基于IKAP理論的護(hù)理專案改善在胰島素強(qiáng)化治療患者低血糖分層優(yōu)化管理中的應(yīng)用

郭曉迪 曾詠梅 龔冬娥 溫春苗 朱延華 胡細(xì)玲

(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院 1.內(nèi)分泌與代謝病科；2.內(nèi)科，廣東 廣州 510630)

胰島素治療是實(shí)現(xiàn)良好血糖控制的重要手段之一，具有作用更快、效果更好、劑量調(diào)節(jié)更加精細(xì)的治療優(yōu)勢(shì)，在符合胰島素治療適應(yīng)癥的住院患者中應(yīng)用廣泛。低血糖是糖尿病常見的急性并發(fā)癥，是血糖控制的主要障礙，尤其在患者住院胰島素強(qiáng)化治療期間，低血糖發(fā)生率普遍較高[1]，可增加患者心腦血管疾病的發(fā)生率及神經(jīng)功能失調(diào)，導(dǎo)致跌倒、骨折、抽搐、昏迷，甚至危及生命。因此，如何正確、盡快、有效地處置低血糖，縮短低血糖持續(xù)時(shí)間，從而減少對(duì)患者的損傷是護(hù)理工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。中國(guó)2型糖尿病防治指南中雖已列出明確的低血糖處理流程[2]，但護(hù)士在實(shí)際處理低血糖過程中使用的方法和食物參差不齊，低血糖1次處置成功率差異較大。IKAP理論模式是以“信息(Information)-知識(shí)(Knowledge)-信念(Attitude)-行為(Practice)”理論為基礎(chǔ)的健康管理方式，是健康行為轉(zhuǎn)變理論的重要組成部分[3]。護(hù)理專案改善是臨床護(hù)理人員和護(hù)理管理人員以管理學(xué)理論為依據(jù),以應(yīng)用問題處理過程為方法,動(dòng)員護(hù)理人員及相關(guān)人員的力量,對(duì)臨床護(hù)理工作中所面臨的人、事、物進(jìn)行改善,以有效提高護(hù)理質(zhì)量的活動(dòng)[4]。2019年3月起，我科應(yīng)用基于IKAP理論的護(hù)理專案改善進(jìn)行“低血糖分層優(yōu)化管理”，探討胰島素強(qiáng)化降糖患者的低血糖處置的標(biāo)準(zhǔn)化管理流程，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法，選取2019年3-5月在我科住院進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療的255例糖尿病患者為對(duì)照組；選取開展護(hù)理專案改善活動(dòng)后2019年10-12月接受低血糖分層優(yōu)化管理的247例糖尿病患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；使用胰島素降糖治療；意識(shí)清楚，能以文字或語言與調(diào)查者溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：不配合治療和護(hù)理的患者。兩組患者在年齡、性別、病程、并發(fā)癥、胰島素治療時(shí)間、胰島素使用劑量方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法 成立低血糖管理專案改善小組 建立由1名組長(zhǎng)，7名組員組成的低血糖管理專案改善小組。

調(diào)查我區(qū)2019年3月1日-5月15日住院進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療的糖尿病患者255例，共發(fā)生低血糖151次，1次處置成功率為53.64%，2次處置成功率為43.05%，3次處置成功率為3.31%。導(dǎo)致低血糖1次處置不成功的主要原因如下：補(bǔ)充50%葡萄糖溶液過少(41.43%)，進(jìn)食糖果/餅干數(shù)量過少(21.43%)，進(jìn)食食物種類錯(cuò)誤(11.43%)。以此為依據(jù)，分析并設(shè)立改善方案，應(yīng)用于觀察組。

1.2.1原因分析 護(hù)理專案改善小組全體成員經(jīng)過頭腦風(fēng)暴，按照人、物、法、環(huán)4個(gè)方面對(duì)進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療糖尿病患者低血糖1次處置不成功的原因進(jìn)行分析，繪制魚骨圖后進(jìn)行討論，最終確定4條主要原因：(1)患者缺乏胰島素強(qiáng)化治療容易導(dǎo)致低血糖不良反應(yīng)的知識(shí)，處理低血糖的相關(guān)食物準(zhǔn)備的量不足或種類不合適。(2)患者對(duì)低血糖的分類及相關(guān)癥狀了解不全面，對(duì)處理低血糖時(shí)各種食物的量不會(huì)計(jì)算，不了解無癥狀性低血糖的危害。(3)患者對(duì)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療存在認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)，缺乏科學(xué)的糖尿病飲食管理知識(shí)。(4)護(hù)士對(duì)2017年版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》中的低血糖診治流程理解差異大，處理方法也參差不齊，未形成規(guī)范、細(xì)化的低血糖處置和管理流程。

