果顯示性別、造口位置、是否吸煙和術前是否定位對腸造口病人的造口并發癥的發生有顯著影響，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 腸造口病人造口并發癥相關影響因素的單因素分析(n=354) 單位：例

2.4 腸造口病人造口并發癥的影響因素分析 將單因素分析結果有統計學意義的性別、造口位置、是否吸煙和術前是否定位等變量作為自變量，以腸造口病人造口并發癥為因變量進行多元線性逐步回歸分析，結果顯示：是否定位1個變量進入到回歸方程，可解釋造口并發癥10.8%的變異，見表3。

表3 腸造口病人造口并發癥的多元線性逐步回歸分析(n=354)

3 討論

3.1 腸造口病人造口并發癥的現狀 本研究發現腸造口病人造口并發癥的發生率是13.8%，低于左紅群等[9]的19.8%和Umit等[5]的28.4%。分析原因可能是：①本研究中經過專業培訓的造口治療師和醫生在術前一起為病人進行造口定位，并進行心理護理和造口相關的健康宣教，使病人對造口有所了解，增強病人與造口一起生活的信心，從心理上更能接受造口的存在。②研究發現，腸造口術后必要的護理干預不僅能夠顯著提高病人的生存質量，還可以有效減少手術給病人帶來的心理壓力[10]。術后造口治療師會向病人及家屬演示如何更換造口底盤及造口袋，并現場指導其更換，告知病人及家屬正常造口的性狀，遇到造口問題時如何解決，嚴重的造口問題應及時到造口門診就診；③病房每周定期會有陽光小課堂—“玫瑰盛開的日子”，加強病人的記憶、解答病人的疑問，同時還有利于病友間的交流，增強同伴教育。④病人出院時向病人發放造口相關的書面健康宣教材料及視頻，同時推送317護中與造口相關的內容，方便病人回家后學習。⑤造口治療師會在病人出院后定期隨訪，詢問造口及疾病相關情況，并根據病人出現的問題給予相應指導。

3.2 造口周圍皮膚并發癥是最常見的并發癥 在造口并發癥中造口周圍皮膚并發癥最常見，與Nagano等[11-12]的研究結果一致，其中回腸造口的病人有19例。造口周圍皮膚并發癥既可能是短期問題，也可能是長期問題，最常見的早期并發癥包括刺激性皮炎和機械損傷[13]。分析其原因可能包括：①回腸造口排泄物腐蝕性強，且回腸造口的排泄物未經水分吸收，故排泄物量大，會侵蝕造口周圍皮膚，造成糜爛、劇烈疼痛、紅腫、破潰等，同時給護理工作帶來難度[13-14]；②造口周圍皮膚不平整或底盤裁剪大小不當，均會導致排泄物滲漏到周圍皮膚上導致糞水性皮膚并發癥[15-16]；③病人皮膚狀態不好時暴力撕揭底盤，很容易發生機械損傷[17]；④盡管造口護理產品不斷發展，且一定程度可以預防造口并發癥，但是有些造口皮膚護理產品也是刺激性皮膚并發癥的誘因[18-19]。研究發現，術前造口健康教育可以減少造口周圍皮膚并發癥的可能性，提高病人自護能力和社會適應水平，縮短住院時間，減少住院費用，提高病人生命質量[20-22]。因此，責任護士和造口治療師要加強與病人及家屬的溝通，加強對腸造口的觀察和評估，以便及時發現病人的護理需求和存在的問題，幫助病人選擇適合的造口護理產品，并指導其更換造口的方法和注意事項，防止糞便滲漏，保護造口周圍皮膚。

3.3 術前定位對造口并發癥的影響 本研究發現，術前定位會減少造口并發癥的發生，與左紅群等[9]研究結果一致，但與Umit等[5]的研究結果不同。分析原因可能與不同地域生活習慣、疾病類型、醫療水平、居民醫保等情況不同有關。造口定位是美國結直腸外科醫師學會和傷口造口術護士學會共同推薦的，造口定位應由經過培訓的造口治療師根據造口部位標記的原則進行標記[23]。本病房正在實施“一病一品”項目[24]，由專業的造口治療師和醫生、病人共同進行定位：病人取平臥位，暴露腹部皮膚，最佳造口位置區域為臍、左右髂前上棘和恥骨聯合形成的菱形中，以臍與髂前上棘連線的中上1/3交界為預定的造口位置，橫結腸造口在劍突至臍連線中點的右側。理想造口位置的標準：病人取3種體位(平臥、坐位、站立位)，先平臥時選擇一個點，然后坐、站位時分別觀察這個點，是否在皮膚平整中央，造口應根據皮膚情況適當移動，使病人在不同位置都能看清自己的造口。造口位于腹直肌處，周圍皮膚健康，無凹陷、瘢痕、皺褶、骨性突起等，然后消毒，用油性筆做2 cm圓圈標記，用半透膜覆蓋，作為術中定位依據。造口應不影響系腰帶、穿衣服等，要便于病人今后自我護理。

4 小結

早期造口并發癥受多種因素的影響，本研究發現，經過培訓的造口治療師在術前進行造口定位可減少早期造口并發癥。在臨床工作中可依據病人具體情況充分考慮所有可能的影響因素，盡可能地減少早期造口并發癥的發生，提高造口病人的舒適度和生存質量。由于時間有限，本研究樣本量較小，未來需進一步擴大樣本量，并可進一步探索預防及護理早期造口并發癥的方案構建，以此驗證該研究的結果及對早期造口并發癥的干預效果。