心外膜脂肪組織體積與原發性高血壓合并冠心病的相關性

王亞柱，郭云飛，司月喬，劉 超，張 英

(承德醫學院附屬醫院 a.心內科；b.麻醉科，河北 承德 067000)

心外膜脂肪組織(epicardial adipose tissue, EAT)是位于心肌和心包之間的內臟棕色脂肪組織，覆蓋心臟表面的四分之三以上，其可通過旁分泌傳導炎癥因子擴散到動脈壁層，在冠狀動脈粥樣硬化的發生發展中起著重要作用[1]。原發性高血壓(essential hypertension, EH)是心腦血管疾病重要的可變危險因素，但其發病機制及病因目前尚未十分明確，近年來大量研究表明，高血壓患者的EAT體積及厚度明顯高于非高血壓患者，且EAT體積及厚度與高血壓患者的血壓呈正相關趨勢[2-4]。EAT體積作為冠心病(coronary heart disease, CHD)發生及預后相關的危險因素[5-6]，在EH患者中，高EAT體積可能與冠狀動脈粥樣硬化的發生發展相關。目前，EAT體積與EH合并CHD相關的證據很少，且EAT體積對EH合并CHD的致病風險及預測價值目前尚未確定，本研究通過探討EAT體積與EH合并CHD的關系，并評價EAT體積對EH合并CHD的致病風險及預測價值。旨在為高血壓患者心血管疾病的早期防治提供理論依據。

1 資料與方法

1.1病例選擇 連續入選2014年12月-2017年6月于承德醫學院附屬醫院心內科住院疑診為穩定性CHD，并行冠狀動脈CT血管造影(coronary computed tomographic angiography, CCTA)檢查的EH患者408例，全部患者均由我科2名介入經驗豐富的醫師根據目測法評估冠狀動脈病變的部位及狹窄程度。根據CHD的診斷標準：冠狀動脈主干和(或)主要分支血管狹窄≥50%。將診斷為CHD的EH患者設為研究組，非CHD的EH患者設為對照組。入選標準：(1)年齡≥18歲；(2)存在胸痛等癥狀且疑診為穩定性CHD；(3)完成CCTA檢查；(4)相關臨床資料完整。排除標準：(1)存在心包積液、瓣膜病、心肌炎、心肌病及嚴重心律失常者；(2)存在嚴重的肝、腎功能不全者；(3)存在自身免疫性疾病、結締組織疾病、惡性腫瘤者；(4)存在甲狀腺功能亢進或減退者；(5)冠狀動脈旁路移植術后患者。本研究獲得承德醫學院倫理委員會批準(LL095)，受試者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2診斷標準及定義 (1)BMI=體重(kg)/身高(m)2。(2)EH[7]：入院前已確診，或入院后測量3次非同日血壓，收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg，且除外繼發性高血壓。(3)糖尿病[8]：入院前已確診，或入院后測空腹血糖≥7.0 mmol/L和(或)口服葡萄糖耐量試驗2 h血糖或隨機血糖≥11.1 mmol/L。(4)血脂異常[9]：低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol, LDL-C)≥3.40 mmol/L和(或)甘油三脂(triglycerides, TG)≥1.70 mmol/L和(或)總膽固醇(total cholesterol, TC)≥5.20 mmol/L和(或)高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol, HDL-C)≤1.0 mmol/L。(5)吸煙：吸煙≥1支/d，持續吸煙超過1年，納入本研究時仍在吸煙或戒煙時間不超過半年。(6)飲酒：攝入酒精量≥40 g/d，并持續超過1年。