1.2.2設(shè)立專案改善目標(biāo) 經(jīng)過小組討論設(shè)定小組改善能力為60%，根據(jù)目標(biāo)值=現(xiàn)況值+(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×改善能力)，將本次專案的改善目標(biāo)設(shè)定為低血糖1次處置成功率提高至80.3%。

1.2.3實(shí)施低血糖分層優(yōu)化管理 護(hù)理專案活動(dòng)專案小組成員在循證國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)和指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)際，通過6次的小組研討會(huì)議，針對(duì)以上4條要因制定了以下標(biāo)準(zhǔn)化的低血糖管理改善對(duì)策。

1.2.3.1護(hù)士培訓(xùn)與考核 (1)培訓(xùn)方式與內(nèi)容：采用線上與線下相結(jié)合的方式，對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行低血糖處理業(yè)務(wù)能力的培訓(xùn)，具體內(nèi)容，見表2。我科搭建了“糖尿病患者的照護(hù)與管理”荔枝微課平臺(tái)，課件由內(nèi)分泌科主任醫(yī)師審核通過后，由糖尿病專科護(hù)士和糖尿病教育者錄制了一系列課程，共12節(jié)，內(nèi)容包括認(rèn)識(shí)糖尿病、糖尿病的誘因及高危人群、糖尿病患者的飲食營(yíng)養(yǎng)、舌尖上的糖尿病之科學(xué)吃水果、糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)療法、糖尿病患者的藥物治療、糖尿病患者的胰島素治療、胰島素注射技術(shù)、糖尿病患者的血糖監(jiān)測(cè)、低血糖的預(yù)防及處理、糖尿病患者的心理與情緒、老年糖尿病的照護(hù)。4周內(nèi)完成課件學(xué)習(xí)，并打卡簽到。線下的學(xué)習(xí)內(nèi)容是“中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病教育標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目”提供的的12套標(biāo)準(zhǔn)課件。(2)考核工具：全部護(hù)士完成線上與線下的學(xué)習(xí)后，以問卷星形式，利用丁飚等[5]編制的“臨床護(hù)士糖尿病知識(shí)評(píng)估量表”對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行考核，該量表由糖尿病基本知識(shí)、糖尿病并發(fā)癥、血糖監(jiān)測(cè)、藥物治療、運(yùn)動(dòng)治療、飲食治療、注射技能7個(gè)維度100個(gè)條目組成,總量表的重測(cè)信度系數(shù)為0.898,各維度的重測(cè)信度系數(shù)為0.578～0.802;量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.945,各維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.727～0.890。考核結(jié)果 考核成績(jī)80分以上合格，90以上優(yōu)秀，共考核16名護(hù)士，其中13名優(yōu)秀，3名合格。

表2 低血糖處理業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)內(nèi)容

1.2.3.2立足循證依據(jù)，制定低血糖分層優(yōu)化管理流程 2017年版的中國(guó)2型糖尿病防治指南[2]和2021版ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)[6]中關(guān)于低血糖的分層：血糖≤3.9 mmol/L為警惕值；血糖≤3.0 mmol/L為臨床顯著低血糖；伴有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙且需要其他幫助措施恢復(fù)的為嚴(yán)重低血糖，沒有具體的血糖值的界定。而文獻(xiàn)[7-8]中規(guī)定嚴(yán)重低血糖是指伴有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙且需要其他幫助措施恢復(fù)或者實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血漿血糖值≤2.0 mmol/L。中國(guó)2型糖尿病防治指南中關(guān)于低血糖的處理如下：意識(shí)清楚者予口服15～20 g糖類食品(葡萄糖為佳)；意識(shí)障礙者予50%葡萄糖(GS)溶液20～40 mL靜脈注射，15 min后血糖仍≤3.0 mmol/L，予50%GS 60 mL靜脈注射[2]。因此，立足循證依據(jù)，我科制定了低血糖分層優(yōu)化管理流程，見圖1。

