胰腺神經內分泌腫瘤的CT和MRI特征

王明亮，紀 元，姚秀忠，曾蒙蘇

1.復旦大學附屬中山醫院放射科，上海 200032；

2.復旦大學附屬中山醫院病理科，上海 200032

胰腺神經內分泌腫瘤（pancreatic neuroendocrine neoplasm，pNEN）是一類罕見的神經內分泌腫瘤，是起源于肽能神經元和神經內分泌細胞的異質性腫瘤，占所有胰腺腫瘤的l%～2%［1］。2019年第5版世界衛生組織（World Health Organization，WHO）消化系統腫瘤分類標準中，將神經內分泌腫瘤分為神經內分泌瘤（neuroendocrine tumor，NET）和神經內分泌癌（neuroendocrine carcinoma，NEC）。NET從低到高又分為3個級別：G1、G2、G3；NEC為分化差的腫瘤，屬于高度惡性腫瘤（G3）。pNEN中，多數為NET（G1，G2，G3），NEC G3非常少見［1-3］。

所有的pNEN都具有不同程度的惡性潛能，組織學分級越高，腫瘤的浸潤范圍越廣，越容易發生淋巴結轉移和遠處轉移。計算機體層成像（computed tomography，CT）和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）是pNEN術前常用的影像學檢查方法，本文通過分析143例經手術后病理學檢查證實的pNEN的CT和MRI表現，旨在總結pNEN的典型影像學特征。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧并分析2009年2月—2020年9月復旦大學附屬中山醫院經手術后病理學檢查確診的pNEN患者。納入標準：① 術前1個月內行增強CT和增強MRI檢查；② 腫瘤病灶能在CT和MRI圖像上清晰顯示；③ CT或MRI檢查前未行治療；④ 病理學診斷為pNEN，且能按照第5版WHO消化系統腫瘤分類標準進行病理學分級。排除標準：① 病灶未經手術完整切除；② 胰腺腫瘤病灶≤5 mm。最終143例患者納入研究，其中男性71例，女性72例；年齡9～77歲，中位年齡53歲。臨床表現：所有患者中有癥狀93例，臨床癥狀包括腹痛、腹脹等腹部不適，頭暈，心慌，乏力或暈厥，低熱不適，皮膚及鞏膜黃染，進食哽噎，便血，腹瀉，體重下降，胸部麻木感，腰背痛等；無癥狀50例。

1.2 檢查方法

1.2.1 CT檢查方法

采用德國Siemens公司的SOMATON Definition AS CT機。掃描參數：管電壓120 kV，管電流250 mA，重建層厚3～5 mm，層間距3～5 mm。對比劑為碘普羅胺（含碘300 mg/mL）80～100 mL，流率2～3 mL/s，經肘靜脈穿刺建立注藥通道，注入對比劑后，靶血管達到100 HU后自動觸發掃描獲得動脈期圖像，注射對比劑后70～80 s進行靜脈期掃描。

1.2.2 MRI檢查方法

采用德國Siemens公司的Magnetom Avanto和Magnetom Aera 1.5 T超導MRI儀。掃描范圍為上腹部，包括全部肝臟和胰腺。MRI掃描包括屏氣快速自旋回波T2加權成像（T2-weighted imaging，T2WI）（抑脂）、梯度回波正反相位T1加權成像（T1-weighted imaging，T1WI）、彌散加權成像（diffusion-weighted imaging，DWI）、動態增強成像［對比劑為釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA），總量為15～20 mL，經肘靜脈注射后分別于20～25、35～40、55～60、150～180 s行4期掃描］。DWI檢查采用自旋回波平面回波成像（spin echo-echo planar imaging，SE-EPI）序列，b值為0、500 s/mm2，動態增強成像采用一次屏氣三維容積間插重建梯度回波（threedimensional volumetric interpolated breath-hold examination，3D-VIBE）序列，常規視野為32 cm×32 cm～38 cm×38 cm。

1.3 圖像分析

由2名高年資影像學診斷醫師共同閱片，達成一致意見。觀察病變位置（胰頭、胰頸、胰體或胰尾）、數目、大小（最長徑）、形狀，平掃邊界是否清晰，有無鈣化、囊變壞死、胰管擴張、遠端胰腺萎縮，鄰近組織受侵、淋巴結腫大或肝轉移情況等。選擇正常胰腺組織的信號強度作為參照標準，在同一成像序列上，腫瘤信號強度和正常胰腺組織信號相等者為等信號，依次將腫瘤的信號強度分為低信號、稍低信號、等信號、稍高信號、高信號。

1.4 病理學分析

參照第5版WHO消化系統腫瘤分類標準，將pNEN按照腫瘤細胞Ki-67增殖指數和有絲分裂指數劃分為NET G1、NET G2、NET G3和NEC G3，記錄患者術后免疫組織化學病理學報告中瘤灶的Ki-67值（表1）。

