降低無陪病房患兒外周靜脈短導(dǎo)管意外拔管率的循證實(shí)踐

雷佳芳 劉曉姝 候小芹 晏萍蘭 劉華鳳 熊婷芳 涂滿梅 虞露艷

(1.江西省兒童醫(yī)院，江西 南昌 330006；2.浙江大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，浙江 杭州 310052)

外周靜脈短導(dǎo)管(Peripheral venous catheters，PVC)通常用于短期內(nèi)靜脈輸液和藥物治療，是醫(yī)院中最常見的侵入性治療方式[1]。嬰幼兒生性好動(dòng)，外周靜脈短導(dǎo)管不易固定，常在靜脈治療完成前就被意外拔除。現(xiàn)有國(guó)內(nèi)外報(bào)道PVC意外拔管率可高達(dá)52%[2]。預(yù)防PVC意外拔管是護(hù)理安全管理題中之意。兒科大部分PVC意外拔管事件是完全或部分可預(yù)防的[3]。循證護(hù)理可推動(dòng)我國(guó)護(hù)理實(shí)踐的發(fā)展，但目前針對(duì)PVC意外拔管，國(guó)內(nèi)外尚無系統(tǒng)化流程或指南參考，使得臨床對(duì)PVC意外拔管管理尚無循證依據(jù)。本研究把降低無陪病房患兒外周靜脈短導(dǎo)管意外拔管率作為目標(biāo)，以基于證據(jù)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式圖作為證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化概念框架，構(gòu)建預(yù)防PVC意外拔管的循證實(shí)踐方案并應(yīng)用，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索及納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 以“外周靜脈短導(dǎo)管/外周短導(dǎo)管/外周留置針/幼兒/小兒/患兒/兒童/非計(jì)劃性拔管/拔管/意外拔管”為中文檢索詞，“peripheral intravenous catheter/Catheters/Short Peripheral Intravenous /Catheters)and(infant/infants/baby/child/children)/unplanned extubation/non-planned decannulation/no planning extubation /unexpected removing of tub/removal rate/accidental removal”為英文檢索詞，在BMJ best practice、up to date、BMJ Journal Collection-Evidence-Based Nursing、Centers for Disease Control and Prevention、Agency for Healthcare Research and Quality(AHRQ)、Registered nurses association of Ontario、JBI evidence summary、Cochrane、PubMed、中國(guó)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、醫(yī)脈通中檢索。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)主題：外周靜脈短導(dǎo)管、非計(jì)劃性拔管、意外拔管。(2)語種限定：中、英文。(3)時(shí)間限制：2015年1月-2019年6月。(4)文獻(xiàn)類型：臨床指南、最佳實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)主題不符。(2)對(duì)象不符。(3)研究設(shè)計(jì)不符。(4)灰色文獻(xiàn)。(5)年代久遠(yuǎn)。最終檢索出5篇文獻(xiàn)[1,5-8]，檢索過程，見圖1。納入文獻(xiàn)由2名研究者再通讀文獻(xiàn)后獨(dú)立評(píng)價(jià)(意見不同時(shí)由第三者裁決)；用AGREEⅡ?qū)?shí)踐指南評(píng)價(jià)，JBI2015版評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，最佳證據(jù)直接納入，5篇文獻(xiàn)均納入。

