基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的醫(yī)療電子票據(jù)管理平臺建設(shè)探討

陳家駒，劉謙，陳加宜，王國光

海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院 信息管理處，海南 海口 570311

引言

隨著醫(yī)院在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”模式下深度融合應(yīng)用，以微信、支付寶為主的第三方移動(dòng)支付方式，為患者就醫(yī)提供了便捷高效的醫(yī)療費(fèi)用線上實(shí)時(shí)結(jié)算服務(wù)，但最后患者還是得排隊(duì)打印紙質(zhì)票據(jù)[1]。為了解決患者就醫(yī)結(jié)算服務(wù)的最后取票環(huán)節(jié)，2018年底我院積極向財(cái)政廳申請為海南首家醫(yī)療電子票據(jù)建設(shè)的試點(diǎn)單位，率先探索建設(shè)符合海南實(shí)際的醫(yī)療電子票據(jù)管理平臺。為了適應(yīng)數(shù)字化發(fā)展需要，推廣運(yùn)用醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)，2019年財(cái)政部、國家衛(wèi)生健康委、國家醫(yī)療保障局共同發(fā)布《關(guān)于全面推行醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)管理改革的通知》（財(cái)綜[2019]29號）[2]，要求按照財(cái)綜[2018]62號要求，推行醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)管理改革。海南省財(cái)政廳印發(fā)《海南省財(cái)政電子票據(jù)管理改革的實(shí)施方案》(瓊財(cái)票[2018]1746號)，確定我院為海南首家三甲綜合醫(yī)院醫(yī)療電子票據(jù)改革試點(diǎn)。

醫(yī)療電子票據(jù)是指由財(cái)政部門監(jiān)管、醫(yī)療機(jī)構(gòu)在依法收取患者醫(yī)療費(fèi)用收入或者從事非營利性活動(dòng)收取財(cái)物時(shí)，運(yùn)用計(jì)算機(jī)和信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)開具、存儲、傳輸和接收的數(shù)字電文形式的憑證[3]。醫(yī)療電子票據(jù)具有無紙化、自動(dòng)化、網(wǎng)絡(luò)化等特征[4]。醫(yī)療電子票據(jù)管理平臺是指利用計(jì)算機(jī)硬件、軟件、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)對醫(yī)療電子票據(jù)信息進(jìn)行制樣、賦碼、開具、傳輸、查驗(yàn)、入賬、歸檔，并支持對醫(yī)療電子票據(jù)全流程全生命周期進(jìn)行管理的信息系統(tǒng)管理平臺[5]。為了實(shí)現(xiàn)患者掛號、門診繳費(fèi)以及獲取醫(yī)療票據(jù)等非醫(yī)療流程的閉環(huán)管理，減少排隊(duì)次數(shù)，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)[6]，提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理效率與提升管理質(zhì)量，減少票據(jù)使用量，節(jié)約印刷及管理票據(jù)的成本，解決保管大量票據(jù)環(huán)節(jié)問題,協(xié)同財(cái)政票據(jù)管理部門對醫(yī)療票據(jù)監(jiān)管[7]。從患者就醫(yī)服務(wù)、醫(yī)院財(cái)務(wù)管理或者上級財(cái)政管理部門規(guī)范管理票據(jù)的角度，建設(shè)符合實(shí)際應(yīng)用的醫(yī)療電子票據(jù)管理平臺是很有必要的[8]。

1 醫(yī)療電子票據(jù)總體流程

醫(yī)療電子票據(jù)總體流程分別為制樣、賦碼、開具、傳輸、查驗(yàn)、入賬、歸檔。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療電子票據(jù)在生成、傳輸、儲存等過程中，始終保證其真實(shí)、完整、唯一、安全、未被篡改[9]。具體流程如圖1所示。

圖1 醫(yī)療電子票據(jù)總體流程圖

2 醫(yī)療電子票據(jù)管理平臺的架構(gòu)設(shè)計(jì)

2.1 網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)

為保障醫(yī)院信息及數(shù)據(jù)安全，核心平臺的網(wǎng)絡(luò)部署采取院內(nèi)園區(qū)網(wǎng)、專線DMZ前置緩沖區(qū)、互聯(lián)網(wǎng)DMZ前置緩存區(qū)、黨政專線外網(wǎng)、財(cái)政廳業(yè)務(wù)平臺的分區(qū)邊界式網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)[10]。明確各個(gè)區(qū)域間訪問業(yè)務(wù)需求和區(qū)域內(nèi)的防護(hù)對象，明確各個(gè)區(qū)域網(wǎng)絡(luò)之間邊界，便于實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)之間的有效隔離和訪問控制，更好地進(jìn)行安全防護(hù)和策略制定[11]。

