高血壓診療基礎問題再探討：血壓測量、降壓目標、降壓策略

劉 闊，崔 煒

(河北醫科大學第二醫院 河北省心腦血管病研究所 心內一科，河北 石家莊 050000)

高血壓是我國患病率最高的慢性病，血壓值的準確測量在高血壓患者的診治過程中尤為重要，不同的因素，如環境、體位、設備、袖帶、測量方法等，均會影響血壓的測量結果，而不同情況下測量產生的差異使一成不變的降壓目標不能更好適用于臨床。本文對血壓測量的影響因素進行了討論，并分析了如何制定更加合理的降壓目標和降壓策略。

1 血壓測量

血壓的準確測量是正確診斷和治療高血壓的基礎，但最近的指南對常規操作中血壓測量的準確性以及由此產生的影響提出了質疑[1]。按照不同需求，目前常用的血壓包括：診室血壓(office blood pressure，OBP)、有人看管的自動診室血壓(attending automatic OBP，aAOBP)、無人看管的自動診室血壓(unattended automatic OBP，uAOBP)、家庭血壓監測(home blood pressure monitoring，HBPM)、動態血壓監測(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)、研究試驗血壓(research blood pressure，RBP)等。《國際高血壓協會2020高血壓實踐指南》[2]給出了OBP測量方法的操作要求(圖1)，并對HBPM及24小時 ABPM的環境、體位、設備、袖帶、測量方法等給出了最佳建議。按照新指南，目前很多血壓測量達不到此標準，血壓測量值并不準確。除此之外，在指南中，基于OBP水平的不同制定了不同血壓測量計劃，建議有條件者通過診室外血壓測量或多次血壓測量進一步確診高血壓，說明血壓測量的環境和方法等對血壓值存在一定影響，不同醫生之間或醫生與病人之間所謂的“血壓”不完全相同。

圖1 《國際高血壓協會2020高血壓實踐指南》血壓測量要求

1.1測量環境的影響 目前，ABPM日間值是評估血壓的金標準，但更加常用而方便的是OBP和HBPM。OBP存在一些局限性，如患者看見醫生或護士可能會產生緊張情緒，從而導致血壓測量值偏高，這個現象被稱為“白大衣效應”。不僅如此，有研究表明OBP與ABPM相關性較差[3-4]，而自動診室血壓(automatic office blood pressure, AOBP)與ABPM無明顯差異[5]。近年來，自動化或半自動化血壓測量儀器的出現實現了血壓測量的全自動化，患者可以單獨在一個安靜的房間里應用電子血壓計測量血壓并記錄讀數，降低了醫務人員是否在場對患者心理的影響，被稱作“無人看管的血壓測量”[6]。應用同樣的電子血壓計無人看管時測量的收縮壓(129.8±15.5) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)及舒張壓(77.3±11.4) mmHg均比有醫護人員在場時的收縮壓(138.4±16.7) mmHg和舒張壓(79.3±11.9) mmHg低，并且與uAOBP相比，無論使用水銀血壓計還是電子血壓計測量，醫務人員在場時的血壓測量值均較高[7]。

薈萃分析表明，在診室采用自動血壓計所測量的收縮壓大于130 mmHg的人群中，OBP和RBP要顯著高于AOBP，AOBP較OBP低14.5 mmHg(95%CI=11.8，17.2 mmHg)，同時其比RBP低7 mmHg(95%CI=4.9，9.1 mmHg)；只有ABPM日間水平與AOBP差異無統計學意義[8]。因此不同環境下同一個患者的血壓測量值不相同。

1.2測量方法的影響 《2018年歐洲心臟病學會和歐洲高血壓學會動脈高血壓管理指南》(《2018年ESC/ESH動脈高血壓管理指南》)將高血壓定義為收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg，這一定義是基于常規的OBP測量基礎上的。OBP通常是醫生或護士使用聽診法進行測量或應用半自動或自動的振蕩法電子血壓計來測量血壓[9]。在大多數國家，基于半自動或自動的振蕩法電子血壓計因可避免汞污染和減少讀數錯誤已廣泛應用于家庭、門診和醫院，同時由這兩種不同測量方法導致的血壓測量值的差異及所產生的影響一直存在爭論。

不同方法測量值的差異不僅使高血壓控制率的準確性降低，還對高血壓患病率的評估產生了影響。2016年河北省護士血壓調查中91 321例護士分別用電子血壓計和水銀血壓計自測血壓并記錄血壓值，并應用傾向得分匹配法進行分析(1∶1匹配)。匹配前電子血壓計組39 561例，水銀血壓計組51 760例，兩組高血壓患病率分別為4.9%及6.3%(P<0.001)；匹配后電子血壓計組37 465例，水銀血壓計組37 465例，兩組高血壓患病率分別為5.0%及6.1%(P<0.001)，用電子血壓計測量血壓評估高血壓患病率要低大約1個百分點(尚未發表數據)。