圖1 納入文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

1.2證據(jù)的總結(jié)與評(píng)價(jià) 初篩出23條證據(jù)，用INS證據(jù)等級(jí)系統(tǒng)(2016)和JBI證據(jù)等級(jí)系統(tǒng)(2014)[4]評(píng)價(jià)證據(jù)，方法如下：(1)證據(jù)來源于INS則直接應(yīng)用其分級(jí)和推薦級(jí)別。(2)證據(jù)來源于最佳證據(jù)或系統(tǒng)評(píng)價(jià)根據(jù)原始文獻(xiàn)類型，采用JBI證據(jù)等級(jí)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，后將證據(jù)推薦意見分為A級(jí)和B級(jí)推薦。邀請(qǐng)本院6位護(hù)理專家行FAME評(píng)價(jià)。專家入選條件：從事兒童護(hù)理15年以上；熟悉相關(guān)內(nèi)容，中級(jí)以上職稱并自愿對(duì)項(xiàng)目積極反饋、認(rèn)真填寫評(píng)價(jià)表。參與專家均為女性，年齡(45.65±9.30)歲，工齡(22.91±11.16)年；本科5人(83.33%)、碩士1人(16.67%)；中級(jí)1人(16.67%)、高級(jí)5人(83.33%)；均為護(hù)理管理者，3人為省護(hù)理學(xué)會(huì)靜療成員。結(jié)果有10條證據(jù)采納率低于85%，訪談專家后剔除以下3條證據(jù)：(1)“使用導(dǎo)管固定裝置來固定VAD,因?yàn)楣潭ú蛔憧赡芤鹨馔庖莆唬瑢?dǎo)致需要過早拆除VAD的并發(fā)癥。”“帶邊或不帶邊透明敷料比紗布和固定裝置更能預(yù)防PVC意外拔除”；剔除原因?yàn)楝F(xiàn)已常規(guī)使用透明貼膜固定外周留置針，無需納入。(2) “不能依賴于血管通路裝置敷料(即標(biāo)準(zhǔn)的無邊的透明半透膜敷料，紗布和膠布敷料)作為血管通路裝置固定的方法，因?yàn)槿狈ψC據(jù)證明其作為固定性裝置的優(yōu)點(diǎn)”，追溯原文發(fā)現(xiàn)此證據(jù)應(yīng)用對(duì)象為CVC故不采納。余下證據(jù)整合為15條證據(jù)，見表1。聚類為5個(gè)維度：(1) PVC留置部位選擇(證據(jù)1、2)。(2)敷料的選擇及更換(證據(jù)13、15)。(3)關(guān)節(jié)固定器/輸液保護(hù)裝置的選擇及評(píng)估(證據(jù)3～9、14)。(4)留置針留置后評(píng)估(證據(jù)11)。(5)相關(guān)人員健康教育及知識(shí)水平評(píng)估(證據(jù)10、12)。

表1 項(xiàng)目證據(jù)匯總與評(píng)價(jià)情況

續(xù)表1 項(xiàng)目證據(jù)匯總與評(píng)價(jià)情況

1.3確立審查指標(biāo)及審查方法 依據(jù)證據(jù)的強(qiáng)度、實(shí)施的可行性、適宜性及對(duì)結(jié)果的影響程度制定審查指標(biāo)，制定出31條審查指標(biāo)，見表2。其中，過程指標(biāo)22條(指標(biāo)1～5,7～14,19～20,25～31)，結(jié)構(gòu)指標(biāo)4條(指標(biāo)6，21～23)、結(jié)果指標(biāo)5條(指標(biāo)15～28,24)。在審查對(duì)象及方法上：(1)審查對(duì)象為系統(tǒng)(指標(biāo)28～31)采用資料查閱法和追溯法審查。(2)審查對(duì)象為患兒、護(hù)士(指標(biāo)1～27)采用現(xiàn)場(chǎng)觀察法、訪談法審查。

表2 項(xiàng)目質(zhì)量審查指標(biāo)及對(duì)應(yīng)證據(jù)編號(hào)情況

續(xù)表2 項(xiàng)目質(zhì)量審查指標(biāo)及對(duì)應(yīng)證據(jù)編號(hào)情況

1.4證據(jù)應(yīng)用前基線審查

1.4.1建立審查小組 團(tuán)隊(duì)共7人，其中循證導(dǎo)師1名，負(fù)責(zé)項(xiàng)目指導(dǎo)、技術(shù)支持；有復(fù)旦循證培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)護(hù)士2名，負(fù)責(zé)查找證據(jù)、制定審查指標(biāo)、數(shù)據(jù)分析，溝通及協(xié)調(diào)，收集資料；護(hù)理主任1名，負(fù)責(zé)人員調(diào)配及部門協(xié)調(diào)；護(hù)士長(zhǎng)及院靜療組長(zhǎng)1名，負(fù)責(zé)質(zhì)量控制與培訓(xùn)；科靜療組長(zhǎng)1名，負(fù)責(zé)部分?jǐn)?shù)據(jù)收集工作。

1.4.2基線審查結(jié)果 于2019年8月26日-9月28日行基線調(diào)查,結(jié)果顯示：(1)護(hù)士PVC異常固定敷料更換率78.4%，固定器使用率為12.8%，正確率為0%。(2)對(duì)全科30名護(hù)士相關(guān)知識(shí)理論考核，平均(54±16.73)分，及格率40%。(3)共調(diào)查125例患兒，405個(gè)留置針，PVC留置時(shí)間在3～142 h，平均(32.77±25.23)h；意外拔管率5.93%(24/405)；患兒住院期間平均穿刺(3.43±1.21)次。

2 最佳證據(jù)臨床運(yùn)用及效果評(píng)價(jià)