院內(nèi)園區(qū)網(wǎng)主要用于業(yè)務(wù)的對接，部署電子票據(jù)管理平臺服務(wù)器及簽名服務(wù)器、數(shù)據(jù)庫應(yīng)用服務(wù)，通過前置服務(wù)器對接核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)；黨政專線主要對接財(cái)政廳業(yè)務(wù)平臺和醫(yī)院的票據(jù)平臺，通過專線DMZ前置緩存區(qū)實(shí)現(xiàn)對外平臺對接業(yè)務(wù)，以此最大限度地保障醫(yī)院內(nèi)部數(shù)據(jù)的安全性，減少或避免外部應(yīng)用等對醫(yī)院業(yè)務(wù)和數(shù)據(jù)的沖擊[12]。對于互聯(lián)網(wǎng)用戶，通過互聯(lián)網(wǎng)DMZ前置緩存區(qū)訪問醫(yī)院的票據(jù)平臺，實(shí)現(xiàn)票據(jù)的傳輸和查驗(yàn)，讓患者無須通過窗口就能完成支付及電子票據(jù)生成和保存及查驗(yàn)。平臺架構(gòu)如圖2所示。

圖2 醫(yī)療電子票據(jù)管理平臺網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)

2.2 平臺架構(gòu)

2.2.1 平臺架構(gòu)特點(diǎn)

本系統(tǒng)服務(wù)器采用LINUX操作系統(tǒng)，采用基于B/S架構(gòu)，用戶不需要安裝客戶端，直接通過網(wǎng)頁瀏覽器使用醫(yī)療電子票據(jù)管理平臺。應(yīng)用軟件平臺采用支持J2EE的WebLogic 10g中間件軟件。開發(fā)語言為Java，支持Oracle 10g以上，能適應(yīng)大量的數(shù)據(jù)存取和查詢操作。

2.2.2 平臺服務(wù)器架構(gòu)

采用獨(dú)立部署模式，即在醫(yī)院部署電子票據(jù)醫(yī)療平臺，醫(yī)院與財(cái)政通過黨政專網(wǎng)接入財(cái)政進(jìn)行數(shù)據(jù)交互。

醫(yī)療電子票據(jù)管理平臺服務(wù)器主要包含數(shù)據(jù)庫服務(wù)器、應(yīng)用服務(wù)器、協(xié)調(diào)緩存服務(wù)器、Web服務(wù)器、簽名服務(wù)器。其中Web服務(wù)器部署負(fù)載均衡Nginx實(shí)現(xiàn)請求分發(fā)，部署在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)軟件負(fù)載功能，醫(yī)院HIS系統(tǒng)調(diào)用Web服務(wù)器，由Web服務(wù)器進(jìn)行負(fù)載均衡處理分發(fā)到醫(yī)療電子票據(jù)平臺；應(yīng)用服務(wù)器，部署醫(yī)療電子票據(jù)平臺，通過緩存、協(xié)調(diào)服務(wù)（redis、zookeeper），與簽名服務(wù)器對接實(shí)現(xiàn)身份認(rèn)證和開票簽名；數(shù)據(jù)庫服務(wù)器是電子票據(jù)醫(yī)療平臺的數(shù)據(jù)庫，負(fù)責(zé)存儲電子票據(jù)的開票數(shù)據(jù)及單位基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)；電子簽名服務(wù)器用于醫(yī)療電子票據(jù)單位簽名。系統(tǒng)架構(gòu)如圖3所示。

