經(jīng)會陰三維超聲評估子宮全切術(shù)后患者盆底功能

符葉柳 張植蘭

盆底功能障礙性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）是指由于盆底肌及盆底結(jié)締組織薄弱和損傷導(dǎo)致的尿道、陰道壁、宮頸、直腸位置的異常和疾病狀態(tài)，如盆腔器官脫垂、女性壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）和便秘等疾病。子宮全切術(shù)可有效解決子宮腺肌癥、子宮肌瘤、子宮脫垂等癥狀，也是治療宮頸癌、內(nèi)膜癌等疾病的首選方法。但子宮全切術(shù)后，患者會出現(xiàn)SUI甚至其他盆腔臟器脫垂的癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［1］。本研究應(yīng)用經(jīng)會陰三維超聲準(zhǔn)確評估子宮全切術(shù)患者不同時期的盆底功能情況，以便指導(dǎo)臨床醫(yī)師在患者出現(xiàn)盆底功能受損之前，合理建議患者早期進(jìn)行盆底康復(fù)訓(xùn)練，以免更嚴(yán)重癥狀的發(fā)生。

資料與方法

一、研究對象

選取2016年12月至2019年10月我院婦產(chǎn)科行子宮全切術(shù)的患者100例，年齡36～48歲，平均（42.55±5.04）歲，平均體質(zhì)量（55.00±11.23）kg。所有患者均自愿在術(shù)前1 d及術(shù)后1個月、3個月、6個月行經(jīng)會陰的盆底超聲檢查。排除順產(chǎn)史、既往有PFD癥狀、慢性疾病史及盆底手術(shù)史、不能在本研究規(guī)定時間進(jìn)行復(fù)查者，以及圖像質(zhì)量不佳或不能有效完成最大Valsalva動作者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

使用GE Voluson E 8彩色多普勒超聲診斷儀，腹部凸陣探頭，頻率2.5～5.0 MHz；RAB48 D容積探頭，頻率4～8 MHz。檢查前囑受檢者排空膀胱及直腸，取膀胱截石位，于會陰部采集盆腔正中矢狀切面圖像，測量靜息狀態(tài)及最大Valsalva動作下膀胱頸距恥骨聯(lián)合下緣的垂直距離（R-BSD和V-BSD）、近端尿道與膀胱后壁之間的夾角即膀胱尿道后角（R-UJV和V-UJV），R-BSD與VBSD的差值即膀胱頸移動度（BND），靜息狀態(tài)與最大Valsalva動作下尿道傾斜角（近端尿道中軸線與人體中軸線之間的夾角）的差值即尿道旋轉(zhuǎn)角（UR）；將中軸線定位在肛門直腸角與恥骨聯(lián)合下緣連線上，分別于靜息狀態(tài)及最大Valsalva動作下行三維掃描并存儲圖像，對圖像進(jìn)行軟件后處理，在重建圖上獲得完整的肛提肌裂孔圖像，并測量肛提肌最大裂孔面積。以上所有操作均由兩名具有3年以上盆底超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在雙盲條件下完成，所有參數(shù)均重復(fù)測量3次，取平均值。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間兩兩比較行配對t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，組間比較行非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

術(shù)前1 d與術(shù)后1個月、術(shù)后3個月與術(shù)后6個月各參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)前1 d、術(shù)后1個月與術(shù)后3、6個月比較，R-BSD、R-UJV差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，V-BSD、V-UJV、BND、UR及肛提肌最大裂孔面積比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見圖1和表1。

