基于“互聯網+”的醫療電子票據管理平臺建設探討

陳家駒，劉謙，陳加宜，王國光

海南醫學院附屬海南醫院 信息管理處，海南 海口 570311

引言

隨著醫院在“互聯網+醫療”模式下深度融合應用，以微信、支付寶為主的第三方移動支付方式，為患者就醫提供了便捷高效的醫療費用線上實時結算服務，但最后患者還是得排隊打印紙質票據[1]。為了解決患者就醫結算服務的最后取票環節，2018年底我院積極向財政廳申請為海南首家醫療電子票據建設的試點單位，率先探索建設符合海南實際的醫療電子票據管理平臺。為了適應數字化發展需要，推廣運用醫療收費電子票據，2019年財政部、國家衛生健康委、國家醫療保障局共同發布《關于全面推行醫療收費電子票據管理改革的通知》（財綜[2019]29號）[2]，要求按照財綜[2018]62號要求，推行醫療收費電子票據管理改革。海南省財政廳印發《海南省財政電子票據管理改革的實施方案》(瓊財票[2018]1746號)，確定我院為海南首家三甲綜合醫院醫療電子票據改革試點。

醫療電子票據是指由財政部門監管、醫療機構在依法收取患者醫療費用收入或者從事非營利性活動收取財物時，運用計算機和信息網絡技術開具、存儲、傳輸和接收的數字電文形式的憑證[3]。醫療電子票據具有無紙化、自動化、網絡化等特征[4]。醫療電子票據管理平臺是指利用計算機硬件、軟件、網絡技術對醫療電子票據信息進行制樣、賦碼、開具、傳輸、查驗、入賬、歸檔，并支持對醫療電子票據全流程全生命周期進行管理的信息系統管理平臺[5]。為了實現患者掛號、門診繳費以及獲取醫療票據等非醫療流程的閉環管理，減少排隊次數，改善患者就醫體驗[6]，提高醫院財務管理效率與提升管理質量，減少票據使用量，節約印刷及管理票據的成本，解決保管大量票據環節問題,協同財政票據管理部門對醫療票據監管[7]。從患者就醫服務、醫院財務管理或者上級財政管理部門規范管理票據的角度，建設符合實際應用的醫療電子票據管理平臺是很有必要的[8]。

1 醫療電子票據總體流程

醫療電子票據總體流程分別為制樣、賦碼、開具、傳輸、查驗、入賬、歸檔。實現醫療電子票據在生成、傳輸、儲存等過程中，始終保證其真實、完整、唯一、安全、未被篡改[9]。具體流程如圖1所示。

圖1 醫療電子票據總體流程圖

2 醫療電子票據管理平臺的架構設計

2.1 網絡架構

為保障醫院信息及數據安全，核心平臺的網絡部署采取院內園區網、專線DMZ前置緩沖區、互聯網DMZ前置緩存區、黨政專線外網、財政廳業務平臺的分區邊界式網絡架構[10]。明確各個區域間訪問業務需求和區域內的防護對象，明確各個區域網絡之間邊界，便于實現網絡之間的有效隔離和訪問控制，更好地進行安全防護和策略制定[11]。

院內園區網主要用于業務的對接，部署電子票據管理平臺服務器及簽名服務器、數據庫應用服務，通過前置服務器對接核心業務系統；黨政專線主要對接財政廳業務平臺和醫院的票據平臺，通過專線DMZ前置緩存區實現對外平臺對接業務，以此最大限度地保障醫院內部數據的安全性，減少或避免外部應用等對醫院業務和數據的沖擊[12]。對于互聯網用戶，通過互聯網DMZ前置緩存區訪問醫院的票據平臺，實現票據的傳輸和查驗，讓患者無須通過窗口就能完成支付及電子票據生成和保存及查驗。平臺架構如圖2所示。