圖3 醫(yī)療電子票據(jù)管理平臺架構(gòu)圖

2.2.3 HIS業(yè)務(wù)系統(tǒng)接口

醫(yī)院的門診、住院、體檢等大部分業(yè)務(wù)都在HIS系統(tǒng)中完成，門診、住院、體檢票據(jù)的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)均來源于HIS系統(tǒng)[13]，采用通過HIS系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交換接口程序以輪詢方式，向醫(yī)療電子票據(jù)管理平臺自動(dòng)傳輸HIS繳費(fèi)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)并自動(dòng)生成電子票據(jù)，最終實(shí)現(xiàn)HIS系統(tǒng)與醫(yī)療電子票據(jù)管理平臺和財(cái)政票據(jù)管理平臺數(shù)據(jù)共享和業(yè)務(wù)協(xié)同[14]。我院是分階段上線平臺，先門診線上業(yè)務(wù)，再門診全業(yè)務(wù)及住院業(yè)務(wù)。隨著醫(yī)療電子票據(jù)平臺不斷深入應(yīng)用，數(shù)據(jù)量也隨之增加，出現(xiàn)了一些典型的問題：① 設(shè)置輪詢間隔的時(shí)間過長造成開具電子票據(jù)實(shí)時(shí)性問題及漏開票的問題，經(jīng)過跟蹤業(yè)務(wù)和分析數(shù)據(jù)，確定是輪詢時(shí)間間隔過長引起的，通過不斷地測試，間隔時(shí)間由原來的10 s縮短為2 s，解決了此問題；② 財(cái)政端管理平臺服務(wù)頻繁中斷，通過監(jiān)測系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)，由于實(shí)時(shí)傳輸大量醫(yī)院收費(fèi)明細(xì)數(shù)據(jù)造成平臺服務(wù)頻繁中斷，通過優(yōu)化線程、進(jìn)程、擴(kuò)大內(nèi)存，解決了此問題；③ 體檢業(yè)務(wù)在自助結(jié)算時(shí)產(chǎn)生多張電子票據(jù)，然而在HIS系統(tǒng)中合并換開一張紙質(zhì)票據(jù)，跟蹤業(yè)務(wù)流程發(fā)現(xiàn)，體檢業(yè)務(wù)產(chǎn)生數(shù)據(jù)的邏輯和門診業(yè)務(wù)產(chǎn)生數(shù)據(jù)的邏輯有差異，通過優(yōu)化接口程序解決此問題；④ 退費(fèi)問題，患者部分退費(fèi)，退費(fèi)流程正常完成，但是電子票據(jù)平臺沒有收到換開的申請、HIS系統(tǒng)中對應(yīng)的電子票據(jù)無紙質(zhì)票號，跟蹤業(yè)務(wù)流程和分析具體的案例，分析沒有調(diào)用接口或者HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)表中沒有保存電子票據(jù)記錄，不斷跟蹤和優(yōu)化接口程序解決問題。

2.3 平臺主要功能

醫(yī)療電子票據(jù)管理平臺Web端，醫(yī)療電子票據(jù)管理平臺醫(yī)院端由基礎(chǔ)信息管理、票據(jù)管理、開票、電子票據(jù)檔案管理、票據(jù)審驗(yàn)流程、對賬管理、綜合報(bào)表查詢7個(gè)模塊組成，來實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)管理人員對電子票據(jù)的有效管理[15]。

（1）基礎(chǔ)信息管理。財(cái)務(wù)管理員需初始化基礎(chǔ)字典表，必要時(shí)對基礎(chǔ)字典表進(jìn)行管理及維護(hù)。包括新增用戶、用戶角色授權(quán)、開票點(diǎn)配置、部門管理、收費(fèi)員管理、擴(kuò)展字段維護(hù)、業(yè)務(wù)類別維護(hù)、基礎(chǔ)信息對照、應(yīng)用接入管理。

（2）票據(jù)管理。票據(jù)管理是財(cái)務(wù)管理員對電子票據(jù)的全流程的管理。包括票據(jù)申領(lǐng)、下發(fā)、入庫、申退確認(rèn)、庫存作廢、票據(jù)銷毀、期初庫存錄入、期初庫存確認(rèn)。

（3）開票。電子票據(jù)開具是單位開具電子票據(jù)的過程，包括接口開票、在線開票。接口開票即通過與HIS系統(tǒng)進(jìn)行接口對接，實(shí)現(xiàn)HIS系統(tǒng)收費(fèi)結(jié)算后自動(dòng)開票。在線開票即通過電子票據(jù)管理平臺實(shí)現(xiàn)往來票、捐贈票等非稅票據(jù)的電子票據(jù)開具。

（4）電子票據(jù)檔案管理。電子票據(jù)檔案管理是對于接收到的電子票據(jù)，醫(yī)療平臺會按照日期、票據(jù)號碼、開票日期、票據(jù)種類等條件進(jìn)行自動(dòng)歸檔，也可從財(cái)政廳歸檔下載電子票記錄，也可以手動(dòng)歸檔某張電子票，包括檔案相關(guān)配置、電子歸檔檢索、記賬登記、電子票據(jù)檔案檢索。

（5）票據(jù)審驗(yàn)流程。票據(jù)審驗(yàn)流程是按照省財(cái)廳要求，以30 d為周期，單位需上報(bào)用票情況（包含用票種類、用票數(shù)量、總金額等明細(xì)情況），財(cái)廳通過平臺進(jìn)行票據(jù)審驗(yàn)。包括單位數(shù)據(jù)上報(bào)、財(cái)政票據(jù)審驗(yàn)。

（6）對賬管理。對賬管理是由醫(yī)院HIS系統(tǒng)提供收費(fèi)結(jié)算數(shù)據(jù)與醫(yī)療平臺提供的開具票據(jù)信息進(jìn)行對賬，其中對賬方式可分為系統(tǒng)之間自動(dòng)對賬和手動(dòng)打印匯總單對賬[16]。包括單位收費(fèi)核對縱覽、收費(fèi)匯總表、記賬登記、電子票據(jù)記賬總覽等功能。

（7）綜合查詢。通過此功能中各個(gè)報(bào)表，查詢單位開票、票據(jù)庫存等情況。

3 應(yīng)用效果評價(jià)