1.3測量流程規范性的影響 為了避免生理因素引起的血壓測量值偏高， 《國際高血壓協會2020高血壓實踐指南》建議規范的血壓測量應讓患者測量前30分鐘內避免吸煙、攝入咖啡因和劇烈運動，并且排空膀胱，在安靜且溫暖舒適的房間中放松3～5分鐘后連續測量3次血壓，每次間隔1分鐘，取3次測量的平均值[2]。在臨床實踐中，OBP幾乎無法完全遵守上述規范，與AOBP相比血壓測量值通常會偏高[7]。一項納入了202例患者的臨床研究，采用非規范化的臨床流程(嘈雜的環境、測量前無休息時間、測量期間與醫務人員交談、測量1次)以及較規范化的流程(安靜的環境、測量前休息5分鐘、測量期間無打擾、測量3次取平均值、每次間隔1分鐘)分別測量患者血壓并進行對比，平均非規范流程血壓要比較規范流程血壓高大約10 mmHg，前者平均值為145.6/76.4 mmHg，后者平均值為135.3/70.1 mmHg[4]。當以130 mmHg作為收縮壓的降壓目標時，會有26.9%的患者在較規范測量時血壓值達標，但非規范測量時不能夠達標，從而這部分患者在臨床中測量血壓后會被錯誤地認為血壓控制不佳，如此不僅會引起過度降壓給患者帶來的身體損害，還會增加醫療成本及醫保負擔。

1.4血壓計袖帶的影響 使用水銀血壓計的傳統測量方法需要將袖帶纏繞在患者裸露的手臂上并用聽診器聽診肱動脈檢測柯氏音的變化來測量血壓，同時在指南和制造商的說明書中明確規定了袖帶氣囊的中心應置于肱動脈的正上方[11]，所以袖帶在傳統血壓測量過程中具有關鍵性的作用。我們團隊進行了一系列臨床研究，分別對不同袖帶寬度、不同袖帶位置和不同衣服薄厚情況下測量的血壓值進行了比較，發現袖帶的寬度會影響血壓測量的準確性。當使用標準寬度的袖帶時，收縮壓要比使用寬袖帶(18 cm)時高大約5 mmHg，但并沒有進一步研究哪種袖帶寬度測量值更接近有創血壓的測量值(尚未發表數據)。在使用電子血壓計時，由于振蕩測量法與聽診法原理不同，所以袖帶氣囊中心的位置對血壓測量值無明顯影響[12]。我們的研究還表明，電子血壓計袖帶隔著4 mm厚度以內的衣服時測量結果與在裸露手臂上測量結果的差異無統計學意義[13]；最新的薈萃分析的研究結果也表明袖帶與手臂之間隔著較厚的衣服時測量結果會稍偏高，但是衣服較薄時對測量結果幾乎沒有影響[14]。

2 降壓目標

目前，OBP是我國診斷高血壓、進行血壓水平分級以及觀察降壓療效的常用方法[15]。在其基礎之上，《中國高血壓防治指南》根據患者的不同情況制定了不同的降壓目標。隨著診室外血壓測量的普及，包括ABPM和HBPM等，為高血壓的診斷和治療提供了大量醫療環境外的血壓數據。但是如前所述，OBP與診室外血壓存在明顯的差異，且多個研究顯示診室外血壓與靶器官損害的關系比OBP更為顯著，預測心血管風險的能力要優于OBP[16-18]。為了適應這一趨勢，《中國高血壓防治指南》[14]及《國際高血壓協會2020高血壓實踐指南》[2]基于OBP、ABPM和HBPM分別制定了不同的高血壓診斷標準(表1)。盡管有基于不同條件下高血壓的診斷標準，但卻缺乏相應條件下的降壓達標標準。而實際上，在不同情況下，參考不同診斷標準制定降壓目標會更加合理。《美國社區高血壓管理臨床實踐指南》中提出降壓治療的目標是把血壓降到高血壓診斷的目標值以下[1]，即診斷標準和降壓目標應該相互對應。《2019年日本高血壓管理指南》中強調了診室外血壓的重要性，提出關于高血壓診斷和治療的相關決定應同時基于診室外血壓和OBP，并給出了不同情況下HBPM的降壓目標值，但沒有給出ABPM的降壓目標值[19]。綜合以上各指南，作者建議HBPM和ABPM降壓目標值分別為<135/85 mmHg和<130/80 mmHg；對于高危人群，HBPM降壓目標值至少為<125/75 mmHg。