圖2 醫療電子票據管理平臺網絡架構

2.2 平臺架構

2.2.1 平臺架構特點

本系統服務器采用LINUX操作系統，采用基于B/S架構，用戶不需要安裝客戶端，直接通過網頁瀏覽器使用醫療電子票據管理平臺。應用軟件平臺采用支持J2EE的WebLogic 10g中間件軟件。開發語言為Java，支持Oracle 10g以上，能適應大量的數據存取和查詢操作。

2.2.2 平臺服務器架構

采用獨立部署模式，即在醫院部署電子票據醫療平臺，醫院與財政通過黨政專網接入財政進行數據交互。

醫療電子票據管理平臺服務器主要包含數據庫服務器、應用服務器、協調緩存服務器、Web服務器、簽名服務器。其中Web服務器部署負載均衡Nginx實現請求分發，部署在醫院內網，實現軟件負載功能，醫院HIS系統調用Web服務器，由Web服務器進行負載均衡處理分發到醫療電子票據平臺；應用服務器，部署醫療電子票據平臺，通過緩存、協調服務（redis、zookeeper），與簽名服務器對接實現身份認證和開票簽名；數據庫服務器是電子票據醫療平臺的數據庫，負責存儲電子票據的開票數據及單位基礎信息數據；電子簽名服務器用于醫療電子票據單位簽名。系統架構如圖3所示。

圖3 醫療電子票據管理平臺架構圖

2.2.3 HIS業務系統接口

醫院的門診、住院、體檢等大部分業務都在HIS系統中完成，門診、住院、體檢票據的業務數據均來源于HIS系統[13]，采用通過HIS系統的數據交換接口程序以輪詢方式，向醫療電子票據管理平臺自動傳輸HIS繳費業務數據并自動生成電子票據，最終實現HIS系統與醫療電子票據管理平臺和財政票據管理平臺數據共享和業務協同[14]。我院是分階段上線平臺，先門診線上業務，再門診全業務及住院業務。隨著醫療電子票據平臺不斷深入應用，數據量也隨之增加，出現了一些典型的問題：① 設置輪詢間隔的時間過長造成開具電子票據實時性問題及漏開票的問題，經過跟蹤業務和分析數據，確定是輪詢時間間隔過長引起的，通過不斷地測試，間隔時間由原來的10 s縮短為2 s，解決了此問題；② 財政端管理平臺服務頻繁中斷，通過監測系統發現，由于實時傳輸大量醫院收費明細數據造成平臺服務頻繁中斷，通過優化線程、進程、擴大內存，解決了此問題；③ 體檢業務在自助結算時產生多張電子票據，然而在HIS系統中合并換開一張紙質票據，跟蹤業務流程發現，體檢業務產生數據的邏輯和門診業務產生數據的邏輯有差異，通過優化接口程序解決此問題；④ 退費問題，患者部分退費，退費流程正常完成，但是電子票據平臺沒有收到換開的申請、HIS系統中對應的電子票據無紙質票號，跟蹤業務流程和分析具體的案例，分析沒有調用接口或者HIS系統數據表中沒有保存電子票據記錄，不斷跟蹤和優化接口程序解決問題。

2.3 平臺主要功能

醫療電子票據管理平臺Web端，醫療電子票據管理平臺醫院端由基礎信息管理、票據管理、開票、電子票據檔案管理、票據審驗流程、對賬管理、綜合報表查詢7個模塊組成，來實現財務管理人員對電子票據的有效管理[15]。

（1）基礎信息管理。財務管理員需初始化基礎字典表，必要時對基礎字典表進行管理及維護。包括新增用戶、用戶角色授權、開票點配置、部門管理、收費員管理、擴展字段維護、業務類別維護、基礎信息對照、應用接入管理。

（2）票據管理。票據管理是財務管理員對電子票據的全流程的管理。包括票據申領、下發、入庫、申退確認、庫存作廢、票據銷毀、期初庫存錄入、期初庫存確認。

（3）開票。電子票據開具是單位開具電子票據的過程，包括接口開票、在線開票。接口開票即通過與HIS系統進行接口對接，實現HIS系統收費結算后自動開票。在線開票即通過電子票據管理平臺實現往來票、捐贈票等非稅票據的電子票據開具。