2.1循證實(shí)踐障礙因素分析 基于I-PARIHS模型進(jìn)行障礙因素分析，障礙源主要在變革、接受者及實(shí)施證據(jù)組織環(huán)境。其中：(1)變革障礙為證據(jù)未轉(zhuǎn)化成可理解可實(shí)施的流程，對(duì)應(yīng)促進(jìn)因素為變革者為院科研小組組長(zhǎng)，有團(tuán)隊(duì)去培訓(xùn)證據(jù)，2位負(fù)責(zé)人執(zhí)行力強(qiáng)，與護(hù)理部主任溝通密切良好。(2)接受者方面障礙為接受者循證護(hù)理實(shí)踐準(zhǔn)備度未知，護(hù)士對(duì)指南知識(shí)接觸少、知識(shí)結(jié)構(gòu)陳舊、意識(shí)淡薄；變革者均為新手促進(jìn)型，領(lǐng)導(dǎo)力和影響力受限制等。對(duì)應(yīng)促進(jìn)因素為變革參加主體均參與過院內(nèi)靜脈治療培訓(xùn)，有知識(shí)基礎(chǔ)。另變革單元為院內(nèi)品牌科室，團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力好。(3)組織環(huán)境障礙為所處省市醫(yī)療水平發(fā)展受限，缺乏部分材料，材料引進(jìn)涉及多個(gè)部門協(xié)作。對(duì)應(yīng)促進(jìn)因素為變革實(shí)施需要人力，團(tuán)隊(duì)中的領(lǐng)導(dǎo)可提供人力資源及其他與部門的溝通渠道。

2.2循證實(shí)踐變革 (1)基于證據(jù)變革兒童外周留置針護(hù)理流程。依據(jù)證據(jù)對(duì)執(zhí)行科室外周留置針護(hù)理流程進(jìn)行改革，通過小組討論、咨詢專家制定流程并培訓(xùn)。將流程貼在穿刺車上方，為穿刺提供參考。見圖2。(2)制作PVC留置部位提示卡，留置針班班交接。自制“人”形留置針提示卡，卡片由磁力貼制成；貼于患兒床旁，在患兒留置有PVC部位放置小磁鐵，磁鐵數(shù)對(duì)應(yīng)留置針個(gè)數(shù)。拔除留置針時(shí)移除相對(duì)應(yīng)部位磁鐵。護(hù)士長(zhǎng)及靜療小組長(zhǎng)對(duì)護(hù)士交接班(白班)全程監(jiān)督。(3)變革留置針貼膜敷料—“無邊改有邊”。團(tuán)隊(duì)在與器械科、護(hù)理部協(xié)商后認(rèn)為采用有邊敷料進(jìn)入醫(yī)院存在難度，成員經(jīng)查閱資料及參考其他醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)，確認(rèn)采用自制“有邊”敷料的方法完成改革。即在留置針固定后，根據(jù)情況在透明貼膜邊沿使用透氣紙質(zhì)膠帶加以固定。(4)依托證據(jù)改良外周留置針輸液固定裝置管理。通過對(duì)現(xiàn)有輔助固定設(shè)備進(jìn)行梳理發(fā)現(xiàn)，科室發(fā)明輔助固定器遺失較多、現(xiàn)存數(shù)量少，與廠家聯(lián)系進(jìn)行輔助固定設(shè)備的采購和培訓(xùn)，制定財(cái)產(chǎn)管理方法，將輔助固定設(shè)備定點(diǎn)放置，由器械護(hù)士每天清點(diǎn)。護(hù)士使用固定設(shè)備進(jìn)行交接班，定時(shí)松開固定設(shè)備，觀察使用情況。(5)采用臨時(shí)保護(hù)措施維護(hù)導(dǎo)管。項(xiàng)目執(zhí)行科室為無陪護(hù)病房，每日患兒需沐浴，患兒PVC存在受到水污染的風(fēng)險(xiǎn)，需采取臨時(shí)保護(hù)措施，而科室該項(xiàng)執(zhí)行率低。故項(xiàng)目采用保鮮膜為臨時(shí)保護(hù)措施，沐浴前護(hù)士用保鮮膜在患兒潛在污染留置部位無張力繞2圈，沐浴后去除。(6)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)與考核。在本項(xiàng)目證據(jù)完善后，由2名項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行全員培訓(xùn)，內(nèi)容包含循證介紹、主要的證據(jù)與變革措施，采用線下課堂+線上復(fù)習(xí)模式。護(hù)士培訓(xùn)后可針對(duì)疑點(diǎn)直接線上或線下詢問。項(xiàng)目考核由科室靜脈治療小組長(zhǎng)及科護(hù)士長(zhǎng)承擔(dān)，考核方式包括操作及理論考核，考核完成及時(shí)反饋，做到以考促學(xué)。