表1 不同時期各盆底超聲參數(shù)比較

圖1 同一患者術(shù)前及術(shù)后盆底聲像圖

討 論

PFD是由于各種病因?qū)е碌呐璧捉Y(jié)構(gòu)支持力量減弱，盆底臟器損傷、退化及功能障礙引起的一組疾病。主要表現(xiàn)為SUI、盆腔臟器脫垂、慢性盆腔疼痛、性功能障礙等。文獻(xiàn)［2］報道在常規(guī)婦科檢查中，盆腔器官脫垂的檢出率高達(dá)50%，嚴(yán)重影響女性身心健康和生活質(zhì)量。子宮全切術(shù)是目前臨床常見的婦科手術(shù)之一，文獻(xiàn)［3-4］顯示，子宮全切術(shù)后4年，PFD發(fā)生率明顯增加，但該研究以隨訪患者的臨床癥狀為主，并未進(jìn)行超聲檢查，無法明確患者術(shù)后盆底肌功能出現(xiàn)變化的具體時間。為進(jìn)一步探討子宮全切術(shù)后患者盆底肌功能的早期變化，以及盆底功能損傷的時間節(jié)點(diǎn)，本研究通過經(jīng)會陰三維超聲觀察并測量了子宮全切術(shù)患者術(shù)前1 d、術(shù)后1個月、3個月、6個月的各項(xiàng)盆底超聲參數(shù)。結(jié)果顯示，術(shù)后1個月靜息狀態(tài)及最大Valsalva狀態(tài)下的各項(xiàng)超聲參數(shù)與術(shù)前1 d比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，由此可見，術(shù)后1個月時，患者的盆底功能并未出現(xiàn)明顯變化；術(shù)后3個月與術(shù)前1 d比較，靜息狀態(tài)下各參數(shù)仍無明顯變化，但最大Valsalva狀態(tài)下V-BSD、V-UJV、BND、UR及肛提肌最大裂孔面積與術(shù)前1 d比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），分析其原因，這可能是由于子宮全切術(shù)中切斷了子宮的支持韌帶——主韌帶、圓韌帶及骶韌帶，而這些韌帶正是盆底支持系統(tǒng)的重要組成部分，失去這些韌帶的牽拉，盆底支持系統(tǒng)逐漸變?nèi)酰?dāng)受到外力作用時，無法使膀胱和直腸等臟器固定于正常位置，導(dǎo)致V-BSD、V-UJV及BND增加。研究［5］報道，子宮全切術(shù)不僅會促進(jìn)膀胱后角開放，而且會使尿道活動度逐漸增加，增加SUI發(fā)生的風(fēng)險。UR的增大則可能是由于失去韌帶的牽拉，膀胱底部逐漸向下向后移位所導(dǎo)致。子宮全切術(shù)中可能會造成骶前神經(jīng)叢及卵巢供血血管的損傷，這不僅會導(dǎo)致膀胱舒縮功能受損［6］，而且會影響卵巢功能及雌激素水平［7］，從而進(jìn)一步導(dǎo)致PDF的發(fā)生。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個月及6個月，最大Valsalva狀態(tài)下肛提肌最大裂孔面積均較術(shù)前1 d增大（均P＜0.05），提示患者術(shù)后發(fā)生腸疝的風(fēng)險明顯增加，與文獻(xiàn)［8］報道一致。

值得提出的是，通常在盆底功能損傷早期，患者最明顯的癥狀即SUI［9］，本研究所有患者術(shù)前、術(shù)后1個月及3個月時均無明顯的PFD癥狀，僅2例患者自訴大笑時偶有少許漏尿癥狀，說明患者術(shù)后3個月時，盆底結(jié)構(gòu)及其功能已經(jīng)開始發(fā)生變化，提示臨床應(yīng)在此前開始指導(dǎo)盆底康復(fù)訓(xùn)練，以預(yù)防或減緩PFD的發(fā)生。

綜上所述，經(jīng)會陰三維超聲可準(zhǔn)確評估子宮全切術(shù)后患者的盆底功能，為臨床進(jìn)行盆底康復(fù)治療提供依據(jù)。但本研究僅針對PDF的一部分內(nèi)容進(jìn)行研究，且納入患者僅排除了患者順產(chǎn)史，并未對所有孕產(chǎn)史的患者進(jìn)行單獨(dú)對比；另外，隨訪時間也不夠長，未對盆底康復(fù)訓(xùn)練與否的患者預(yù)后進(jìn)行分析，待今后研究的深入探討。