圖1 低血糖分層優(yōu)化管理流程

1.2.3.3基于IKAP理論的回饋教育 實(shí)施健康教育者，在了解患者的全面信息后，制定糖尿病飲食知識(shí)宣教路徑單，通過向患者傳授糖尿病飲食和低血糖知識(shí)、強(qiáng)化健康信念來使患者建立正確的處理低血糖的方法從而達(dá)到防治低血糖的目的。基于回饋教育理論，利用自制的低血糖和飲食知識(shí)評(píng)估量表進(jìn)行教育后評(píng)價(jià)，根據(jù)反饋結(jié)果進(jìn)行再教育。設(shè)計(jì)并應(yīng)用低血糖溫馨提示卡，使之圖文并茂、通俗易懂，患者人手一卡。

1.2.3.4制定低血糖標(biāo)準(zhǔn)食物進(jìn)食卡，指導(dǎo)患者正確進(jìn)食 購(gòu)買各種常見的糖果、餅干和面包，逐一稱重，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)成分表計(jì)算含15～20 g碳水化合物的食物數(shù)量。然后制定低血糖標(biāo)準(zhǔn)食物進(jìn)食卡，圖文并茂，作為入院宣教的常規(guī)內(nèi)容并將卡片發(fā)放給患者，指導(dǎo)患者提前買好食物，發(fā)生低血糖時(shí)(血糖3.1～3.9 mmol/L)進(jìn)食合適數(shù)量的食物。對(duì)于年輕、文化水平高、理解力強(qiáng)的患者，教會(huì)其根據(jù)營(yíng)養(yǎng)成分表自行計(jì)算含15～20 g碳水化合物的食物量。

1.2.3.5設(shè)置“低血糖金字塔急救箱” 如患者年齡大且無家屬陪伴，無法外出購(gòu)買，我科護(hù)士站設(shè)置了低血糖愛心金字塔，提供快速升糖食品給患者進(jìn)食。金字塔外面貼有血糖的情況，分為3層，第1層血糖≤2.0 mmol/L，放置有50%GS溶液(規(guī)格：20 mL/支)及20 mL注射器；第2層血糖2.1～3.0 mmol/L,放置有50%GS溶液(規(guī)格：20 mL/支)；第3層血糖3.1～3.9 mmol/L,放置有常見的餅干、面包和糖果。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 研究者自行設(shè)計(jì)糖尿病患者低血糖發(fā)生情況登記表，內(nèi)容包括低血糖發(fā)生時(shí)間及值、低血糖癥狀及可能誘因、上一次測(cè)血糖值及時(shí)間、第1次處置措施及復(fù)測(cè)血糖值、是否1次處置成功、第2次處置措施及復(fù)測(cè)血糖值、第2次是否處置成功、第2次處置措施及復(fù)測(cè)血糖值、低血糖持續(xù)時(shí)間、低血糖處置護(hù)理工時(shí)、低血糖處置醫(yī)療費(fèi)用等(低血糖持續(xù)時(shí)間定義為從第1次測(cè)得血糖≤3.9 mmol/L至血糖升至3.9 mmol/L以上所經(jīng)歷的時(shí)間。低血糖護(hù)理工時(shí)=每次復(fù)測(cè)血糖的工時(shí)+給予患者快速升糖碳水化合物的工時(shí)+書寫護(hù)理記錄的工時(shí)+與醫(yī)生溝通的工時(shí)。低血糖處置費(fèi)用=每次復(fù)測(cè)血糖的費(fèi)用+處理低血糖的快速升糖碳水化合物的費(fèi)用+注射器費(fèi)用)。

1.4收集資料 本研究由低血糖專案改善小組中2名內(nèi)分泌科專業(yè)醫(yī)師收集患者的病程、并發(fā)癥、胰島素劑量等一般資料，由1名廣東省糖尿病專科護(hù)士對(duì)2名主管護(hù)師進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，根據(jù)低血糖發(fā)生情況登記表采集患者的低血糖發(fā)生時(shí)間及值、具體處置措施及復(fù)測(cè)血糖值、低血糖持續(xù)時(shí)間等信息，并進(jìn)行登記。護(hù)士長(zhǎng)每天檢查登記表情況，信息不全者予以剔除。

2 結(jié)果

2.1兩組患者低血糖處置情況比較 見表3。

表3 兩組患者低血糖處置情況比較 例次(%)