圖2 兒童外周留置針護(hù)理循證流程

2.3效果評(píng)價(jià)

2.3.1研究對(duì)象 采用歷史對(duì)照的類實(shí)驗(yàn)性設(shè)計(jì)對(duì)證據(jù)轉(zhuǎn)化效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。方便選取于2019年7-12月入住江西省兒童醫(yī)院新生兒外科患兒及該科30名護(hù)士為研究對(duì)象。護(hù)士全員納入，住院患兒納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有靜脈治療。(2)生命體征平穩(wěn)。(3)家屬同意參與此研究患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)新生兒。(2)放棄治療患兒。(3)死亡患兒。依據(jù)率的比較計(jì)算樣本量，參考文獻(xiàn)[9]得出每次至少審查106例。本項(xiàng)目通過院倫理委員會(huì)審核(編號(hào)：20200119)。

2.3.2評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.3.2.1系統(tǒng)層面 科室外周靜脈短導(dǎo)管循證實(shí)踐的執(zhí)行率。

2.3.2.2護(hù)士層面 (1)外周靜脈短導(dǎo)管異常固定的敷料更換率，包括護(hù)士是否做到正確選擇穿刺部位；是否選擇有邊的透明敷料固定；外周靜脈敷料出現(xiàn)潮濕、松脫和(或)明顯污染時(shí)護(hù)士是否更換；執(zhí)行率以百分率表示，百分率越高，執(zhí)行率越好。(2)固定器使用率，外周留置針置入在關(guān)節(jié)部位時(shí)，輸液期間是否采用關(guān)節(jié)固定器或其他保護(hù)裝置。(3)相關(guān)知識(shí)知曉率及得分。

2.3.2.3患兒層面 住院期間外周靜脈穿刺率、外周靜脈短導(dǎo)管意外拔管率及平均留置時(shí)間。

2.3.3資料收集方法 (1)自制研究對(duì)象一般及PVC資料表，包括年齡、性別、診斷、職稱、工作年限，PVC留置部位、留置時(shí)間、拔除原因等。(2)依據(jù)審查指標(biāo)制訂資料表，包括護(hù)士是否根據(jù)要求更換敷料、是否選用外周血管通路固定器/護(hù)理固定器、固定器使用是否正確等。(3)相關(guān)知識(shí)問卷：以研究證據(jù)為基礎(chǔ)自制問卷，共20題，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高，相關(guān)知識(shí)愈佳。資料由項(xiàng)目固定成員在實(shí)施前(第一次基線調(diào)查)、實(shí)施1個(gè)月、結(jié)束前1個(gè)月的白班(08∶00-18∶00)收集。

3 結(jié)果

3.1參與研究護(hù)士、患兒一般資料比較 科室30名護(hù)士均參與3次審查，年齡為(31.53±3.36)歲、工齡為(8.97±4.82)年，其中大專4人(13.33%)、本科及以上26人(86.67%)；護(hù)士1人(3.33%)、護(hù)師14人(46.67%)、主管及以上15人(50%)。3次審查患兒一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究基線齊，具有可比性。見表3。

表3 3次審查患兒一般資料情況

3.23次審查標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況 部分證據(jù)在基線審查時(shí)執(zhí)行率已達(dá)100%(見表4中“其他”)，后期審查執(zhí)行率得到維持，表明科室護(hù)士PVC護(hù)理規(guī)范。在PVC置入部位選擇上：避開肘部血管、患兒吸吮的手和肢體關(guān)節(jié)證據(jù)執(zhí)行率提升顯著；敷料的選擇及更換維度證據(jù)執(zhí)行率上升(均P<0.05)；但證據(jù)“PVC敷料滲血時(shí)可用紗布覆蓋”執(zhí)行率后2次審查變化不大(P>0.05)。關(guān)節(jié)固定器/輸液保護(hù)裝置的選擇及評(píng)估上：護(hù)士全面評(píng)估后選擇部位保護(hù)方法、不用彈力性繃帶外固定、不選用肘關(guān)節(jié)留置PVC及對(duì)留置了PVC關(guān)節(jié)進(jìn)行固定執(zhí)行率提高(均P<0.05)；但移除部位保護(hù)裝置以評(píng)估末梢循環(huán)狀態(tài)及在保護(hù)裝置失效時(shí)采用物理固定裝置執(zhí)行率無差別(均P>0.05)。PVC留置后評(píng)估維度證據(jù)執(zhí)行率上升。相關(guān)人員健康教育及知識(shí)水平評(píng)估維度僅審查1次，執(zhí)行率100%；審查無特殊皮膚疾病患兒，指標(biāo)11、12未涉及。

