參附湯合桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味對慢性心力衰竭患者血清炎癥因子、心功能及生活質(zhì)量的影響

余承云，余敏，王秀秀

近年來，慢性心力衰竭（CHF）發(fā)生率逐漸上升，住院死亡率為4.1%，中重度患者5 年死亡率高達(dá)30～50%[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要通過藥物和心臟再同步化治療等方法，雖然可顯著改善癥狀，但治療不良反應(yīng)較多，非藥物治療又面臨適應(yīng)證、費用、技術(shù)等問題，難以推廣。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)提倡整體觀念和辨證論治，中醫(yī)藥在改善CHF患者心衰癥狀、提升運動耐量、改善生活質(zhì)量及減少再住院次數(shù)等方面具有整體調(diào)治優(yōu)勢[2]。本研究探討參附湯合桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味治療CHF的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月至2020 年9 月浙江省淳安縣中醫(yī)院收治的CHF 患者192例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[3]中CHF 診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合心腎陽虛型診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（3）患者及家屬均知情研究，病例資料完整；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神疾病、惡性腫瘤；（2）預(yù)計生存期＜6 個月；（3）病原體感染；（4）嚴(yán)重瓣膜疾病、急性心肌炎。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為兩組，各96例。對照組接受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療，其中男56例，女40例；年齡53～83 歲，平均（64.5±5.6）歲；病程5～18 年，平均（11.5±4.2）年；原發(fā)病為擴張型心肌病10例，風(fēng)濕性心臟病12例，高血壓性心臟病44例，冠心病30例；紐約心臟病學(xué)會（NYHA）分級Ⅱ級36例，Ⅲ級44例，Ⅳ級16例。觀察組在對照組基礎(chǔ)上接受參附湯合桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味治療，其中男60例，女36例；年齡58～85 歲，平均（65.1±5.8）歲；病程7～22年，平均（12.1±4.2）年；原發(fā)病為擴張型心肌病8例，風(fēng)濕性心臟病14例，高血壓性心臟病38例，冠心病36例；NYHA分級Ⅱ級34例，Ⅲ級44例，Ⅳ級18例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組常規(guī)抗感染、吸氧、糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂、限制鈉鹽攝入等常規(guī)治療，口服呋塞米（北京太洋藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：20151012，規(guī)格：20 mg/片），初始劑量1～2 片/次，qd，必要時6～8 h 后增加1～2 片；地高辛（杭州賽諾菲制藥有限公司，生產(chǎn)批號：20151222，規(guī)格：0.25 mg/片）0.125～0.5mg/次，qd；貝那普利（北京諾華制藥有限公司，生產(chǎn)批號：20140521，規(guī)格：5 mg/片），初始劑量2.5 mg/次，qd，若心衰癥狀無緩解則增加至5 mg/次，最高劑量不超過10 mg/次；美托洛爾（珠海經(jīng)濟特區(qū)生物化學(xué)制藥廠，生產(chǎn)批號：20160243，規(guī)格：25mg/片），初始劑量6.25 mg/次，2～3 次/d，后續(xù)根據(jù)病情增加6.25～12.5 mg，2～3 次/d，最大劑量不超過300～400 mg/d；螺內(nèi)酯（北京中新制藥廠，生產(chǎn)批號：20161123，規(guī)格：20 mg/片），1 片/次，qd。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上接受參附湯合桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味治療。藥物組成：黨參10 g、制附子10 g、白術(shù)10 g、黃芪30 g、桂枝9 g、炙甘草6 g、煅龍骨30 g、煅牡蠣30 g，全自動煎藥機煎藥，分裝于150 ml 小袋，囑患者保存于4℃環(huán)境，1 袋/次，3 次/d。兩組患者均連續(xù)治療28 d。

1.3 觀察指標(biāo)（1）中醫(yī)癥候積分：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]評價。（2）臨床療效：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》、NYHA分級評價。（3）生活質(zhì)量：治療前后采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問卷（MLHFQ）[6]評價。（4）6 min 步行試驗（6MWT）。（5）心功能指標(biāo)：治療前后使用GE730 彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行心臟彩超檢查，測定左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心排出量（CO），計算心臟指數(shù)（CI）=CO/體表面積（m2）。（6）血清指標(biāo)測定：治療前后測定腦鈉肽（BNP）、腫瘤壞死因子-（TNF-）、白介素-6（IL-6）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平。（7）不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計方法 選用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗。＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療后顯效56例，有效28例，無效12例，總有效率87.5%；對照組顯效24例，有效44例，無效28例，總有效率50.0%。兩組臨床療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義（2=8.084＜0.05）。