2.2兩組患者其他低血糖處置結(jié)局比較 見表4。

表4 兩組患者其他低血糖處置結(jié)局比較 例次(%)

3 討論

3.1護(hù)理專案改善通過實(shí)施低血糖分層優(yōu)化管理，提高低血糖1次處置成功率 在患者住院胰島素強(qiáng)化治療期間，低血糖發(fā)生率普遍較高，但1次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此引發(fā)的心血管事件，可能會(huì)抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處[9]。因此，應(yīng)預(yù)防并及時(shí)、正確處理低血糖，提高低血糖1次處置成功率，幫助患者達(dá)到最適血糖水平，延緩并減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施護(hù)理專案改善活動(dòng)后，低血糖1次處置成功率顯著提高(P<0.01)，由53.64%提高到86%，高于蔣青等[10]研究中低血糖處置15 min 時(shí)所有低血糖事件糾正率73.3%。同時(shí)，2次處置成功率顯著降低(P<0.01)，由43.05%降低到10.73%。目前，國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南建議初步處置低血糖時(shí)應(yīng)進(jìn)食15～20 g高升糖指數(shù)碳水化合物，其中葡萄糖是優(yōu)先選擇的食物[2，5]。通過護(hù)理專案改善，結(jié)合指南實(shí)施低血糖分層優(yōu)化管理后，處理低血糖路徑明確，劑量準(zhǔn)確，可顯著提高胰島素強(qiáng)化治療患者低血糖1次處置成功率，盡快緩解低血糖給患者帶來的不適和損傷。

3.2護(hù)理專案改善可縮短低血糖護(hù)理工時(shí)，提高護(hù)士工作效率 輕度低血糖者自主神經(jīng)癥狀明顯，在不適癥狀驅(qū)使下容易進(jìn)食過多[10]；而中度低血糖者攝入不足可能性較大，提示臨床應(yīng)根據(jù)低血糖分級(jí)指導(dǎo)初步處置高升糖指數(shù)碳水化合物的攝入量，使患者血糖控制在更合理范圍。此次護(hù)理專案改善，利用線上線下相結(jié)合的方式對(duì)護(hù)士進(jìn)行低血糖知識(shí)系統(tǒng)性培訓(xùn)，提高了全科護(hù)士低血糖處理業(yè)務(wù)能力。通過制定低血糖分層優(yōu)化管理流程及低血糖標(biāo)準(zhǔn)食物進(jìn)食卡，統(tǒng)一了護(hù)士處理低血糖的方法，干預(yù)劑量精準(zhǔn)性大大提高。本研究結(jié)果顯示，觀察組86%的低血糖患者能夠1次處置成功，干預(yù)后低血糖護(hù)理工時(shí)顯著縮短(P<0.01)，從而提高了護(hù)士的工作效率，減輕護(hù)士工作負(fù)擔(dān)，使護(hù)理資源被有效利用。

3.3護(hù)理專案改善可減少低血糖持續(xù)時(shí)間和處置醫(yī)療費(fèi)用 低血糖是糖尿病患者血糖調(diào)整過程中由于降糖藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)等各因素之間不協(xié)調(diào)所帶來的并發(fā)癥[11]，可導(dǎo)致急性和長(zhǎng)期的認(rèn)知變化、心律不齊和心肌梗死、嚴(yán)重跌倒事件、衰弱和死亡等，往往需要住院治療，產(chǎn)生很高的醫(yī)療費(fèi)用[12]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)多中心調(diào)查[13]顯示，47.5% 住院糖尿病患者至少經(jīng)歷過一次低血糖事件，平均每人發(fā)生 1.2次低血糖事件。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重低血糖(Severe hypoglycemia,SH)發(fā)生率在0.7～12/100人年[11]，此類患者心血管事件和死亡的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)的增加[14]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前后患者的低血糖持續(xù)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。干預(yù)后低血糖持續(xù)時(shí)間縮短，減少對(duì)患者各組織器官的損傷，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，保證了患者的安全與護(hù)理安全。研究[15]發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者中低血糖事件的發(fā)生率為2.5%，與同期非低血糖組患者相比，低血糖組患者承受著巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，每人每年額外支付1 353元的醫(yī)療費(fèi)用。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后患者的低血糖處置醫(yī)療費(fèi)用顯著低于干預(yù)前(P<0.01)，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。