1.3研究方法 記錄患者的一般資料：性別、年齡、身高、體重、糖尿病，高血壓、飲酒史、吸煙史等。實驗室指標的測定：所有患者均于晨起抽取空腹肘靜脈血10 ml，采用全自動生化分析儀(貝克曼AU 5800)和血細胞分析儀(希森美康XE-2100)收集患者的部分檢測指標：尿酸、肌酐、尿素氮、空腹血糖、TG、TC、LDL-C、HDL-C、白細胞、血小板計數、中性粒細胞百分比、淋巴細胞百分比。EAT體積的測量：使用西門子(Definition As+, Siemens Medical Solution, Germany)128排螺旋CT掃描系統行CCTA檢查。將容積數據導入放射科半自動軟件程序AW4.7(General Electric, Chicago, IL, USA)，將圖像的衰減閾值范圍設定為-30～-190 Hu，通過測量臟層心包的最低層面至肺動脈分叉的最低層面范圍來獲得EAT體積[10]。冠狀動脈鈣化積分(CACS)的計算：按照Agatston評分[11]進行量化，CACS=Σ(各支鈣化密度系數×鈣化面積)，鈣化密度系數：130～199 Hu為1分；200～299 Hu為2分；300～399 Hu為3分；≥400 Hu為4分，左主干、左前降支、右冠狀動脈和回旋支各分支鈣化積分總和為CACS。Gensini評分系統[12]：Gensini評分=Σ(各支冠脈系數×狹窄程度得分)，各支冠脈系數：左主干為5分；前降支近段、中段、遠段分別為2.5、1.5、1分；右冠近段、中段、遠段、后降支、左室后降支各1分；回旋支近段、中段、遠段分別為2.5、1.5、1分；第一、二對角支分別為1、0.5分；冠狀動脈狹窄≤25%為1分；26%～50%為2分；51%～75%為4分；76%～90%為8分；91%～99%為16分；100%為32分。

1.4統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，非正態分布計量資料以中位數(四分位數間距)[M(P25，P75)]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料用例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；通過繪制ROC曲線判斷EAT體積對EH合并CHD的診斷價值；Logistic回歸分析EH合并CHD的危險因素；Spearman相關性分析EAT體積與Gensini評分及CACS的相關性。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1臨床基線資料比較 研究組男性、2型糖尿病、吸煙、BMI≥24 kg/m2、TC≥5.20 mmol/L、LDL-C≥3.40 mmol/L患者比例及EAT體積、CACS、肌酐、尿素氮、Gensini評分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 臨床基線資料

2.2利用ROC曲線評價EAT體積對EH合并CHD的診斷價值 EAT體積診斷EH合并CHD的ROC曲線下面積(AUC)為0.698(95%CI0.644～0.752，P<0.05)，當EAT體積最佳診斷界值為172.5 cm3時，敏感性和特異性分別為42.7%和94.3%。見圖1。

圖1 EAT體積對EH合并CHD診斷的ROC曲線

2.3Logistic回歸分析EH合并CHD的危險因素 根據表1，將P<0.20的項目納入二元Logistic回歸模型中(其中EAT體積以≥172.5 cm3或<172.5 cm3進行分組)，EAT體積≥172.5 cm3、TC≥5.20 mmol/L、男性、吸煙及2型糖尿病為EH合并CHD的危險因素。見表2。

表2 采用Logistic回歸分析EH合并CHD的影響因素

2.4EAT體積與其他指標的相關性分析 Spearman相關性分析顯示，EAT體積與Gensini評分、CACS、BMI呈正相關(P<0.05)。EAT體積與HDL-C呈負相關(P<0.05)。見表3。

表3 EAT體積與其他指標的相關性分析

3 討 論

EH是CHD、中風、充血性心力衰竭、終末期腎臟疾病及周圍血管疾病重要的可變危險因素之一。未控制的高血壓可能會導致心血管系統、大腦和腎臟的損害[3]。肥胖是高血壓和CHD的重要危險因素[13]，其中，脂肪組織的數量及其分布不同對高血壓及心血管疾病的發生發展具有不同的意義，EAT是內臟脂肪組織在心臟表面的堆積，其促炎分泌能力和高脂代謝活性超過了腹腔內脂肪及皮下脂肪組織[14]。有研究顯示，高血壓患者的EAT體積及厚度明顯高于非高血壓患者，且EAT體積及厚度與高血壓患者的血壓呈正相關趨勢[2-4]。盡管大量研究證實EAT體積是CHD發生及預后的重要危險因素[5-6]，但EAT體積與EH合并CHD相關的證據仍然很少，且EAT體積對EH合并CHD的致病風險及預測價值目前尚未確定。本研究通過探討EAT體積與EH合并CHD的關系，旨在為高血壓患者心血管疾病的早期防治提供理論依據。

