整頸“三步九法”聯(lián)合臥位多角度牽引治療神經(jīng)根型頸椎病的臨床研究*

孫 鈺 楊利學(xué)△ 孫 瀟 朱 偉 譚龍旺

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712000；2.陜西省漢中市口腔醫(yī)院，陜西 漢中 723300；3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000）

神經(jīng)根型頸椎病（CSR）為頸椎病中發(fā)病率最高的一型，其主要由于頸部長期勞損導(dǎo)致頸椎間盤退變、椎體不穩(wěn)，最終引起頸椎間盤突出、鉤椎關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)異常增生從而壓迫、刺激相應(yīng)神經(jīng)根所致，尤以下部頸椎（C4～7）最為多見［1］。臨床常表現(xiàn)為頭、頸、肩部疼痛麻木無力感，麻木感常放射至手指，嚴(yán)重者可出現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)域相關(guān)肌肉的萎縮，極大降低了患者的生活質(zhì)量。相關(guān)資料顯示：在我國頸椎病的發(fā)病率約為3.8%～17.5%，其中在各型頸椎病中CSR占60%～70%［2］。西醫(yī)對于CSR的治療多采用口服止痛藥、神經(jīng)阻滯、局部藥物注射等方式，但臨床較難獲得滿意療效且花費(fèi)較大、不良反應(yīng)較多。而近年來中醫(yī)以其療效顯著、費(fèi)用低、副作用小等優(yōu)勢逐漸成為臨床CSR的主要治療方式。

基于此背景，筆者通過將整頸“三步九法”與臥位多角度牽引相結(jié)合的方式用以治療神經(jīng)根型頸椎病，并與本院院內(nèi)制劑熱敷散聯(lián)合中立位牽引的療效相對比。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］中有關(guān)LDH的分型及診斷；結(jié)合青島第2屆頸椎病專題座談會［4］針對CSR的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：有典型臨床癥狀且符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；簽署知情同意書且自愿接受牽引和手法治療；年齡40～65歲；本次治療前2周未接受過其他藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在脊髓損傷的表現(xiàn)且病情進(jìn)行性加重，達(dá)到手術(shù)指征者；不符合牽引或手法治療要求的患者；存在嚴(yán)重心肺、肝腎功能異常的患者；患有頸椎結(jié)核、嚴(yán)重椎管狹窄、先天性畸形、腫瘤等或曾接受過頸椎手術(shù)者：妊娠或哺乳期女性；依從性較差、或患有嚴(yán)重精神疾病者。

