參附注射液聯(lián)合磷酸肌酸鈉治療急性ST段抬高型下壁心肌梗死的療效研究*

藍(lán) 洲 陀 鵬 高玉廣 李 兵 顏寧鐘 陳興華 廖昭海 熊世磊

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

急性心肌梗死（AMI）是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生斑塊破裂導(dǎo)致管腔內(nèi)血栓形成，或者冠脈持續(xù)痙攣導(dǎo)致冠脈完全閉塞，引起供血區(qū)的心肌缺血性壞死所致的一種病理表現(xiàn)。急性下壁心肌梗死為AMI中常見(jiàn)類(lèi)型，極易合并低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯，進(jìn)而誘發(fā)嚴(yán)重惡性心血管不良事件，引發(fā)患者死亡［1］。急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的推廣，使AMI患者搶救成功率大大提高，然而有研究發(fā)現(xiàn)，即使行PCI術(shù)治療，仍有大部分患者容易在術(shù)后存在不少不良心血管事件［2］，影響生活質(zhì)量。因而，急性下壁心肌梗死仍然是目前的熱門(mén)研究課題。本研究擬觀察參附注射液結(jié)合磷酸肌酸鈉治療急性下壁心肌梗死低灌注的療效，為中西醫(yī)結(jié)合治療AMI提供臨床依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ST段抬高型下壁心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；所有患者有心電圖、心肌酶譜表現(xiàn)；年齡40歲以上，80歲以下；理解并自愿參加本臨床試驗(yàn)并在知情同意書(shū)上簽字同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴嚴(yán)重的肝腎疾病者以及精神病者；失語(yǔ)、意識(shí)障礙及其他身體嚴(yán)重疾患不能配合檢查者；同時(shí)應(yīng)用其他藥物或進(jìn)行其他治療，影響結(jié)果判定者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：治療過(guò)程中病情加重，出現(xiàn)嚴(yán)重的其他并發(fā)疾病或病情惡化及死亡者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：中途非藥源性因素而未堅(jiān)持療程結(jié)束中途停止治療者；依從性差，患者或家屬因各種原因，不能堅(jiān)持治療者；有嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或嚴(yán)重不良事件發(fā)生而中止者。

1.2 臨床資料 選取2018年12月至2020年12月間至廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的病例80例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為4組，即對(duì)照組、磷酸肌酸鈉組、參附組和聯(lián)合組各20例。對(duì)進(jìn)行療效測(cè)量與評(píng)價(jià)的全部研究人員實(shí)施盲法。對(duì)照組男性12例，女性8例；年齡40～78歲，平均（57.37±17.13）歲；病程1.0～9.8 h，平均（3.35±1.58）h。磷酸肌酸鈉組男性14例，女性6例；年齡40～79歲，平均（59.38±18.78）歲；病程0.9～9.5 h，平均（3.77±1.49）h。參附組男性11例，女性9例；年齡40～79歲，平均（58.81±15.21）歲；病程1.1～9.8 h，平均（4.11±1.98）h。聯(lián)合組男性12例，女性8例；年齡40～80歲，平均（58.64±17.21）歲；病程1.1～8.7 h，平均（4.21±1.82）h。各組資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 治療方法 對(duì)照組給予阿司匹林腸溶片300 mg、阿托伐他汀鈣片40 mg、替格瑞洛180 mg嚼服，行PCI術(shù)，術(shù)后口服阿司匹林腸溶片100 mg，每天1次；硫酸氫氯吡格雷片75 mg，每天1次；阿托伐他汀鈣片20 mg，每天1次；單硝酸異山梨酯緩釋片40 mg，每天1次。磷酸肌酸鈉組在對(duì)照組治療方案的基礎(chǔ)上，給予磷酸肌酸鈉注射液1 g配0.9%氯化鈉注射液250 mL靜滴，每天1次。參附組在對(duì)照組治療方案的基礎(chǔ)上，給予參附注射液40 mL泵入，10 mL/h，視血壓調(diào)速，每天1次。聯(lián)合組在對(duì)照組治療方案的基礎(chǔ)上，給予磷酸肌酸鈉注射液1 g配0.9%氯化鈉注射液250 mL靜滴，及參附注射液40 mL泵入，10 mL/h，視血壓調(diào)速，每天1次。各組觀察周期均為7 d。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 1）癥狀及陽(yáng)性體征消失率：統(tǒng)計(jì)各組患者主要癥狀及體征，如胸痛、呼吸困難、乏力、兩肺濕啰音，并統(tǒng)計(jì)癥狀體征消失率。2）檢驗(yàn)指標(biāo)：記錄各組患者治療前后的肌鈣蛋白I（cTnI）、B型腦利鈉肽（BNP）變化情況，并進(jìn)行比較。3）心臟彩超檢查心功能指標(biāo)：記錄各組患者治療前后的心臟指數(shù)（CI）、心排血量（CO）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），并進(jìn)行比較。4）安全性評(píng)價(jià)：治療期間注意藥物的不良反應(yīng)，觀察患者生命體征等，及時(shí)作出相應(yīng)處理。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析或秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2分割法檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組癥狀及陽(yáng)性體征消失率比較 見(jiàn)表1。參附組與對(duì)照組相比，乏力癥狀消失率明顯增高（P＜0.05）；而聯(lián)合組與對(duì)照組相比，胸痛、呼吸困難及乏力消失率均明顯增高（P＜0.05）。

