維持性血液透析合并高血壓患者的家庭血壓監測現況及影響因素

鄭晶 黃凱濤 張小琴 謝葉麗 許梅芳 由天輝

1廣東藥科大學護理學院（廣州510310）；2茂名市人民醫院腎內科血液凈化中心（廣東茂名525000）；3汕頭市中心醫院血液凈化中心（廣東汕頭515031）；4韶關市第一人民醫院血透室（廣東韶關512000）

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）已成為影響公眾健康的一個公共衛生問題，全球疾病負擔研究顯示，2017年全球慢性腎臟病患病率平均為9.1%，共有6.975 億患者，其中近1/3 CKD患者在中國，患病人數達1.32 億［1］。CKD 患者實施定期隨訪、藥物調整、及時腎臟替代治療、合理飲食及鍛煉干預等一體化綜合管理對改善疾病預后、減輕疾病負擔有重大意義。其中CKD 患者的血壓管理至關重要，高血壓與CKD 關系密切［2］，高血壓可加劇CKD 進展，高血壓也是CKD 患者最常見并發癥之一，其中CKD 5 期高血壓患病率高達91%，顯著高于普通人群且難以控制［3-4］，CKD 患者的高血壓防治形勢尤為嚴峻。對于維持性血液透析患者，實施家庭血壓監測（home blood pressure monitoring，HBPM）能夠有效提高患者的血壓控制達標率、減少透析中發生低血壓和高血壓、減緩腎臟病持續進展等優勢［5］，故HBPM 在我國和改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）等指南中均被推薦［6-7］。HBPM 執行的規范程度直接影響獲取數據的準確性以及家庭血壓數據在患者血壓管理中的應用，然而我國目前維持性血液透析患者HBPM規范執行情況的相關研究較少，本文旨在描述維持性血液透析合并高血壓患者的HBPM 現狀并探討其影響因素，為患者的高血壓管理提供指導依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2019年6-8月在廣東省7家血透中心的維持性血液透析合并高血壓患者681 例作為研究對象。（1）納入標準：①符合CKD 5 期［8］；②接受維持性血液透析治療≥3 個月；③符合《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》高血壓的診斷標準［9］；④年齡≥18 歲；⑤意識清楚，知情同意，自愿參加本次調查。（2）排除標準：①有嚴重認知障礙；②有溝通障礙；③合并心、腦、肝等重要臟器病變住院治療者；④單側或雙側上肢殘障者。

1.2 方法 采用橫斷面研究設計，按照地區分層（珠三角、粵東、粵西、粵北）后便利取樣，采用修訂后的家庭血壓監測行為模式問卷［10］和自行設計的一般資料表調查患者家庭血壓監測情況。

1.3 相關定義及評價指標 （1）血壓控制目標：依據《中國腎性高血壓管理指南2016》［6］，患者血壓控制目標為診室血壓＜140/90 mmHg。（2）規律監測家庭血壓：患者自報在家自行（或家人協助下）定期監測血壓，且每周至少測量1 次［11］。（3）家庭血壓自測率：規律監測家庭血壓的患者的比例。（4）家庭血壓監測規范性評價指標：參照我國家庭血壓監測指南［11］，分別從監測頻率、測量時間、重復測量次數、測量結果記錄方面選取可操作性強的4 項指標：①每周至少測量1 次家庭血壓；②測量時間為早、晚各測量1 次；③每次測量后間隔1 min 重復測量至少1 遍；④記錄測量的所有血壓數值。

1.4 統計學方法 采用Excel軟件對數據進行雙人錄入，建立數據庫。應用SPSS 22.0 軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，兩組間均數比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料用例數和百分數表示，組間比較采用χ2檢驗。采用logistic回歸分析規律監測家庭血壓的影響因素，以P＜0.05（雙側檢驗）表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 維持性血液透析合并高血壓患者基本情況681例患者中，男性患者占60.5%，吸煙者占17.8%，平均年齡（52.82 ± 14.12）歲，透析齡平均（3.91 ±3.37）年。原發病主要為慢性腎小球腎炎（44.1%）、糖尿病腎?。?0.7%）、高血壓腎?。?6.4%）、梗阻性腎?。?.4%）。血管通路以自體動靜脈內瘺（91.6%）和中心靜脈置管（6.6%）為主。透析頻率2 ～3 次/周，4 h/次，Kt/V 平均（1.40 ± 0.38）。65.6%的患者采用鈣通道阻滯劑、ACEI/ARB 類、β受體阻斷劑等降壓藥物單用或聯合應用控制血壓。診室透析前收縮壓平均（148.05±21.76）mmHg，舒張壓平均（84.70 ± 14.31）mmHg，診室透析前血壓＜140/90 mmHg 者占31.0%。

2.2 患者家庭血壓監測行為現狀 544 例（79.9%）報告“在家測量血壓”，患者HBPM監測行為見表1。報告“在家測量血壓”的患者中，HBPM 監測頻率、測量時間、重復測量次數、測量結果記錄總體規范執行率分別為76.5%、46.0%、31.4%和15.3%，在上述4 個方面均達到規范的僅有15 例（2.8%）。家庭血壓總體自測率為61.1%（416/681）。