表1 《國際高血壓協會2020高血壓實踐指南》高血壓診斷標準

3 降壓策略

3.1達標時間 目前尚無強健的循證醫學證據來指導臨床醫生在啟動高血壓治療后如何控制血壓達標時間[20]。不過從2005年開始，《中國高血壓防治指南》不斷完善和明確達標時間，在2018版指南中推薦對于大多數高血壓患者，應根據病情在4周內或12周內將血壓逐漸降至目標水平[14]。同時，2013年《中國高血壓患者教育指南》也提出為了實現平穩達標、盡早達標和長期達標的目的，患者應經過4～12周的治療[21]。我們團隊進行的EARLY研究[22]對高血壓藥物的降壓效果進行了長期觀察，發現在第4周時效果會達到最大并趨于穩定，之后血壓不會隨著治療時間的延長而繼續下降；在第4周時未達標的患者則增加其抗高血壓藥物的劑量，最大降壓效果會在第8周時出現，即在調整劑量后，又經過了4周的時間降壓效果達到最大。Heart上發表的一篇薈萃分析研究了不同降壓藥物，包括血管緊張素轉換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitors, ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(angiotensin Ⅱ receptor antagonists，ARB)、鈣離子通道阻斷劑(calcium channel blockers，CCB)、交感神經阻滯劑、中樞α-2受體拮抗劑和噻嗪類利尿劑的降壓效果，發現無論藥物的半衰期是多久，降壓效果基本都是在開始用藥后第4周達到最大并停滯[18]，這種現象我們稱之為降壓治療的延遲效應。所以對于不需要緊急控制血壓達標的患者，降壓治療達標時間不宜太早，最佳時間是控制在4周左右，這樣既能夠保證血壓平穩下降，又能夠防止過度降壓。

3.2藥物選擇 我國高血壓防治指南推薦的一線藥物有4類：CCB、ACEI/ARB、利尿劑和β受體阻斷劑[13]。美國高血壓指南中一線藥物并沒有包含β受體阻滯劑[1]，同歐洲高血壓指南一樣僅推薦利尿劑、CCB以及ACEI/ARB用于高血壓的初始和維持治療的一線用藥[10]。與其他藥物相比，CCB短期降壓效果更顯著，同時在降壓過程中血壓值的變異最小[23]。在中國，由于CCB降壓治療的循證醫學證據最豐富，更加符合中國高血壓人群血壓控制的主要目的(降低腦卒中風險)，符合患者高鹽飲食的特點，對血脂和血糖無不良影響，而且物美價廉，因此被優先推薦使用。所以CCB在我國高血壓防治中有非常重要的地位。無論是單藥治療，還是起始聯合，CCB都是大多數高血壓患者的首選藥物。

3.3聯合用藥 高血壓治療中的核心策略是聯合用藥，在2018版《中國高血壓防治指南》[14]以及《國際高血壓協會2020高血壓實踐指南》[2]中均提出“血壓>160/100 mmHg，或高于目標血壓20/10 mmHg”即可起始聯合用藥。但是對于不同患者，同樣一種抗高血壓藥物的降壓幅度不同。在EARLY研究的亞組分析中，我們證實了只用一種降壓藥物時，降壓效果與患者的基線血壓幾乎呈現線性關系，基線血壓不太高的患者降壓幅度小，基線血壓很高的患者降壓幅度大[22]。其他研究也證實了這一結果。所以，如果符合上述聯合用藥標準便啟動聯合用藥的話，有可能造成過度降壓，與此同時也很難知道是哪種抗高血壓藥物在治療過程中起到了主要作用。當一位初治患者滿足聯合用藥標準但是血壓并不是很高時，可以先啟用一種藥物治療并進行觀察，根據病情的變化再適當聯合其他藥物共同治療。

4 小結

血壓是異質性很大的名詞，由于測量環境、測量方法、測量流程規范性及血壓計袖帶等多方面的影響，不同醫生之間或醫生與患者之間所謂的“血壓”其背后隱藏的意義有可能不完全一樣，所以在診療過程中醫務人員不僅要關注血壓值是多少，更要關注血壓值是怎么測量的；為了能夠對高血壓患者進行更加科學的管理及治療，降壓目標值應該與不同情況下高血壓診斷值統一，這樣也為確立HBPM及ABPM的降壓目標提供了依據；在治療過程中，降壓藥物存在延遲效應，無論藥物的半衰期是多久其最大的降壓效果均在第4周左右出現，要控制血壓達標時間，防止過度降壓；推薦將CCB、ACEI/ARB及利尿劑作為降壓治療的首選藥物，但并非所有符合聯合用藥標準的患者都要起始聯合多種藥物治療，尤其對于初治患者，可在先應用一種藥物治療的基礎上根據病情適當增加藥物種類。