3.1 患者獲取醫(yī)療電子票據(jù)流程及方法

門診患者只要成功完成掛號費(fèi)用支付、門診就診費(fèi)用支付后，住院患者出院結(jié)算后[17]，患者將收到開具電子票據(jù)的提醒信息并可通過關(guān)注“電子票服務(wù)”公眾號、醫(yī)院微信小程序、微信卡包（票證）獲取醫(yī)療電子票據(jù)，下載到本地或發(fā)送到個(gè)人郵箱，也可以通過人工窗口或自助機(jī)換開紙質(zhì)發(fā)票，可登錄財(cái)政電子票據(jù)查驗(yàn)網(wǎng)站進(jìn)行醫(yī)療電子票據(jù)真?zhèn)尾轵?yàn)，應(yīng)用電子票據(jù)管理平臺后，患者獲取票據(jù)的方式更加便捷、規(guī)范、安全、真實(shí)[18]。對比流程如圖4所示。

圖4 獲取醫(yī)療電子票據(jù)對比流程圖

3.2 電子票據(jù)開具及使用情況

我院于2019年9月上線門診線上支付渠道醫(yī)療電子票據(jù)，12月上線住院結(jié)算醫(yī)療電子票據(jù)，2020年6月上線全院全渠道支付電子醫(yī)療票據(jù)，截至2020年8月開具的電子票據(jù)約262萬張，換開紙質(zhì)發(fā)票20.7萬張，整體換開紙質(zhì)票據(jù)打印為10.88%左右，2019年開具月340萬張紙質(zhì)票據(jù)，日均打印8633張紙質(zhì)票據(jù)，見表1。

表1 2019年4—8月紙質(zhì)發(fā)票使用情況（張）

以2020年6月份的數(shù)據(jù)為標(biāo)準(zhǔn)來估算，節(jié)省紙質(zhì)票據(jù)印刷成本86%以上，見表2。

表2 2020年4—8月電子票據(jù)情況

通過分析表1和表2同期數(shù)據(jù)得出節(jié)約紙質(zhì)票據(jù)約110萬張紙質(zhì)票據(jù)，約84%。除了大幅減少印刷票據(jù)的直接成本支出外，間接節(jié)約了醫(yī)院存放票據(jù)的物理倉儲空間，同時(shí)也節(jié)約了人工管理票據(jù)的管理成本，提升了財(cái)務(wù)管理水平和管理質(zhì)量及效率[18]。

4 討論

實(shí)施醫(yī)療電子票據(jù)管理平臺后，實(shí)現(xiàn)電子票據(jù)開具全過程的自動(dòng)化，形成完整、真實(shí)的醫(yī)療電子票據(jù)，實(shí)現(xiàn)了患者就醫(yī)非醫(yī)療流程全閉環(huán)電子化管理、醫(yī)院財(cái)務(wù)對醫(yī)療票據(jù)閉環(huán)管理以及上級財(cái)政部門對票據(jù)全流程跟蹤監(jiān)管[19]。為患者提供查閱及下載醫(yī)療電子票據(jù)，患者可通過自助機(jī)按需換開打印紙質(zhì)發(fā)票，提升就醫(yī)體驗(yàn)[20]；減少紙質(zhì)票據(jù)使用和保管環(huán)節(jié)，降低醫(yī)院票據(jù)管理成本；有利于減少票據(jù)欺詐行為，減少票據(jù)管理的風(fēng)險(xiǎn)，電子票據(jù)自動(dòng)審驗(yàn)，解決醫(yī)療票據(jù)核銷難問題[20]。

醫(yī)療電子票據(jù)管理平臺運(yùn)行的初步的應(yīng)用，為了完善平臺的應(yīng)用功能和性能還需解決一些問題：醫(yī)療電子票據(jù)尚未得到患者的普遍認(rèn)可，上級財(cái)政部門應(yīng)和醫(yī)院配合加大宣傳力度。醫(yī)院醫(yī)療電子票據(jù)平臺尚未實(shí)現(xiàn)與海南醫(yī)保管理平臺互通互聯(lián)，因此電子票據(jù)未支持線上流轉(zhuǎn)，患者還必須套打財(cái)政紙質(zhì)票據(jù)才能二次報(bào)銷，通過政務(wù)外網(wǎng)實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)通訊與接口服務(wù)定時(shí)和海南醫(yī)保管理平臺進(jìn)行數(shù)據(jù)交互[21]。采用區(qū)塊鏈技術(shù)優(yōu)化系統(tǒng)，可免部署簽名服務(wù)器，降低建設(shè)成本，使平臺更加便捷智能，為建設(shè)醫(yī)院智慧財(cái)務(wù)提供堅(jiān)實(shí)的技術(shù)支撐[22]。