2.3 是否規律監測家庭血壓的患者情況比較 比較規律監測家庭血壓組和不規律監測家庭血壓組患者一般資料顯示，兩組患者在吸煙情況、是否合并糖尿病、服用降壓藥種類、文化程度、透析齡差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 規律監測與不規律監測家庭血壓患者一般資料的比較Tab.2 Comparison of general data of patients with regular and irregular monitoring home blood pressure 例（%）

2.4 患者規律監測家庭血壓的影響因素 以是否規律監測家庭血壓為因變量，將單因素分析差異有統計學意義的因素為自變量進行多因素logistic回歸分析，結果顯示服用降壓藥物、吸煙、透析齡是患者是否規律監測家庭血壓的影響因素，見表3。

表3 患者規律監測家庭血壓監測的影響因素分析Tab.3 Associating analysis of the regular monitoring home blood pressure

3 討論

3.1 維持性血液透析合并高血壓患者高血壓控制及家庭血壓監測行為現狀 高血壓是腎臟病和心血管疾病發展的重要危險因素［12-14］，良好的血壓控制能降低維持性血液透析患者的心血管死亡率和全因死亡率并改善預后［15］。國內外目前對CKD 患者血壓控制目標未達到共識，多建議＜140/90 mmHg［6，16］或＜130/80 mmHg［9，17-18］，個別建議收縮壓＜120 mmHg［7］。然而上述指南多基于非透析患者的研究證據，血液透析等腎臟替代治療患者的血壓管理需要根據患者特征進行細化推薦［19］。我國自2013年報道全國CKD 患者高血壓控制現狀以來，患者的高血壓總體治療率由81.8%逐漸提升至2018年報道的95.6%，然而血壓控制率提升有限，以＜140/90 mmHg 為靶目標的血壓控制率僅從33.1%提升至57.1%［4，20］。本研究結果顯示維持性血液透析合并高血壓患者治療率為65.6%，控制率為31%，治療率和控制率低于近年報道的國內外CKD 非透析期患者［20-21］，略高于安徽省維持性血液透析患者高血壓控制率（23.9%）［22］，提示維持性血液透析患者血壓較非透析CKD 患者更加難以控制，患者的高血壓總體治療率和控制率亟待加強。

標準化的家庭血壓測量直接影響獲取數據的準確性以及家庭血壓數據在患者血壓管理中的應用。我國家庭血壓監測指南［11］就HBPM 的監測方法、血壓計的選擇與校準、測量的頻率、時間、天數進行了詳細指導。本研究中患者HBPM 自測率總體達到61.1%，顯著高于既往國內同類研究［10，23］，然而參照該建議，患者的監測行為尚不規范，HBPM 監測頻率、測量時間、重復測量次數、測量結果記錄的規范執行率分別為76.5%、46.0%、31.4%和15.3%，4 個方面均達到規范執行的不足3%，低于國外CKD 合并高血壓患者的執行情況［24］。不規范的血壓監測行為將影響HBPM 發揮其本應有的臨床價值，醫護人員需采取措施規范患者的HBPM 行為。

3.2 維持性血液透析合并高血壓患者規律監測家庭血壓的影響因素 本研究經多因素logistic 回歸分析表明，服用降壓藥物、不吸煙、透析齡短的患者規律HBPM 的幾率增加。從不吸煙和已戒煙患者中規律HBPM 的占比均高于60%，而吸煙患者中規律HBPM 的占比不足50%，此與鄭棚文等［25］的研究結果相同。在服藥依從方面，服用降壓藥物的患者中均有60%以上的患者規律HBPM，不服用降壓藥物的患者中僅有約半數規律HBPM。是否吸煙和服用抗高血壓藥物是高血壓自我管理行為的重要體現［26］，自我管理能力強的患者自律性也越強，更愿意積極配合用藥治療［21］并采取健康的生活方式。家庭血壓監測是高血壓自我管理的一項核心內容，醫護人員應加強對吸煙患者和不規范服用降壓藥物患者的關注，勸誡其戒煙、規律用藥并指導患者重視規律HBPM 等健康管理相關行為，提高患者健康管理自我效能和自律性。本研究發現長透析齡的患者不規律監測家庭血壓的幾率增加，可能與患者認為自己的病情和血壓控制趨于穩定、認為監測家庭血壓的意義不大有關。

本研究對廣東地區維持性血液透析患者HBPM相關行為及執行規范性展開詳細調查，為提高家庭血壓監測數據的準確性、促進HBPM 在患者高血壓管理中的推廣應用奠定基礎。但由于橫斷面研究的局限性，本研究僅能揭示患者是否規律HBPM 的相關因素，未能證實HBPM 對患者血壓控制和遠期預后的影響，今后有待采用隊列研究證實。未來有必要以健康管理能力薄弱的維持性血液透析患者為高血壓管理重點人群，開展操作性強的個體化干預措施，以提高家庭血壓監測的規范化水平。

維持性血液透析合并高血壓患者在家庭血壓自測率方面有較大提升，但家庭血壓監測不規范的問題仍較普遍，吸煙、服藥依從性差、長透析齡的患者是不規律監測家庭血壓的高危人群，有必要采取個體化策略以進一步推廣家庭血壓監測的應用。