2.2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分、MLHFQ 評分比較 兩組治療前中醫(yī)癥狀積分、MLHFQ 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均＞0.05）。兩組治療后中醫(yī)癥狀積分、MLHFQ 均低于術(shù)前，且觀察組低于對照組（均＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分、MLHFQ 評分對比 分

2.3 治兩組療前后6MWT、心功能指標(biāo)比較 兩組治療前6MWT、LVEF、CO及CI 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均＞0.05），兩組治療后6MWT、LVEF、CO及CI 均優(yōu)于治療前，且觀察組優(yōu)于對照組（均＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后6MWT、心功能指標(biāo)比較

2.4 兩組治療前后血清BNP、TNF-、IL-6 及hs-CRP 水平比較 兩組治療前血清BNP、TNF-、IL-6 及hs-CRP 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均＞0.05），兩組治療后血清BNP、TNF-、IL-6 及hs-CRP水平均優(yōu)于治療前，且觀察組優(yōu)于對照組（均＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后血清BNP、TNF-、IL-6 及hs-CRP 水平變化

2.5 不良反應(yīng)比較 對照組治療期間2例輕微頭暈，觀察組有1例面部發(fā)紅，自覺面部發(fā)熱，均未作特殊處理自行好轉(zhuǎn)，其余患者無明顯不良反應(yīng)出現(xiàn)，四大常規(guī)、肝腎功能、心電圖檢查與治療前對比無明顯異常。

3 討論

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中并無“心力衰竭”病名記載，但有關(guān)中醫(yī)癥候描述卻很多，如“肢體水腫”、“乏力”、“喘促”、“氣短”、“胸悶”及“心悸”等，根據(jù)歷代醫(yī)家描述的臨床癥候，可將“心力衰竭”納為“水腫”“痰飲”、“喘證”、“心悸”及“瘀血”等范疇。關(guān)于其病因歷代醫(yī)家頗有見解，但總歸可概括為內(nèi)因（情志失調(diào)、勞逸失度、飲食失宜）、外因（濕、寒、風(fēng)等病邪）及他臟病變（他臟病變?nèi)站靡嗫衫奂靶呐K）。心腎陽虛證是CHF 常見證型，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為其為本虛標(biāo)實之證、虛實夾雜，以心腎氣虛為本，血脈瘀滯、水飲內(nèi)停、痰濁不化為標(biāo)[6]。

本研究探討參附湯合桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味治療CHF的臨床療效，桂枝甘草龍骨牡蠣湯出自《傷寒論雜病論》，為溫陽三方要方，由桂枝、甘草、龍骨、牡蠣組成，其中桂枝、甘草辛甘化陽、扶助心陽，龍骨、牡蠣收斂浮越之氣，全方合用具有溫通心陽之效[7]。但CHF 患者病情危重，非單一心陽虛，常累及腎臟，并兼有血瘀、痰飲等病理產(chǎn)物，故單用桂枝甘草龍骨牡蠣湯的療效不夠顯著，因此臨床應(yīng)用還需辨證加減。本研究合參附湯加味，參附湯出自《婦人良方》，為陽氣衰微欲脫要方，由黨參和制附子組成，其中黨參益氣固脫為君藥，制附子補火助陽、回陽救逆為臣藥，二者配伍可上助心陽、中健脾氣、下補腎陽[8]，氣陽同救時，佐以白術(shù)、黃芪活血利水，諸藥合用共奏益氣、溫陽、利水之效。本結(jié)果證明參附湯合桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味治療CHF療效顯著，可有效改善心功能，提升生活質(zhì)量，且安全性高。同時，本研究結(jié)果提示參附湯合桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味治療可能通過抑制炎癥反應(yīng)發(fā)揮療效。其機制可能與參附湯合桂枝甘草龍骨牡蠣湯中中草藥具有多種機制有關(guān)[9]。