灰階血流成像技術與CDFI在穿支皮瓣術前定位中的對比研究

林金淼 黃高峰 謝欽賜 李靖云 林海濱 陳意玲 呂國榮

穿支皮瓣的出現是皮瓣外科的新進展，其具有供區損傷小、受區修復快等優點。但由于穿支血管內徑小、走行復雜且變異較大，故術前定位尤為重要。CDFI可以獲得穿支血管的解剖及血流動力學信息，目前在穿支皮瓣術前定位中發揮著重要作用。灰階血流成像（B-mode blood flow imaging，B-flow）技術是一種不依賴多普勒方式的血流成像方法，無角度依賴，操作簡便，同時還具有較高的幀頻和分辨力［1］。但目前國內外關于B-flow技術應用于穿支皮瓣術前定位的報道［2］較少。本研究旨在比較B-flow與CDFI在穿支皮瓣術前定位中的價值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2018年10月至2019年12月我院擬行皮瓣移植術患者30例，其中男22例，女8例，年齡20～61歲，平均（41.28±10.51）歲。納入標準：①符合穿支皮瓣移植的手術適應證；②對超聲造影劑和耦合劑無過敏史；③無嚴重的心臟、腎臟等內科疾??；④生命體征能耐受術前影像學檢查及手術治療；⑤術前供區和受區皮膚無明顯疤痕及感染，供皮瓣區皮膚完整，無局部手術史；⑥無腫瘤、感染、皮膚病變。排除標準：①有嚴重全身性疾病，無法耐受皮瓣移植手術者；②手術目標部位感染者；③皮瓣供區既往有外傷或手術史。本研究經我院醫學倫理委員會批準，且獲得患者及家屬知情同意。

二、儀器與方法

使用GE Vivid E 9彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率7.5～12.0 MHz；配備B-flow技術和相關分析軟件。術前在CDFI及B-flow模式下對皮瓣供區行穿支血管探查，根據穿支血管內徑、血流指標及外科醫師的手術方案選擇一最優穿支，并行皮瓣術前設計。分別在CDFI和B-flow模式下，將最優穿支的穿出點置于圖像中間位置，并使探頭與供區皮膚完全接觸（注意探頭不能過度加壓，以免壓閉穿出點，影響定位的準確性），此時穿支血管的穿出點正好位于探頭長軸中點位置。用記號筆在體表相應位置標出穿支動脈穿出點位置，CDFI標記為“×”，B-flow標記為“○”。術前分別應用CDFI和B-flow定位并標記最優穿支的穿出點，術中用5 ml注射針頭定位術前定位點，并用無菌尺子分別測量CDFI、B-flow定位點到術中穿支血管實際穿出點的距離，分別記為AC值和BC值，比較二者的差異。

三、統計學處理

應用SPSS 21.0統計軟件，服從正態分布的計量資料以±s表示，行配對t檢驗；不服從正態分布的計量資料以中位數和四分位數表示，行Wilcoxcon符號秩檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.CDFI與B-flow檢測穿支血管耗時分別為（10.333±1.398）min、（6.700±1.207）min，二者比較差異有統計學意義（t=12.721，P＜0.05）。

2.CDFI與B-flow檢測皮瓣移植術患者皮瓣供區的穿支血管數目分別為（2，0）、（3，1），二者比較差異有統計學意義（Z=-3.528，P＜0.05）。B-flow能更好地顯示穿支血管的全貌，見圖1。

圖1 穿支血管的CDFI和B-flow聲像圖

3.AC值、BC值分別為（5.667±1.917）mm、（4.233±1.194）mm，二者比較差異有統計學意義（t=3.328，P＜0.05）。見圖2。

圖2 術中用無菌尺子測量AC值和BC值

討 論

B-flow主要通過編碼激勵技術和組織均衡技術，僅利用超聲的回聲信號即可實現血流信號和組織信號的同時顯示［1］。編碼激勵技術使血流信號增強，組織均衡技術對組織信號適當減弱，使血流得以清晰、快速地顯示，同時血管與周邊組織的解剖關系也顯示得更清晰；而且B-flow技術不依賴多普勒原理，無角度依賴性及血流混疊等，使走行復雜、管徑極小的穿支血管可以更好地被檢出。目前B-flow技術在外周血管及淺表組織等領域的應用價值得到了越來越多學者［3-5］的肯定。本研究結果顯示，B-flow顯示的穿支血管多于CDFI所示（P＜0.05）；且B-flow的檢查耗時明顯少于CDFI檢查耗時（P＜0.05），為檢查節省了時間。供區更多穿支血管的顯示，是術前皮瓣血供評估的重要參考依據，也為術前皮瓣準備提供了更多的選擇。而且一些細小的穿支血管雖然無法單獨供養皮瓣，但如術前知曉這種情況，就可在設計時將其包含入皮瓣，作為皮瓣的輔助血供，提高皮瓣的術后存活率。

本研究還發現，術中測量的BC值小于AC值（P＜0.05），表明B-flow定位的準確性優于CDFI。關于穿支定位的準確性目前尚無絕對標準，因為皮瓣面積越大，允許的定位偏差范圍就越大。但是對于小型皮瓣及分葉皮瓣而言，術前定位的偏差不能太大。這是因為對于小型皮瓣而言，當術中發現穿支血管的實際位置與術前定位偏差太大時，則需要對皮瓣形態重新設計，會造成供區的組織浪費，同時也可能使皮瓣形態與受區不匹配；而對于分葉皮瓣而言，不僅需要保證定位的準確性還需保證每葉皮瓣均有一穿支血管對其獨立供養，若術中發現少一穿支血管，其中一葉皮瓣則無法存活，這時甚至可能需要改變原有手術方案。臨床術中常發現CDFI術前所定位的穿支血管與實際位置會有一定的偏差，分析其原因可能為：①人體皮膚有較大的彈性，切開后皮膚容易回縮使術前定位發生偏離；②CDFI往往僅能顯示穿支血管穿出深筋膜的位置，其之后的走行往往難以顯示；③穿支血管很多時候并非垂直穿出深筋膜，若其與CDFI的聲束正好垂直，則有可能被遺漏；④部分穿支血管在接近深筋膜時，是以2條粗大分支穿出深筋膜的，或是穿出深筋膜后即分成兩粗大分支供養皮下組織。如術前不知情，易誤認為是2條穿支血管，造成穿出點的誤判；或是術中誤傷其中分支，從而導致皮瓣的存活率下降?？傊珺-flow可以更好地顯示血流的運動軌跡及血流與組織的解剖關系，極大地提高穿支定位的準確性，不但可以減少供區的損傷，而且能設計與受區更匹配的皮瓣，從而達到更好的手術效果。

綜上所述，在穿支皮瓣術前穿支血管的評價中，B-flow技術較CDFI有明顯的優勢，對穿支血管的檢測優于CDFI，且定位更加準確，是一項準確、可靠并值得推廣的技術。