表4 3次審查證據(jù)執(zhí)行率情況

3.3護(hù)士相關(guān)知識(shí)水平及行為改變情況 護(hù)士異常敷料更換率、固定器使用率上升，見表4。知識(shí)得分也得到提高，第2次審查、第3次審查與基線審查對(duì)比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表5。

表5 護(hù)士相關(guān)知識(shí)水平及行為改變情況

3.4患兒外周留置針護(hù)理情況 3次審查PVC拔管率呈下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.105，P<0.05)，患兒留置針留置時(shí)間延長(zhǎng),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=14.302，P<0.05)；住院期間平均穿刺次數(shù)下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=71.036，P<0.05)；見表6。

表6 患兒外周管留置針護(hù)理情況

4 討論

4.1無陪病房實(shí)行循證活動(dòng)可降低患兒PVC意外拔管率,延長(zhǎng)PVC留置時(shí)間 科技發(fā)展為靜脈輸液工具提供了更多的選擇，如PVC、中等長(zhǎng)度導(dǎo)管、CVC、PICC以及輸液港等靜脈輸液工具。PCV是國(guó)內(nèi)住院患兒使用最多的輸液工具[10]。但因兒童外周靜脈不宜觸摸，穿刺難度大、活潑好動(dòng)、合作性差等因素，靜脈穿刺成功后不易固定[9,11]。本研究PVC拔管率為5.29%，實(shí)施后降低至1.35%；與國(guó)內(nèi)學(xué)者[2,9]結(jié)果相一致。研究患兒住院期間穿刺次數(shù)由實(shí)踐前的(3.43±1.21)次下降到(2.32±0.87)次。意外拔管率下降可減少患兒住院期間平均穿刺次數(shù)，外周靜脈穿刺是兒童疼痛直接原因，僅次于疾病所致疼痛[12]。降低穿刺次數(shù)意味著直接減少疼痛刺激源，一方面可優(yōu)化住院經(jīng)歷益于其身心健康；另一方面還可減少科室成本。兒童外周靜脈留置針護(hù)理實(shí)際成本要高于標(biāo)準(zhǔn)成本和現(xiàn)行收費(fèi)[13]，在投入大于產(chǎn)出前提下，護(hù)士進(jìn)行外周留置針穿刺操作越多在該項(xiàng)上的經(jīng)濟(jì)虧損越大。本次證據(jù)5個(gè)維度執(zhí)行率均得到改善，我院定期針對(duì)靜療行規(guī)進(jìn)行培訓(xùn)。因而患兒PVC留置時(shí)間由(32.77±25.23)h延長(zhǎng)至(39.67±23.09)h。多數(shù)患兒住院48 h內(nèi)易出現(xiàn)自行拔除PVC，主要因?yàn)榛純壕o張、害怕,或由于長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)致不舒適,想拔除[14]。本研究強(qiáng)調(diào)在穿刺前、留置時(shí)護(hù)士需對(duì)患兒及導(dǎo)管狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，選用合適穿刺部位、必要時(shí)可使用保護(hù)或固定裝置導(dǎo)管裝置。證據(jù)執(zhí)行率高就可使導(dǎo)管留置時(shí)間延長(zhǎng)。