表1 各組癥狀及陽(yáng)性體征消失率比較

2.2 各組治療前后cTnI、BNP水平比較 見(jiàn)表2。各組在治療后cTnI及BNP均較治療前明顯降低（P＜0.05）。磷酸肌酸鈉組、參附組、聯(lián)合組治療后cTnI及BNP均較對(duì)照組治療后明顯降低（P＜0.05）。參附組、聯(lián)合組治療后BNP較磷酸肌酸鈉組明顯降低（P＜0.05）。聯(lián)合組較參附組cTnI及BNP均明顯降低（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后cTnI、BNP水平比較（±s）

表2 兩組治療前后cTnI、BNP水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05；與磷酸肌酸鈉組治療后比較，#P＜0.05。與參附組治療后比較，◇P＜0.05。下同。

組別對(duì)照組（n=20）磷酸肌酸鈉組（n=20）參附組（n=20）聯(lián)合組（n=20）時(shí)間治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后cTnI（μg/L）16.87±6.49 6.54±1.51*15.27±5.47 3.45±1.62*△15.49±5.61 2.85±1.09*△14.98±5.81 1.64±0.84*△#◇BNP（pg/mL）368.52±86.38 103.98±15.39*379.69±78.12 88.65±22.28*△358.91±81.38 72.24±20.77*△#364.51±72.35 45.58±18.27*△#◇

2.3 各組治療前后心功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。磷酸肌酸鈉組與同組治療前比較，CI、LVEF明顯升高（P＜0.05）。參附組與同組治療前比較，CI、CO、LVEF明顯升高（P＜0.05）。聯(lián)合組與同組治療前比較，CI、CO、LVEF明顯升高（P＜0.05）；與對(duì)照組治療后比較，CI明顯升高（P＜0.05）。

表3 各組治療前后心功能指標(biāo)比較（±s）

表3 各組治療前后心功能指標(biāo)比較（±s）

組別對(duì)照組（n=20）磷酸肌酸鈉組（n=20）參附組（n=20）聯(lián)合組（n=20）時(shí)間治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后CI［L/（min·m2）］2.61±0.77 2.93±0.68 2.58±0.61 3.26±0.58*2.64±0.64 3.36±0.72*2.63±0.75 3.48±0.74*△CO（L/min）4.28±0.89 4.67±1.05 4.35±0.97 5.21±1.08 4.15±1.05 5.33±1.16*4.22±1.01 5.35±1.12*LVEF（%）48.37±6.85 53.31±7.39*48.62±7.25 54.65±8.85*49.68±5.87 55.88±7.68*49.41±6.14 56.79±8.61*

2.4 安全性評(píng)價(jià) 經(jīng)分析，在應(yīng)用各組治療過(guò)程中，血常規(guī)、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查均未出現(xiàn)明顯加重情況。與治療前比較，所有患者除原有的胸痛、呼吸困難、兩肺濕啰音等癥狀及體征之外，均未出現(xiàn)新的不適癥狀或加重體征，提示各治療方案均安全性良好。

3 討 論

既往研究顯示，急性下壁心肌梗死多為右冠脈閉塞所致，由于供血原因所致，右冠脈閉塞后可引起下壁以及右心室的心肌梗死，右室心肌梗死后收縮能力下降，輸出量減少，導(dǎo)致左室前負(fù)荷下降，出現(xiàn)低血容量性低血壓，并且由于房室結(jié)的缺血，可誘發(fā)嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩，故容易合并低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯，進(jìn)而誘發(fā)嚴(yán)重惡性心血管不良事件，引發(fā)患者死亡。

近年來(lái)，PCI術(shù)是治療AMI的主要手段［4］。然而術(shù)后仍有不少患者出現(xiàn)不良心血管事件。有研究報(bào)道［5］，患者PCI術(shù)后出現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成的現(xiàn)象并不少見(jiàn)，死亡率可高達(dá)29%。因此，目前有不少研究試圖通過(guò)治療性血管新生治療心肌缺血性疾病。研究發(fā)現(xiàn)，在心肌缺血缺氧的刺激下，人體反應(yīng)性產(chǎn)生新的血管，但這種生理性反應(yīng)遠(yuǎn)不足以改善缺血的癥狀［6-7］。而治療性血管新生具有促進(jìn)缺血心肌周?chē)难苌L(zhǎng)，建立側(cè)支循環(huán)，改善心臟血液供應(yīng)，進(jìn)而保護(hù)缺血心肌的作用。目前，西醫(yī)治療性血管新生的方法日益增多，常見(jiàn)的包括促血管生長(zhǎng)因子蛋白重組、基因轉(zhuǎn)染和細(xì)胞移植治療［8］。此外，不少臨床研究表明，中西醫(yī)結(jié)合治療AMI具有較好效果［9］，為改善急性下壁心肌梗死患者PCI術(shù)后癥狀提供了思路。