1.2 臨床資料 選取在本院骨科2020年1月至2020年10月期間就診的CSR患者54例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對照組各27例。兩組患者性別、年齡、病程等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查，符合倫理學(xué)要求。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 治療方法 研究組采取整頸“三步九法”聯(lián)合臥位多角度牽引的方式進(jìn)行治療，對照組采用中藥熱敷聯(lián)合中立位牽引的方式。對照組患者先運(yùn)用本院經(jīng)驗(yàn)方熱敷散外敷治療，具體組方：秦艽12 g，制草烏9 g，五加皮15 g，黃丹6 g，桑枝12 g，花椒12 g，制川烏9 g，羌活12 g，透骨草15 g，伸筋草30 g，紅花12 g，防風(fēng)15 g，姜黃20 g，白礬9 g［5］。具體方式：將熱敷散用20 mL白醋浸泡，待其完全浸潤后上鍋蒸30 min，取出后用熱毛巾裹住敷于頸部，每次30～40 min，熱敷完畢后進(jìn)行中立位0°牽引治療。牽引重量保持在自身重量的10%～15%，牽引時(shí)間每次20～30 min，熱敷和牽引均為7次1療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。研究組患者先進(jìn)行臥位多角度牽引治療，即患者仰臥位，頭頸部前傾15～20°，利用枕頜帶針對患者病變部位進(jìn)行角度牽引，牽引重量保持在100～150 N，牽引時(shí)間每次20～30 min。在牽引過程中應(yīng)詢問患者疼痛感，若傷及C5神經(jīng)根以上則牽引角度不變，若C5～6神經(jīng)根受損則牽引角度變?yōu)?°，若C7～8神經(jīng)根受損則牽引角度調(diào)整為10～15°，若C8～T1受損則角度增加至30°，臥位牽引后對患者行整頸“三步九法”推拿治療，具體方法如下。1）理筋平衡法。（1）揉法：患者坐位，術(shù)者沿頸后部正中線、兩側(cè)胸鎖乳突肌為路徑，以指腹或手掌面為著力點(diǎn)，進(jìn)行適當(dāng)力度揉法，下至T11水平操作3遍。（2）法：以背部膀胱經(jīng)、雙側(cè)肩胛骨上下緣、肩關(guān)節(jié)部、雙側(cè)上肢內(nèi)外緣為路徑進(jìn)行連續(xù)法操作3遍。（3）拿法：最后以手三陰、手三陽經(jīng)、雙側(cè)斜方肌為提拿點(diǎn)進(jìn)行拿法3次，后按揉穴位（極泉、外關(guān)、手三里、內(nèi)觀、支正、合谷）3～6次。2）正骨平衡法。（1）托法：患者坐位，術(shù)者左手掌提托患者下頜，右手拇指食指分別按于患者雙側(cè)風(fēng)池穴，同時(shí)向上用力端提患者頸部，維持6 s后放松3 s，反復(fù)操作3次。（2）轉(zhuǎn)法：在托法端提的基礎(chǔ)上，對患者頭部分別采取前屈后伸、左右旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，角度均為30°，反復(fù)3次（若患者伴有椎動(dòng)脈型頸椎病則慎用此法）。（3）板法：根據(jù)患者影像學(xué)資料結(jié)合臨床表現(xiàn)，若病變位于C1～3部位則屈曲頭頸部15°，若位于C5～6則使其放置于中立位，若病變位于 C7～T1則使患者頭頸部屈曲30～45°，根據(jù)患者病變部位擺好體位后使患者頭后仰，先將頭部轉(zhuǎn)向左側(cè)至極限（80°左右）時(shí)迅速向斜上方扳動(dòng)，此時(shí)會聽到一聲或多聲彈響聲，后轉(zhuǎn)至右側(cè)方法同上（若患者伴有脊髓型頸椎病禁用）。3）通絡(luò)平衡法。（1）抖法：患者坐位，術(shù)者站于患者一側(cè)，雙手以患者上肢遠(yuǎn)端為著力點(diǎn)，連續(xù)快速上下抖動(dòng)，另一側(cè)方法同上，操作時(shí)囑患者充分放松上肢肌肉，動(dòng)作要求幅度小、頻率快，反復(fù)3次。（2）提耳：患者坐位，術(shù)者以拇指和食指同時(shí)發(fā)力提捏患者耳廓上中下部，反復(fù)3次。（3）摩法：最后術(shù)者用手掌輕摩患者頭頸部穴位（百會、神庭、大椎等穴），以熱為度，反復(fù)3次。采取隔日1次的方式進(jìn)行手法治療，每次治療時(shí)間30～40 min，推拿與牽引均為7 d為1療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 1）視覺模擬量表（VAS）評分。在紙上畫一均分為10段的橫線，囑患者根據(jù)自己治療后的主觀體驗(yàn)在橫線上進(jìn)行標(biāo)記，若無痛則為0，若劇痛則為10，0～10之間代表由輕到重的不同程度的疼痛。2）頸椎曲度指數(shù)D值。運(yùn)用Borden法對頸椎曲度進(jìn)行測量，即在頸椎側(cè)位片上標(biāo)記出兩點(diǎn)，上點(diǎn)位于樞椎錐體齒突后上緣，下點(diǎn)位于C7錐體后下緣，在上下點(diǎn)連線據(jù)頸椎最寬處做垂線，此垂線即為D值（本次測量均通過本院影像科華海系統(tǒng)進(jìn)行）。3）頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）。該量表共10項(xiàng)，每項(xiàng)最高5分、最低0分，分?jǐn)?shù)越高表明頸椎障礙程度越嚴(yán)重，患者按實(shí)際情況進(jìn)行打分。4）頸椎病臨床評價(jià)量表（CASCS）評分。該量表主要評價(jià)的指標(biāo)包括臨床主觀癥狀、社會適應(yīng)能力與臨床體征3大類，醫(yī)者根據(jù)患者自身情況結(jié)合詢問內(nèi)容進(jìn)行打分。