4.2循證護(hù)理實(shí)踐能提升護(hù)士外周靜脈留置針護(hù)理技能及科室質(zhì)量管理水平 本研究通過開展循證實(shí)踐，護(hù)士PVC異常敷料更換率由基線的78.4%上升至96.23%。虞露艷等[9]將最佳證據(jù)運(yùn)用于臨床有效改善了護(hù)士敷料更換行為，與本研究結(jié)果一致。敷料固定良好是PVC正常使用的前提。兒童好動(dòng)，PVC在關(guān)節(jié)部位留置易出現(xiàn)敷料卷邊、滲血等情況影響固定效果。本項(xiàng)目“最佳證據(jù)”要求護(hù)士對(duì)留置于腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)的PVC采用關(guān)節(jié)固定器并使用時(shí)需加強(qiáng)評(píng)估觀察。3次審查后，執(zhí)行科室護(hù)士固定器使用行為及評(píng)估行為均得到改善。鄒瑤等[15]對(duì)學(xué)齡前兒童外周靜脈留置關(guān)節(jié)固定器應(yīng)用研究后認(rèn)為，循證可以規(guī)范患兒關(guān)節(jié)固定器的使用，與本研究觀點(diǎn)一致。有陪伴病房要充分發(fā)揮家長(zhǎng)參與模式優(yōu)勢(shì)，在家長(zhǎng)配合度高的前提下減少物理固定的使用。研究證據(jù)執(zhí)行科室的護(hù)士有邊敷料使用的執(zhí)行率低，約為16%，與類似研究[10]差異較大。可能原因是：有邊敷料未進(jìn)入我院耗材中，護(hù)士在使用時(shí)需進(jìn)行手工裁剪，增加時(shí)間投入和成本；前期反饋有邊敷料固定效果與普通敷料固定效果相差不大，故該項(xiàng)證據(jù)執(zhí)行率低；項(xiàng)目組咨詢專家后決定暫維持現(xiàn)狀。除透明敷料與有邊敷料外，外周留置敷料還可選擇水膠體敷料、泡沫敷料、無菌紗布敷料等[16]。敷料種類會(huì)隨著科技與臨床實(shí)踐的發(fā)展增多，但臨床選擇需結(jié)合本院實(shí)際情況，也提示在證據(jù)選擇時(shí)嚴(yán)格FAME評(píng)價(jià)。雖本次循證審查“有邊敷料”證據(jù)執(zhí)行率不理想，后期可持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。另外，“外周導(dǎo)管穿刺點(diǎn)有出血或滲液時(shí)可用紗布覆蓋”證據(jù)執(zhí)行率低，可能與當(dāng)外周靜脈留置針出現(xiàn)滲血、滲液等情況，護(hù)士則視為異常敷料，予以及時(shí)更換有關(guān)。

4.3兒科護(hù)士循證相關(guān)知識(shí)水平尚低，管理者需加強(qiáng)循證培訓(xùn)支持力度 循證知識(shí)包括有關(guān)循證護(hù)理知識(shí)及對(duì)循證實(shí)施步驟的理解、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)、證據(jù)分級(jí)內(nèi)涵等的掌握等。本研究發(fā)現(xiàn)護(hù)士循證知識(shí)水平有所提高，但總體水平低相關(guān)研究結(jié)果[17]趨同。準(zhǔn)確評(píng)估護(hù)士循證護(hù)理知識(shí)、技能、態(tài)度、對(duì)循證護(hù)理的信念及臨床工作中采取循證護(hù)理行為的頻度，對(duì)了解護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐素質(zhì)、意愿及不足有深遠(yuǎn)意義。本研究采用的問卷科學(xué)性和代表性尚不確定，雖有學(xué)者對(duì)護(hù)士的循證護(hù)理準(zhǔn)備度[18]、護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐實(shí)施水平[19]等評(píng)估工具進(jìn)行研究，但在循證過程中的變革內(nèi)容、實(shí)施質(zhì)量控制方面工具較少，以期今后得到發(fā)展。護(hù)士對(duì)循證護(hù)理培訓(xùn)接受度高，而學(xué)歷、英語及計(jì)算機(jī)技能、研究經(jīng)歷及接受循證護(hù)理培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)是影響護(hù)士循證能力的影響因素，護(hù)士在接受培訓(xùn)后雖具備一定循證能力,但整體能力尚處低水平,仍需通過系統(tǒng)培訓(xùn)來提升。故管理者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)臨床護(hù)士循證能力的培養(yǎng)及培訓(xùn)的支持，以期達(dá)到合理的證據(jù)轉(zhuǎn)化與運(yùn)用，促進(jìn)護(hù)理實(shí)踐的發(fā)展。

綜上所述，兒童無陪病房實(shí)施循證護(hù)理可獲得良好效果，但兒科護(hù)士循證護(hù)理水平較低，護(hù)理管理者需加強(qiáng)對(duì)臨床護(hù)士循證培訓(xùn)的支持。雖本項(xiàng)目按照循證護(hù)理實(shí)踐方法實(shí)施，但還存在著證據(jù)與實(shí)踐契合不緊密、審查界定模糊等問題，建議后期研究在指標(biāo)審查時(shí)緊貼實(shí)際情況，采用不同科室同期對(duì)照研究來探索循證方案。