左心房低電壓區預測心房顫動患者導管消融術后復發的Meta分析

陶依嬈，王欣珂，趙云飛，楊東輝

心房顫動（房顫）是臨床上最常見的持續性心律失常[1]，2020年歐洲心臟病學會（ESC）與歐洲心胸外科學會（EACTS）聯合發布的《房顫診斷及管理指南》認為導管消融可作為房顫患者控制節律的一線治療，其可顯著改善心律失常相關的癥狀[2]。然而房顫在導管消融術后仍存在一定的復發風險，綜合評估房顫復發風險對于選擇合適的治療策略十分重要[3]。左心房低電壓與心臟磁共振的釓延遲強化顯像相關，提示心房肌纖維化[4]。近年來一些研究表明左心房低電壓區可增加房顫復發風險[5-7]，但其是否可獨立于其他危險因素來預測房顫的復發仍存在爭議[8]。本研究針對左心房低電壓區與房顫導管消融術后復發相關性的研究進行Meta分析，旨在探討左心房低電壓區是否可預測房顫導管消融術后的復發。

1 資料與方法

納入與排除標準：納入標準：（1）研究類型為隊列研究，語種限于英文、中文；（2）研究對象均為行導管消融術的房顫患者；（3）暴露因素：導管消融過程中電解剖標測系統提示存在左心房低電壓區；（4）結局指標：房顫復發。排除標準：（1）僅以摘要形式發表；（2）術中行左心房低電壓區消融[9-15]；（3）效應指標未以OR、RR 或HR 形式體現；（4）綜述、病例報告及述評。

資料檢索：計算機檢 索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、維普數據庫、中國知網、萬方數據庫及中國生物醫學文獻數據庫。檢索時間均為建庫至2020年9 月3 日。中文檢索詞為左心房低電壓區、心房顫動、導管消融、復發。英文檢索詞為“left atrial voltage” or “low voltage area” or"low voltage areas" or “low-voltage zone” or "low voltage zones" or “voltage mapping”、“atrial fibrillation” or “AF”、“ablation” or “catheter ablation” 和 “recurrence”。通過手工方式進一步檢索納入文獻的參考文獻。

文獻篩選及文獻質量評價：（1）文獻篩選：利用Endnote 軟件及手工剔除重復文獻，之后閱讀文獻標題及摘要確定初步納入文獻，再通過閱讀原文確定最終納入的研究。（2）文獻質量評價：通過紐卡斯爾-渥太華量表（NOS 量表）對納入的研究進行質量評價[16]。以上均由2 名研究者分別進行，如有爭議由第3 名研究者評價后共同討論決定。

統計學方法：采用RevMan5.3 軟件及Stata12.0軟件進行Meta分析，發表偏倚采用Egger’s 法進行評價。計算HR 及95%CI 作為效應量。根據異質性檢驗的結果選擇統計模型，若異質性檢驗I2≤50%，則選用固定效應模型計算合并效應量；若異質性檢驗結果I2＞50%,采用隨機效應模型[17]，必要時進行敏感性分析、亞組分析及Meta 回歸來探討異質性來源并降低異質性。Meta分析結果使用森林圖展示。

2 結果

2.1 文獻篩選結果

根據檢索策略，從以上數據庫共檢索283 篇文獻，從其他資源檢索4 篇文獻，排除重復研究（15 篇）后，初步查閱了272 篇研究的題目及摘要，對其中的45 篇進行全文閱讀，最終納入11 項研究（圖1），其中前瞻性隊列研究8 篇[5,7,18-23]，回顧性隊列研究3 篇[8,24-25]。總樣本包括1 832例房顫患者，平均年齡59.6 歲，463例存在左心房低電壓區，隨訪期間共441例復發。研究基本資料見表1，各項研究特點見表2。

表1 納入的11 項研究的基本資料

表2 納入的11 項研究的特點

圖1 文獻檢索流程圖

2.2 文獻質量評價

根據NOS 隊列研究評分量表對11 項研究進行質量評價，包括研究人群選擇、組間可比性及結果測量3 個方面，滿分為9分。11 項研究評分均在7分以上，表明納入研究質量均較高。扣分的條目為：未控制重要的混雜因素（2 項）。

2.3 發表偏倚

應用Stata 12.0 軟件進行發表偏倚的檢測。Egger's 檢驗結果顯示P＜0.05，提示存在一定的發表偏倚。

2.4 左心房低電壓區與房顫導管消融術后復發相關性的Meta分析

11 項研究共納入1 832例房顫患者，存在左心房低電壓區患者463例，隨訪期間共441例復發。異質性檢驗結果為I2＞50%，各研究之間異質性較明顯，采用隨機效應模型合并分析。森林圖顯示，左心房低電壓區可顯著增加房顫導管消融術后的復發風險（HR=2.13，95%CI:1.59～2.86）（圖2）。11 項研究中有9 項研究進行了多元回歸，校正了其他房顫復發的危險因素，針對這9 項研究進行了Meta分析，結果顯示在校正左心房大小、年齡等其他危險因素后，左心房低電壓區仍為房顫導管消融術后復發的獨立危險因素（HR=2.73，95%CI:1.69～4.41）（圖3）。

