腎動脈小慢波頻譜聯合超聲心動圖對成人型主動脈縮窄的臨床價值

李志勇, 李 星, 何 真

(景德鎮市第二人民醫院 超聲科，江西 景德鎮 333000)

高血壓是一種常見的疾病，現已成為全球重要的公共衛生問題之一。研究顯示，我國高血壓患病人數已達2.45億[1]。高血壓可分為原發性與繼發性兩大類。繼發性高血壓是指由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高，約占高血壓的5%～10%。由于繼發性高血壓的治療方法與原發性高血壓不盡相同，且部分病因可以根治。因此，臨床上對兩者的鑒別顯得尤為重要。主動脈縮窄是繼發性高血壓少見的病因，指主動脈管腔局限性狹窄。根據狹窄的部位，主動脈縮窄可分為導管前型(嬰兒型)、導管后型(成人型)，其中成人型約占90%，縮窄范圍一般較局限，側枝循環豐富，很少合并其他心血管畸形[2]。臨床上，成人型主動脈縮窄常以高血壓為首發癥狀就診，臨床為排除腎血管性高血壓，常規行腎動脈超聲檢查。本研究回顧性分析景德鎮市第二人民醫院收治的因高血壓行腎動脈超聲檢查呈小慢波頻譜12例患者的臨床資料，分析其原因，旨在探討腎動脈小慢波頻譜聯合超聲心動圖對成人型主動脈縮窄的臨床價值，以提高超聲的檢出率，避免漏診及誤診。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取景德鎮市第二人民醫院2013年1月-2020年12月因高血壓而行腎動脈超聲檢查，超聲表現為小慢波頻譜者12例作為試驗組；另選取按年齡、性別匹配的原發性高血壓患者，并經超聲、血液生化檢查腎臟形態、功能正常者12例作為對照組。試驗組中男8例，女4例，年齡14～42歲，平均(30.7±8.3)歲；對照組中男7例，女5例，年齡15～43歲，平均(29.2±7.2)歲。

1.2納入和排除標準 納入標準：(1)生命體征平穩者；(2)病歷資料完整者；(3)依從性高，配合檢查者。排除標準：(1)嚴重心、肝、腎等臟器障礙者；(2)病歷資料不完整者；(3)失訪者。

1.3儀器與方法 使用Siemens ACUSON SC2000、GE Vivid 7彩色多普勒超聲診斷儀。患者空腹檢查，腎動脈檢查取仰臥位，充分暴露腹部，雙手上舉置于枕后，屈膝放松腹肌。腎動脈超聲檢查采用凸陣探頭，首先縱切顯示腹主動脈長軸，在腸系膜上動脈起始部下方轉為橫切，以腎靜脈和下腔靜脈為參照顯示腎動脈，將取樣容積置于管腔中央，調整取到滿意頻譜后，測量收縮期峰值流速(peak systolic velocity, PSV)、加速時間(acceleration time, AT)及阻力指數(resistance index, RI)。如腎動脈呈小慢波頻譜，逐步向近心段掃查，并行經胸超聲心動圖檢查。經胸超聲心動圖按常規順序進行檢查，采用胸骨上窩主動脈弓長軸切面、非標準切面重點觀察降主動脈，并注意觀察是否合并其他心內畸形。

2 結 果

2.1腎動脈血流參數 對照組比較，試驗組腎動脈PSV、AT以及RI差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組腎動脈血流參數比較

2.2主動脈縮窄 試驗組中，超聲診斷主動脈縮窄11例，漏診1例，診斷符合率為91.66%。采用胸骨上窩主動脈弓長軸切面、非標準切面顯示降主動脈，彩色多普勒超聲顯示縮窄處五彩鑲嵌花色血流，脈沖多普勒超聲顯示縮窄處流速明顯增快。經胸超聲心動圖發現合并主動脈瓣二瓣化畸形2例，超聲表現為胸骨旁大動脈短軸切面主動脈瓣口收縮期呈“魚口”狀，舒張期呈“一”字形；動脈導管未閉1例，超聲表現為胸骨旁肺動脈長軸切面見降主動脈向肺動脈連續性分流，呈紅色血流信號，余為孤立性主動脈縮窄(圖1～8)。

圖1 腎動脈呈小慢波頻譜(RRA: 右腎動脈; LRA: 左腎動脈)

圖2 胸骨旁大動脈短軸切面示主動脈瓣二瓣化畸形(RV: 右心室; RA: 右心房; LA: 左心房; AO: 主動脈)

圖3 胸骨上窩主動脈弓長軸切面示主動脈縮窄(DAO: 降主動脈)

圖4 腎動脈呈小慢波頻譜(RRA: 右腎動脈; LRA: 左腎動脈)

圖5 胸骨旁肺動脈長軸切面示動脈導管未閉(PA: 肺動脈)

圖6 胸骨上窩主動脈弓長軸切面示主動脈縮窄(DAO: 降主動脈)

圖7 腎動脈呈小慢波頻譜(RRA： 右腎動脈； LRA: 左腎動脈)