中醫(yī)學(xué)把急性下壁心肌梗死歸于“真心痛”“厥心痛”“心痛”“胸痹”等疾病范疇，現(xiàn)可統(tǒng)稱(chēng)為“胸痹心厥”。急性下壁心肌梗死多為右冠脈閉塞所致，由于供血原因所致，右冠脈閉塞后可引起下壁以及右心室的心肌梗死。右室心肌梗死后收縮能力下降，輸出量減少，導(dǎo)致左室前負(fù)荷下降，出現(xiàn)低血容量性低血壓，并且由于房室結(jié)的缺血，可誘發(fā)嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩，故合并低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸心搏驟停。急性下壁心肌梗死低灌注時(shí)，低血容量低血壓發(fā)生，患者四肢末端冰冷，血液循環(huán)差，這與中醫(yī)醫(yī)家認(rèn)為的正虛陽(yáng)脫證符合。正虛陽(yáng)脫型嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷、瀕臨死亡，這也與急性下壁心肌梗死低灌注嚴(yán)重時(shí)發(fā)生室顫引起呼吸心搏驟停相符合。綜合上述，急性下壁心肌梗死低灌注符合胸痹心厥正虛陽(yáng)脫證范疇，治療當(dāng)以回陽(yáng)救逆、益氣固脫。

本研究使用參附注射液聯(lián)合磷酸肌酸鈉治療急性下壁心肌梗死，發(fā)現(xiàn)參附組患者乏力癥狀消失率較磷酸肌酸鈉組及對(duì)照組明顯，說(shuō)明參附注射液對(duì)改善患者PCI術(shù)后乏力癥狀有益。而聯(lián)合組PCI術(shù)后癥狀中，胸痛及乏力癥狀減輕均較為明顯，說(shuō)明兩種藥物聯(lián)合治療，在7 d之內(nèi)可起到較好的減輕患者術(shù)后癥狀的效果。在治療后，各組cTnI、BNP水平均明顯降低，說(shuō)明各治療方案均有利于患者術(shù)后康復(fù)。磷酸肌酸鈉組及參附組較對(duì)照組降低均更為明顯，說(shuō)明兩種藥物均有益于PCI術(shù)后心肌的恢復(fù)。聯(lián)合組相比其他各組均較為明顯，說(shuō)明兩種藥物聯(lián)合使用效果更佳。心臟彩超對(duì)心功能指標(biāo)的檢測(cè)中可發(fā)現(xiàn)，治療7 d后，各組心功能指標(biāo)均較前有所好轉(zhuǎn)，說(shuō)明及時(shí)行PCI術(shù)及藥物治療有利于患者心功能的恢復(fù)；磷酸肌酸鈉組、參附組、聯(lián)合組較對(duì)照組之間各指標(biāo)差異不明顯，這有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量或隨訪研究預(yù)后差異。

參附注射液是根據(jù)中藥古方“參附湯”采用科學(xué)配方研制而成，主要成分為人參皂苷和烏頭堿，分別為紅參和黑附片的提取物，對(duì)心、肺、腎、腦缺血-再灌注損傷均具有保護(hù)作用，已作為臨床急救必備中成藥，目前廣泛用于膿毒血癥、心力衰竭、心肌缺血、感染性休克等的救治［10-12］。人參皂苷可以降低大鼠受損心肌中白細(xì)胞介素-6水平，提示其具有一定的抗炎作用。烏頭生物堿是β受體激動(dòng)劑，在進(jìn)入機(jī)體之后能抑制環(huán)磷腺苷降解能力，同時(shí)提升心肌組織中環(huán)磷腺苷表達(dá)量，有效增強(qiáng)心臟排血量，恢復(fù)血壓值，避免和降低心律失常發(fā)生率。人參皂苷進(jìn)入患者體內(nèi)后可抑制心肌組織鈣離子通道，清除心肌細(xì)胞自由基，避免心肌細(xì)胞氧化，同時(shí)促進(jìn)心肌細(xì)胞生長(zhǎng)和修復(fù)，迅速恢復(fù)心肌功能［13］，具有益氣溫陽(yáng)、回陽(yáng)救逆的功效，可增加血管灌流量，改善心肌能量代謝，抑制心肌細(xì)胞凋亡而保護(hù)心肌［14］。鄧海霞等［15］曾發(fā)現(xiàn)參附注射液可通過(guò)改善心臟驟停后心肌缺血，減輕心肌缺血再灌注的損傷，并增加心排血量，改善全身血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。本研究也證實(shí)了參附注射液對(duì)PCI術(shù)后患者恢復(fù)有益。

然而本研究也存在一些不足之處，因研究經(jīng)費(fèi)及課題研究周期有限，未能進(jìn)一步延長(zhǎng)治療時(shí)間及擴(kuò)大樣本量，從而進(jìn)一步研究不同處理方案對(duì)其他癥狀、體征及輔助檢查指標(biāo)的影響及預(yù)后。在本次研究之中，參附注射液及磷酸肌酸鈉使用過(guò)程均無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生，說(shuō)明本研究用藥安全性良好。