倒置性毛囊角化病10例臨床和病理分析

楊慶華 喻 標(biāo) 劉文韜 陳少秀 景海霞

十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院) ,湖北十堰,442000

倒置性毛囊角化病(inverted follicular keratosis，IFK)，又稱基底鱗狀細(xì)胞棘皮瘤[1]。1954年由Helwig首先闡述，此后陸續(xù)有報道[2，3]。檢索萬方數(shù)據(jù)庫，在過去的20年，國內(nèi)只有15篇關(guān)于IFK的文獻(xiàn)發(fā)表，其中關(guān)于其臨床和病理特征回顧性分析的文章僅有1篇，而且樣本量僅8例[3]。IFK的臨床表現(xiàn)不具有特征性，皮損可類似于鱗狀細(xì)胞癌或基底細(xì)胞癌[1，3]。因此，總結(jié)一些該病的特征對于鑒別這些皮損是非常重要的。本研究中，我們回顧性分析了10例IFK的臨床和組織病理學(xué)特征，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 10例患者均為2011-2020年在我院經(jīng)組織病理確診的倒置性毛囊角化病患者，具有完整的臨床及組織病理資料。患者的臨床資料包括年齡、性別、臨床診斷、皮損部位及病程等。

1.2 方法 采用回顧性分析的方法，對10例倒置性毛囊角化病患者的臨床資料和病理資料進(jìn)行分析。所有的病理切片均由兩名資深的皮膚病理醫(yī)生在光鏡下觀察其組織病理學(xué)特點。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 本組病例中，男6例，女4例，男女之比為1.5∶1。皮損切除時的年齡31～76歲，平均48.6歲；9例患者(90%)的皮損無自覺癥狀，僅有1例患者自覺皮損處有輕微瘙癢。

本組病例皮損的形態(tài)無明顯特征性(圖1)，均表現(xiàn)為單發(fā)的丘疹(5例，50%)或結(jié)節(jié)(5例，50%)，均隆起于皮膚表面。皮損表面大多呈輕度疣狀(5例，50%)，2例表面光滑，1例呈乳頭瘤狀，1例中央角化凹陷，1例中央明顯角化呈皮角狀。皮損直徑均不超1 cm。顏色可呈膚色(4例，40%)、淡紅(2例)、暗紅(2例)以及黑褐色(2例)。皮損主要發(fā)生于面部(6例，60%，其中額部2例、鼻部2例、眼瞼1例、顴部1例)，余頸部、腹部、臀部、左前臂各1例。病程變異較大，8個月～30年不等。臨床診斷多種多樣，其中診斷尋常疣、基底細(xì)胞癌各2例，診斷脂溢性角化、皮膚腫瘤、角化棘皮瘤、化膿性肉芽腫、皮膚纖維瘤以及皮角各1例。

2.2 組織病理 本組病變組織均有不同程度的角化過度和角化不全，有1例發(fā)生在左前臂的損害明顯呈皮角樣。表皮均有向內(nèi)增生，其中7例(70%)同時有不同程度向外增生，有3例甚至以向外增生模式為主。病變向內(nèi)增生部分形成多個實性小葉結(jié)構(gòu)，向外增生部分則呈乳頭瘤樣、疣樣或角化棘皮瘤樣。向內(nèi)增生部分病變深入真皮乳頭層及網(wǎng)狀層，中央可見火山口樣凹陷，內(nèi)有角質(zhì)栓(圖2a)。腫瘤小葉由周邊基底樣細(xì)胞和中央鱗狀細(xì)胞共同構(gòu)成(圖2b)，排列呈同心圓狀，均可見多少不等的特征性鱗狀渦形成(圖2c)。幾乎所有的病變中均可見有絲分裂，但都個別或散在分布，細(xì)胞異型性不明顯，未見病理性核分裂像。僅有2例病變組織中可見局灶性棘層松解。所有病灶間質(zhì)內(nèi)均有小血管增生、擴張，血管周圍有輕至中度的以淋巴細(xì)胞為主的非特異性炎細(xì)胞浸潤，個別病例中同時可見少許中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞或漿細(xì)胞。有3例真皮內(nèi)可見噬黑素細(xì)胞，其中1例比較明顯，表皮內(nèi)甚至可見大量黑素顆粒。有4例在病灶下方或側(cè)面發(fā)現(xiàn)與毛囊結(jié)構(gòu)相連(圖2d)。

1a:疣樣損害; 1b:乳頭瘤樣損害；1c:膚色或粉紅結(jié)節(jié)樣損害；1d:皮角樣損害

2a:向內(nèi)增生的損害，累及真皮網(wǎng)狀層，有火山口樣結(jié)構(gòu)(HE，×100)；2b:腫瘤細(xì)胞由鱗狀細(xì)胞和基底樣細(xì)胞組成，呈實性小葉狀或指狀突起(HE，×200)；2c:特征性的鱗狀渦(HE，×400)；2d:病變中的毛囊殘留物(HE，×400)

3 討論

倒置性毛囊角化病(IFK)為一種來源于毛囊的良性上皮性腫瘤[2，4]，皮損起源于毛囊漏斗部皮脂腺導(dǎo)管開口上方[1，2]。其確切病因尚不明確，有人推測其與病毒性疣有關(guān)，但是在大多數(shù)IFK皮損中并未檢測到人乳頭瘤病毒[5，6]；還有學(xué)者認(rèn)為IFK實際上可能是脂溢性角化激惹型[7]。