1.5 療效指標(biāo) 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》擬定。痊愈：原有臨床癥狀及陽性體征完全消失，患者能夠參與正常學(xué)習(xí)生活。顯效：典型癥狀體征較治療前得到明顯改善或部分消失，頸肩部疼痛、雙上肢肌張力較前明顯改善。有效：典型癥狀體征較前稍有改善，頸肩部疼痛、雙上肢肌張力較前稍有改善。無效：相較于治療前，典型癥狀體征無明顯改善甚或加重。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS Statistics22統(tǒng)計(jì)軟件。定量資料進(jìn)行組間比較以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，等級資料進(jìn)行組間比較時(shí)采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料則以百分率（%）表示，運(yùn)用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表2。研究組總有效率顯著高于對照組（P＜0.01）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后VAS評分比較 見表3。治療后兩組VAS評分均明顯低于治療前（P＜0.01），治療后1周、2周研究組的VAS評分均明顯低于對照組（P＜0.01）。

表3 兩組治療前后VAS評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后VAS評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同期比較，△P＜0.05。下同。

組別研究組對照組治療后2周1.71±1.06*△3.19±1.04*n 27 27治療前7.11±0.75 7.07±0.95治療后1周4.14±0.91*△5.19±1.14*

2.3 兩組治療前后頸椎曲度指數(shù)D值、NDI指數(shù)比較 見表4。治療后兩組頸椎曲度指數(shù)D值均明顯高于治療前（P＜0.01），NDI指數(shù)明顯低于治療前（P＜0.01）；組間比較，研究組均較對照組改善顯著（P＜0.01）。

表4 兩組治療前后頸椎曲度指數(shù)D值、NDI指數(shù)比較（±s）

表4 兩組治療前后頸椎曲度指數(shù)D值、NDI指數(shù)比較（±s）

組別研究組（n=27）對照組（n=27）時(shí)間治療前治療后治療前治療后D值6.19±0.43 10.07±0.37*△6.15±0.32 8.49±0.36*NDI指數(shù)17.85±0.17 7.26±0.19*△18.07±0.18 9.40±0.21*

2.4 兩組治療前后CASCS評分比較 見表5。治療后研究組在適應(yīng)能力、臨床體征、主觀癥狀3方面相較于對照組有更高評分（P＜0.01）。

表5 兩組CASCS評分比較（分，±s）

表5 兩組CASCS評分比較（分，±s）

組別研究組（n=27）對照組（n=27）時(shí)間治療前治療后治療前治療后適應(yīng)能力5.19±0.17 8.25±0.15△5.15±0.18 7.19±0.16臨床體征8.19±0.17 13.93±0.17△8.07±0.16 11.26±0.24主觀癥狀46.52±0.19 67.96±0.21△47.07±0.24 58.63±0.17

3 討 論

正常情況下，頸椎的動(dòng)力平衡系統(tǒng)與靜力平衡系統(tǒng)共同組成了人體頸部力學(xué)平衡系統(tǒng)。其中頸、項(xiàng)、背部的肌肉構(gòu)成了脊柱的動(dòng)力平衡系統(tǒng)，屬于外源性穩(wěn)定系統(tǒng)，而椎體、椎間盤、韌帶及各種附件構(gòu)成了脊柱的靜力平衡系統(tǒng)，屬于內(nèi)源性穩(wěn)定系統(tǒng)。頸部正常的屈伸、旋轉(zhuǎn)功能則建立在完整的頸部力學(xué)平衡系統(tǒng)之上［6］。施杞教授認(rèn)為，在頸椎病發(fā)病早期，由于頸部的慢性勞損、外力損傷以及風(fēng)寒濕邪等邪氣侵襲，從而導(dǎo)致頸、項(xiàng)、背部肌肉失去正常的生理功能，最終出現(xiàn)機(jī)體頸部動(dòng)力系統(tǒng)的紊亂，若病情持續(xù)加重至中后期則在動(dòng)力系統(tǒng)失衡得基礎(chǔ)上出現(xiàn)了頸椎靜力系統(tǒng)的失衡［7-8］，久而久之則會出現(xiàn)頸椎間盤突出、鉤椎關(guān)節(jié)增生、椎體失穩(wěn)等器質(zhì)性病變的表現(xiàn)。基于此，施杞提出了“靜力失衡為主，動(dòng)力失衡為先”的脊柱力學(xué)失衡理論［9］，主張以疏通氣血、理筋整骨、重建脊柱力學(xué)平衡系統(tǒng)為頸椎病的治療原則［10］。