（4）電子票據檔案管理。電子票據檔案管理是對于接收到的電子票據，醫療平臺會按照日期、票據號碼、開票日期、票據種類等條件進行自動歸檔，也可從財政廳歸檔下載電子票記錄，也可以手動歸檔某張電子票，包括檔案相關配置、電子歸檔檢索、記賬登記、電子票據檔案檢索。

（5）票據審驗流程。票據審驗流程是按照省財廳要求，以30 d為周期，單位需上報用票情況（包含用票種類、用票數量、總金額等明細情況），財廳通過平臺進行票據審驗。包括單位數據上報、財政票據審驗。

（6）對賬管理。對賬管理是由醫院HIS系統提供收費結算數據與醫療平臺提供的開具票據信息進行對賬，其中對賬方式可分為系統之間自動對賬和手動打印匯總單對賬[16]。包括單位收費核對縱覽、收費匯總表、記賬登記、電子票據記賬總覽等功能。

（7）綜合查詢。通過此功能中各個報表，查詢單位開票、票據庫存等情況。

3 應用效果評價

3.1 患者獲取醫療電子票據流程及方法

門診患者只要成功完成掛號費用支付、門診就診費用支付后，住院患者出院結算后[17]，患者將收到開具電子票據的提醒信息并可通過關注“電子票服務”公眾號、醫院微信小程序、微信卡包（票證）獲取醫療電子票據，下載到本地或發送到個人郵箱，也可以通過人工窗口或自助機換開紙質發票，可登錄財政電子票據查驗網站進行醫療電子票據真偽查驗，應用電子票據管理平臺后，患者獲取票據的方式更加便捷、規范、安全、真實[18]。對比流程如圖4所示。

圖4 獲取醫療電子票據對比流程圖

3.2 電子票據開具及使用情況

我院于2019年9月上線門診線上支付渠道醫療電子票據，12月上線住院結算醫療電子票據，2020年6月上線全院全渠道支付電子醫療票據，截至2020年8月開具的電子票據約262萬張，換開紙質發票20.7萬張，整體換開紙質票據打印為10.88%左右，2019年開具月340萬張紙質票據，日均打印8633張紙質票據，見表1。

表1 2019年4—8月紙質發票使用情況（張）

以2020年6月份的數據為標準來估算，節省紙質票據印刷成本86%以上，見表2。

表2 2020年4—8月電子票據情況

通過分析表1和表2同期數據得出節約紙質票據約110萬張紙質票據，約84%。除了大幅減少印刷票據的直接成本支出外，間接節約了醫院存放票據的物理倉儲空間，同時也節約了人工管理票據的管理成本，提升了財務管理水平和管理質量及效率[18]。

4 討論

實施醫療電子票據管理平臺后，實現電子票據開具全過程的自動化，形成完整、真實的醫療電子票據，實現了患者就醫非醫療流程全閉環電子化管理、醫院財務對醫療票據閉環管理以及上級財政部門對票據全流程跟蹤監管[19]。為患者提供查閱及下載醫療電子票據，患者可通過自助機按需換開打印紙質發票，提升就醫體驗[20]；減少紙質票據使用和保管環節，降低醫院票據管理成本；有利于減少票據欺詐行為，減少票據管理的風險，電子票據自動審驗，解決醫療票據核銷難問題[20]。

醫療電子票據管理平臺運行的初步的應用，為了完善平臺的應用功能和性能還需解決一些問題：醫療電子票據尚未得到患者的普遍認可，上級財政部門應和醫院配合加大宣傳力度。醫院醫療電子票據平臺尚未實現與海南醫保管理平臺互通互聯，因此電子票據未支持線上流轉，患者還必須套打財政紙質票據才能二次報銷，通過政務外網實現網絡通訊與接口服務定時和海南醫保管理平臺進行數據交互[21]。采用區塊鏈技術優化系統，可免部署簽名服務器，降低建設成本，使平臺更加便捷智能，為建設醫院智慧財務提供堅實的技術支撐[22]。