圖8 非標準切面示主動脈縮窄(LV： 左心室； DAO ：降主動脈)

3 討 論

主動脈縮窄是一種少見的先天性心臟病，發病率為0.3‰～0.4‰，占全部先天性心臟病的5%～8%[3-4]。主動脈縮窄的胚胎發育機制尚不十分清楚，研究表明與動脈導管組織、血流動力學、神經嵴發育異常、遺傳因素、基因突變等多種因素有關[5-7]。多數患者于出生后3～6個月被診斷發現，少部分患者，尤其是成人型，因其較少合并心內畸形，早期臨床癥狀不明顯，長期被誤診、漏診[8-11]。

主動脈縮窄自然預后不良，存在一系列潛在的并發癥。有學者研究后認為，主動脈縮窄患者平均死亡年齡為34歲，43歲時病死率達75%，死亡原因主要與并發癥有關，如充血性心力衰竭、主動脈瘤破裂、細菌性心內膜炎、顱內出血等[12-13]。因此，對于主動脈縮窄患者，應盡早明確診斷，盡早手術，以減少遠期并發癥，改善生活質量，提高生存率。心血管造影術曾是診斷主動脈縮窄的金標準，但因其屬有創檢查，存在一定的風險，且價格昂貴，現已逐漸被CTA、MRI、超聲心動圖代替[14-16]。然而，對于以高血壓為首發癥狀的成人型主動脈縮窄而言，CT血管成像(CT angiography, CTA)、MRI通常并不是常規的影像學檢查項目，而超聲心動圖檢查則主要關注心臟大小功能、瓣膜情況，以及心內畸形等情況。因此，這類患者極易誤診為原發性高血壓。本研究中，試驗組患者均有不同程度的誤診，其中誤診時間最長者達16年。

主動脈縮窄將出現血液流動受阻，導致左心室后負荷增加，從而出現上肢血壓升高，下肢血流灌注減少。同時，主動脈縮窄患者隨著年齡的增長，長期的縮窄將會導致腎動脈灌注不足，引起腎臟血流量減少，刺激腎素-血管緊張素-醛固酮系統，導致血壓升高，且多為頑固性高血壓。因此，成人型主動脈縮窄患者的首診原因常為頑固性高血壓。多年來，腎動脈超聲檢查在診斷腎動脈狹窄中發揮著重要作用，廣泛應用于高血壓患者。同時，主動脈縮窄可引起遠端血管血流動力學改變。這為通過腎動脈超聲檢查發現主動脈縮窄提供了可能。

正常腎動脈血流頻譜呈低阻型，收縮早期頻譜上升陡直，而后緩慢下降，一般認為收縮早期AT小于0.07 s[17]。目前認為，小慢波是由狹窄引起的遠端灌注壓下降，以及狹窄遠端動脈的良好順應性導致，超聲表現為PSV降低，AT延長[18]。本研究中，試驗組腎動脈PSV，AT以及RI符合小慢波頻譜改變，且與對照組比較差異均有統計學意義。本研究中，試驗組均因高血壓而行腎動脈超聲檢查，腎動脈呈小慢波頻譜改變。對于這樣表現，考慮是近心段動脈存在狹窄，腎動脈呈現低灌注的表現，遂進一步向上掃查從而明確診斷。楊燕等[19]研究亦認為腎動脈頻譜形態異常可為診斷主動脈縮窄提供新的線索和依據。本研究中，試驗組患者在發現腎動脈小慢波頻譜后，進一步行經胸超聲心動圖檢查，采用主動脈弓長軸切面觀察降主動脈起始段、非標準切面觀察降主動脈中下段，結合彩色多普勒超聲、頻譜多普勒超聲診斷主動脈縮窄10例，診斷符合率為91.66%。國內學者研究后表明，超聲心動圖對主動脈縮窄具有較高的診斷率，對評價狹窄程度及判斷預后有重要的臨床價值[20-23]。本研究中，試驗組中漏診1例，分析原因，認為主要是因為患者透聲差，缺少足夠的聲窗顯示降主動脈。但是，根據腎動脈小慢波頻譜，仍高度懷疑近心段動脈存在狹窄，后經胸部CTA證實。由此可知，腎動脈小慢波頻譜可以作為一種間接征象提示主動脈縮窄，應行經胸超聲心動圖檢查明確診斷，與文獻報道一致[24-26]。

主動脈縮窄可單獨存在, 亦可合并其他心臟畸形, 如動脈導管未閉、主動脈瓣二瓣化畸形及室間隔缺損等[27]。本研究中，試驗組采用經胸超聲心動圖檢查發現主動脈瓣二瓣化畸形2例，表現為胸骨旁大動脈短軸切面主動脈瓣口收縮期呈“魚口”狀，舒張期呈“一”字形；動脈導管未閉2例，表現為胸骨旁肺動脈長軸切面見降主動脈向肺動脈連續性分流，呈紅色血流信號。

綜上所述，腎動脈小慢波可以作為一種間接征象，提示存在主動脈縮窄，聯合經胸超聲心動圖可以明確狹窄部位，以及是否合并心內畸形，具有一定的臨床價值。