整頸“三步九法”將石氏與王氏傷科手法的優(yōu)點(diǎn)與施杞教授多年的臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合創(chuàng)立而成。其可分為理筋平衡、正骨平衡、通絡(luò)平衡三步，同時(shí)配合運(yùn)用多種手法，對頸部關(guān)鍵穴位進(jìn)行重點(diǎn)刺激，從而達(dá)到重建脊柱力學(xué)平衡系統(tǒng)的目的。這正是手法治療頸椎病“從痹論治”“從經(jīng)筋論治”的靈活運(yùn)用。具體來說，第1步：理筋平衡法，通過揉法、法、拿法等手法作用于頸背部肌肉，從而消除頸部肌肉的異常應(yīng)力，同時(shí)能夠緩解頸部血管痙攣、恢復(fù)椎動(dòng)脈血供、改善局部微循環(huán)，從而減輕由椎動(dòng)脈供血不足所引起的頭疼、眩暈、目干等一系列臨床癥狀［11］。第2步：正骨平衡法，運(yùn)用提、松、板法恢復(fù)頸椎小關(guān)節(jié)的紊亂、減輕局部軟組織粘連，從而改善頸部“骨錯(cuò)縫、筋出槽”的狀況，同時(shí)還能夠降低椎間盤的壓力，從而減輕神經(jīng)源性刺激［12］，最終恢復(fù)頸椎靜力平衡系統(tǒng)。第3步：通絡(luò)平衡法，通過抖上肢、提捏耳部、摩頭頸部穴位，從而刺激人體經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，促進(jìn)體表與內(nèi)臟之間的協(xié)調(diào)平衡［13］，改善局部血供，調(diào)節(jié)神經(jīng)體液的分泌［14］。

同時(shí)牽引治療是臨床中各種無禁忌證的頸椎病首選治療方式，其優(yōu)點(diǎn)眾多，不僅可以通過限制頸椎活動(dòng)減少組織充血水腫、減輕頸項(xiàng)部肌肉痙攣、緩解間盤壓力，而且能夠改善頸椎小關(guān)節(jié)的紊亂、增大椎間隙，從而緩解神經(jīng)根受壓情況。但臨床中常用的中立位牽引由于無法針對患者頸椎的不同病變部位或不同生理曲度做出相應(yīng)調(diào)整故臨床中很難獲得較為滿意的療效且不良反應(yīng)較多。而臥位多角度牽引可以通過不同患者的影像學(xué)檢查，充分考慮患者頸椎曲度與神經(jīng)受壓節(jié)段，通過角度牽引的方式，使?fàn)恳膽?yīng)力最大程度上集中于病變部位［15］，從而改善關(guān)節(jié)突及關(guān)節(jié)面的關(guān)系，擴(kuò)大椎間孔，更好地減輕神經(jīng)壓迫，恢復(fù)頸椎靜力平衡系統(tǒng)。同時(shí)臥位角度牽引可拉伸頸項(xiàng)部肌肉韌帶，緩解肌肉痙攣，從而改善頸椎動(dòng)力平衡系統(tǒng)，最終達(dá)到活血除蠲、理筋整骨、重建脊柱力學(xué)平衡系統(tǒng)、提高牽引療效的目的。

本次研究結(jié)果表明：整頸“三步九法”聯(lián)合臥位多角度牽引相較于中藥熱敷聯(lián)合中立位牽引可明顯降低視覺模擬評分、頸椎曲度指數(shù)D值、頸椎功能障礙指數(shù)、提高CASCS評分，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。