IFK男女均可發(fā)生，但多見于老年男性[8，9]。我們的研究結(jié)果男性多見(60%)，男女之比為1.5∶1，但也有研究報道女性多見[1]。皮損切除時的平均年齡文獻(xiàn)報道差異較大，從44.5歲至73歲不等[1]，本組病例中平均年齡為48.6歲，與 Mehregan[6]、Llambrich[8]、Boniuk[10]及李寶江[3]等的報道類似，但明顯低于Díez-Montero等[1]報道的71歲，提示IFK在發(fā)病年齡方面仍需大樣本研究進(jìn)一步證實。以往文獻(xiàn)報道，其最常見于頭頸部(>90%)[9，11，12],也有罕見病例發(fā)生在唇部、外陰、鼻前庭、肢端、結(jié)膜以及臀部[12]。本組病例主要發(fā)生于面部(60%)，但皮損并不常發(fā)生在面部某一特定部位，總體的經(jīng)驗是IFK無論在性別、年齡，還是在皮損分布上，都比以往的報道變異更大，有待于增加病例以進(jìn)一步研究。IFK皮損通常單發(fā)，我們的病例未見多發(fā)皮損，文獻(xiàn)報道多發(fā)皮損提示Cowden綜合征[5]。

IFK是一種罕見的病變，臨床表現(xiàn)無特異性，皮損可呈不同的形態(tài)，包括膚色或粉紅的結(jié)節(jié)狀損害，乳頭瘤樣損害或者角化棘皮瘤樣皮損[8]。以往的研究曾估算，僅有0%～2%的病例在皮損切除前能夠得到正確診斷，因此并不推薦單憑臨床表現(xiàn)來診斷IFK[1]。而且，IFK臨床表現(xiàn)很難與其他角化性病變?nèi)绮《拘责唷⒅缧越腔∫约案綄倨髂[瘤相鑒別，由于其生長速度快，也很難與角化棘皮瘤、鱗狀細(xì)胞癌、基底細(xì)胞癌和黑素瘤等惡性腫瘤相鑒別[8，9，13]。我們的研究結(jié)果也證實了這一點。因此，為了提高臨床診斷水平，也推薦使用其他檢查方法，包括皮膚鏡檢查和反射式共聚焦顯微鏡檢查[9]，然而這些方法對IKF并不特異，與惡性腫瘤的鑒別作用還很有限[8]。

IFK通過臨床表現(xiàn)直接診斷很困難，組織病理分析是正確診斷的基礎(chǔ)。IFK組織學(xué)特點為角質(zhì)形成細(xì)胞呈外生內(nèi)生性增生，邊界清楚，呈小葉狀排列，周圍可見基底樣細(xì)胞，中心可見鱗狀分化的角質(zhì)形成細(xì)胞，一些角質(zhì)形成細(xì)胞形成同心圓結(jié)構(gòu)，稱之為“鱗狀渦”[14]。內(nèi)生性結(jié)構(gòu)和鱗狀渦形成是其組織學(xué)上的兩個基本特征[3]。值得一提的是，鱗狀渦雖然有特征性，但其并非是特異性的，在刺激性脂溢性角化中同樣也可以存在，只是在IFK中數(shù)量較多[15]。文獻(xiàn)報道，腫瘤表面可出現(xiàn)程度不等的角化過度和角化不全，甚至偶爾有明顯的皮角[8]。在某些損害中，可見大量樹突狀黑素細(xì)胞[16]。在腫瘤組織周圍的真皮中還可以觀察到不同程度的色素沉著、棘層松解以及以淋巴組織細(xì)胞為主的輕度炎性細(xì)胞浸潤[1]。本組病例的組織學(xué)表現(xiàn)完全符合文獻(xiàn)中的描述，支持IFK的診斷。部分病例有中央倒杯狀結(jié)構(gòu)，類似于毛囊皮脂腺開口，并與毛囊結(jié)構(gòu)相連，均進(jìn)一步證實這些腫瘤可能與毛囊漏斗部密切相關(guān)[6，10]。

IFK有不同的組織病理學(xué)亞型，包括乳頭瘤樣疣樣型(外生)、角化棘皮瘤樣型(外生內(nèi)生)和實性結(jié)節(jié)型(內(nèi)生)[8，17]，且與不同的臨床類型有關(guān)[1，8]。在乳頭瘤樣疣樣型模式下，病變主要呈外生性生長，在腫瘤外圍，周邊的表皮向上延伸，包繞腫瘤上皮實體腫塊，形成一個中央核心的病變，表面常覆蓋角化不全物質(zhì)，內(nèi)含小的出血灶，類似疣或者皮角的改變；在角化棘皮瘤樣型模式中，病變增生呈角化、結(jié)節(jié)狀，周圍表皮上升，在其周圍形成一個邊緣支撐，類似于真正的角化棘皮瘤，在病灶的正中央，毛鞘上皮構(gòu)成的實性團塊從表面延伸到真皮，形成外生內(nèi)生性腫瘤；在實性結(jié)節(jié)型模式下，病變主要是內(nèi)生性的，由實性的分葉狀毛鞘上皮腫塊構(gòu)成，從表面一直延伸到真皮的皮脂腺水平，表面光滑或輕度角化過度，這類病變臨床上通常診斷為基底細(xì)胞癌、纖維瘤及痣等[17]。本組病例表皮均有向內(nèi)增生，提示內(nèi)生性結(jié)構(gòu)確實是其組織學(xué)上的基本特征，大部分同時有不同程度的向外增生，推測是導(dǎo)致其臨床皮損表現(xiàn)多樣化的原因。

總之，IFK病變無特異性臨床特征，且易與其他病變混淆，尤其是惡性病變，所以應(yīng)盡早行組織病理學(xué)檢查以明確診斷。