圖2 左心房低電壓區預測心房顫動復發的森林圖

圖3 校正其他危險因素后左心房低電壓區預測心房顫動復發的森林圖

2.5 敏感性分析

采用逐個剔除單項研究和變換不同效應模型兩種方式來進行敏感性分析。結果顯示Meta分析結果無明顯變化，表明合并效應的結果較為穩定可靠。

2.6 Meta 回歸分析

以年齡、樣本量大小、研究類型、地區、發表時間、隨訪時間、復發定義、消融方式為協變量分別進行單個協變量的Meta 回歸分析，結果顯示上述變量均不是造成異質性的原因（P均＞0.05）。

2.7 左心房低電壓區預測房顫復發的亞組分析

左心房低電壓區定義為＜0.5 mV 預測房顫復發的亞組分析：不同研究對左心房低電壓區的定義不同，其中7 項研究對左心房低電壓區的定義為＜ 0.5 mV，余4 項研究對左心房低電壓區的定義各不相同，針對左心房低電壓區定義為＜0.5 mV 的研究進行Meta分析，結果顯示左心房低電壓區定義為＜0.5 mV 可顯著增加房顫導管消融術后的復發風險（HR=1.57，95%CI：1.21～2.03）（圖4）。

圖4 左心房低電壓區定義為＜0.5 mV 預測心房顫動復發的森林圖

左心房低電壓區預測陣發性房顫復發的亞組分析：不同研究納入的房顫人群不同，其中3 項研究僅納入陣發性房顫患者，1 項研究僅納入持續性房顫患者，余7 項研究納入陣發性及持續性房顫患者。針對納入陣發性房顫患者的研究進行Meta分析，結果顯示左心房低電壓區可顯著增加陣發性房顫導管消融術后的復發風險（HR=2.96，95%CI：1.26～6.78）（圖5）。

圖5 左心房低電壓區預測陣發性心房顫動復發的森林圖

電壓標測與消融順序及電壓標測時心律的亞組分析：11 項研究中有8 項研究在消融前行電壓標測，余3 項研究在消融后行電壓標測。Meta分析結果顯示，無論在消融前或是在消融后行電壓標測，左心房低電壓區均可顯著增加術后復發風險（消融前：HR=1.96,95%CI：1.43～2.69；消融后：HR=2.76，95%CI：1.09～7.03）（分別為圖6A、圖6B）。不 同研究行電壓標測時的心律也不同，其中7 項研究在竇性心律下進行標測，2 項研究在心房起搏節律時進行標測，2 項研究在房顫律或竇性心律時進行標測，針對在竇性心律下進行電壓標測的研究進行了Meta分析，結果顯示在竇性心律下標測的左心房低電壓區顯著增加術后復發風險（HR=1.74，95%CI：1.30～2.32），見圖6C。

圖6 左心房低電壓區預測心房顫動復發的森林圖

3 討論

本研究主要發現導管消融術中電壓標測顯示的左心房低電壓區可增加術后的復發風險，在校正年齡、左心房大小等其他危險因素后，左心房低電壓區仍為房顫復發的獨立危險因素。亞組分析顯示左心房低電壓區定義、房顫類型、電壓標測與消融順序以及電壓標測時心律均不會改變其對房顫復發的影響。

房顫和心肌纖維化互為因果關系，心肌纖維化可促進房顫的發生，房顫也可誘發心肌纖維化。既往臨床上常通過心臟磁共振的釓延遲顯像來評估心房肌纖維化的程度，最近有研究表明電解剖標測系統測得的左心房低電壓與心臟磁共振的釓延遲顯像具有很好的相關性[26]。然而不同研究對低電壓區振幅的截斷值仍未完全統一，但多數研究普遍認為雙極標測電壓在0.5 mV 以下為低電壓區[6-9,13,15,19,21-22]。

本Meta分析表明左心房低電壓區可增加房顫的復發風險，近年來左心房低電壓區消融是否可增加術后竇性心律維持率也逐漸引起學者關注。Nery等[27]在一項研究中發現肺靜脈隔離附加左心房低電壓區消融可降低房顫的復發風險。然而Yang 等[28]在一項多中心隨機對照研究卻發現肺靜脈隔離附加左心房低電壓區消融與單獨肺靜脈隔離相比，術后18 個月的竇性心律維持率無顯著差別。因此，雖然左心房低電壓區可顯著增加房顫的復發風險，但左心房低電壓區消融是否有利仍存在爭議。

本研究存在一定的優勢：（1）國內外尚少見關于左心房低電壓區預測房顫復發的Meta分析；（2）本研究納入11 項隊列研究，研究質量均較高，樣本量較大；（3）針對左心房低電壓區定義、房顫類型、電壓標測與消融順序及電壓標測時心律均進行了亞組分析。本研究也存在一定的局限性：（1）異質性檢驗結果提示各研究之間異質性較高，行敏感性分析逐一排除納入的研究，并未明顯降低異質性。隨后根據左心房低電壓區定義、房顫類型、電壓標測與消融順序及電壓標測時心律依次進行亞組分析，雖然異質性稍降低，但仍存在明顯異質性。分析其原因，可能與標測導管的不同、導管消融術式之間的差異有關。（2）Egger’s 檢驗存在一定的發表偏倚，可能由于只檢索了已發表的文獻，且陽性結果的研究更容易發表。（3）由于納入研究的限制，有關低電壓區的部位和范圍與房顫消融后復發的關系未分析。

綜上所述，左心房低電壓區可顯著增加房顫患者導管消融術后的復發風險，應加強對此類患者的術后管理。此外，是否應針對左心房低電壓區行進一步的干預以及如何干預仍需要臨床研究進一步評估。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突