既往研究顯示，高血壓患者的EAT體積及厚度高于非高血壓患者，且EAT體積及厚度與高血壓患者的血壓呈正相關趨勢[2-4]。本研究中，研究組的EAT體積高于對照組，差異有統計學意義，表明EAT體積升高可能是EH合并CHD的重要特征之一，這種特征的出現可能與血壓的升高相關，但兩組收縮壓和舒張壓比較差異無統計學意義，EAT體積與收縮壓及舒張壓的相關性分析也顯示，EAT體積與收縮壓及舒張不存在相關性，這一結果的出現可能與患者正在接受降壓藥物治療有關。韓超等[15]研究顯示，EAT體積對CHD具有診斷價值。本研究通過ROC曲線分析顯示，EAT體積診斷EH合并CHD的曲線下面積為0.698，當EAT體積取172.5 cm3時，其診斷EH合并CHD的效能最高，敏感性和特異性分別為42.7%和94.3%，提示EAT體積≥172.5 cm3對診斷EH是否合并CHD具有提示意義。多因素Logistic回歸分析顯示：EAT體積≥172.5 cm3為EH合并CHD的獨立危險因素；Spearman相關性分析顯示：EAT體積與Gensini評分及CACS呈正相關，表明EAT體積在EH患者冠狀動脈粥樣硬化的發生發展中可能發揮了重要的作用。這與既往關于EAT體積是CHD發生及預后的獨立危險因素，與冠狀動脈病變嚴重程度相關的結論具有一致性[5-6，16]。本研究通過Spearman相關性分析顯示，在EH患者中，EAT體積與BMI呈正相關，與HDL-C呈負相關，提示EAT體積與心血管危險因素相關，這一研究結論與張晗暉等[17]研究結論具有一致性。

血脂異常是CHD的重要危險因素[18]，本研究中，研究組TC≥5.20 mmol/L、LDL-C≥3.40 mmol/L的患者比例均高于對照組，差異有統計學意義，而TG≥1.70 mmol/L、HDL-C≤1.00 mmol/L的患者比例兩組差異無統計學意義。多因素Logistic回歸分析顯示：LDL-C≥3.40 mmol/L、TG≥1.70 mmol/L及HDL-C≤1.00 mmol/L均不是EH合并CHD的危險因素，這與既往研究結論不一致，考慮與兩方面有關：(1)本研究為單中心、觀察性、病例對照研究，納入樣本量有限，同時在樣本的選擇和信息采集過程中可能存在一定的偏倚；(2)納入研究的部分患者因CHD或腦梗死，正在服用他汀類調脂藥物治療，因而測得的血脂相關數據不能完全反映其真實水平。本研究發現，男性、吸煙、2型糖尿病、TC≥5.20 mmol/L是EH合并CHD的危險因素，因此，EH患者在評估CHD發生風險時需考慮這些危險因素。本研究未發現CHD家族史、BMI≥24 kg/m2與EH合并CHD發生的關系，可能與本研究樣本量較少、對CHD家族史了解不足等原因有關。

本研究的意義在于，CCTA作為一種經濟、可靠、準確、安全性及重復性較高的脂肪測量工具，使研究者得以探討EAT體積與EH合并CHD的關系，并評價EAT體積對EH合并CHD的致病風險及預測價值。但本研究為單中心、觀察性、病例對照研究，納入樣本量有限，同時在樣本的選擇和信息采集過程中可能存在一定的偏倚，結論需日后多中心、大規模的前瞻性研究加以論證，從而更加準確的將EAT體積用于EH的心血管危險分層及風險評估，更有效的識別、管理和治療EH中CHD危險人群。