表1 pNEN的病理學分級

1.5 統計學處理

采用SPSS 22.0軟件對數據進行統計學分析。非正態分布的連續變量記錄為中位數和范圍（最小值和最大值）。分類變量表示為數字和百分比。

2 結 果

2.1 臨床特征

143例pNEN患者共檢出149個病灶，其中NET G1 63個、NET G2 74個、NET G3 8個、NEC G3 4個。25例（16.8%）患者有內分泌功能，包括18個分泌胰島素，4個分泌胃泌素，1個分泌胰高血糖素，1個分泌胃泌素、胰高血糖素和胰多肽，1個分泌胰島素和血管活性腸肽；無功能性腫瘤患者118例。NET G1病灶中，18個有內分泌功能；NET G2病灶中，6個有內分泌功能；NET G3病灶中，1個有內分泌功能；NEC G3病灶均為無功能性（表2）。

表2 不同病理學分級的pNEN患者的臨床特征

2.2 CT和MRI形態特征

149個病灶在CT和MRI上均能顯示，64個（43.0%）位于胰頭頸部，85個（57.0%）位于胰體尾部；NET G1、NET G2、NET G3和NEC G3病灶的大小依次為2.24（0.7～5.6）、3.29（0.9～8.6）、2.88（1.0～5.3）和5.75（3.0～7.4）cm；類圓形病灶為127個（85.2%），不規則形病灶為22個（14.8%）；130個（87.2%）病灶CT平掃為等密度，19個（12.8%）病灶呈稍低密度；124個（83.2%）病灶為T2WI高或稍高信號；146個（98.0%）病灶實性區為T1WI低或稍低信號；130個病灶實性區DWI均表現為高信號，表觀彌散系數（apparent diffusion coefficient，ADC）圖呈低信號（19例顯示欠清）；邊緣清晰76個（51.0%）；病灶內鈣化22個（14.8%）；囊變57個（38.3%）；胰管擴張14個（9.4%）；遠端胰腺萎縮9個（6.0%）；胰周侵犯30個（20.1%）；淋巴結轉移14個（9.4%）；肝轉移15個（10.1%）。

表3 pNEN的CT和MRI形態特征

2.3 CT和MRI強化特征

C T增強：在動脈期與靜脈期，9 2個（61.7%）病灶呈持續顯著強化，NET G1、NET G2、NET G3病灶明顯強化的個數依次為50個（79.4%）、40個（54.1%）、2個（25.0%）。MRI增強：115個（77.2%）病灶動脈期明顯強化，強化程度高于正常胰腺組織，并隨時間延長呈持續性強化，NET G1、NET G2、NET G3病灶明顯強化的個數依次為59個（93.7%）、52個（70.3%）、4個（50.0%），NEC G3的4個（100%）病灶在CT和MRI增強均表現為動脈期輕度強化，隨時間延長強化程度稍增加，但始終低于胰腺組織（圖1～4）。

圖1 典型病例1（NET G1患者）CT和MRI圖像

圖2 典型病例2（NET G2患者）CT和MRI圖像

圖3 典型病例3（NET G3患者）CT和MRI圖像

圖4 典型病例4（NEC G3患者）CT和MRI圖像

3 討 論

依據激素的分泌狀態和患者的臨床表現，pNEN分為功能性和無功能性pNEN。無功能性pNEN占pNEN的大多數，功能性pNEN僅占約15%［4］。本研究中功能性pNEN約占16.8%，與文獻報道一致，同時發現功能性pNEN均為胰腺NET，且多為NET G1級，提示功能性神經內分泌腫瘤因為早期出現臨床癥狀而更容易被發現，同時有無內分泌功能也可以作為胰腺NET與胰腺NEC的鑒別點之一。

本研究發現pNEN不同病理學級別患者在性別、年齡方面沒有差別，與相關研究［5-6］結果一致。腫瘤可以發生在胰腺頭頸部，也可以位于體尾部，不同病理學分級之間也沒有明顯的位置差異；胰腺NEC病灶明顯比胰腺NET病灶大，提示胰腺NEC的生長速度更快，生物學行為更差；本研究中pNEN大多數病灶呈類圓形，在G1級的NET中更明顯，與既往研究［7］結果相似。大約一半的腫瘤邊緣比較清晰，超過1/3的腫瘤內可見囊變壞死，而鈣化比較少見，與相關研究［5-6］結果也一致。胰管擴張更少見，在高級別腫瘤（NET G3和NEC G3）出現的概率較高，提示腫瘤容易侵犯到主胰管造成胰管堵塞，從而引起遠端的胰管擴張，也有研究［6］證實這個觀點，而胰管擴張更常見于胰腺導管腺癌，因此胰管擴張可以作為pNEN與胰腺導管腺癌的鑒別點之一［8］，可以用于乏血供的pNEN與胰腺導管腺癌的鑒別［9］。遠端胰腺萎縮較少見，而胰周侵犯、淋巴結轉移多數出現在NET G2及更高級別的腫瘤中，肝轉移在NET G3中出現的比例最高，但也可以發生在G1級的腫瘤中。

本研究發現pNEN的病灶CT平掃呈等或稍低密度，密度與胰腺密度接近，與既往研究［6，10］結果一致，因此CT平掃容易漏診。MRI由于軟組織分辨率高，在pNEN的檢出方面有天然的優勢，因為正常胰腺在T1WI上顯示為高信號，神經內分泌腫瘤顯示為低或稍低信號，尤其對于小病灶的檢出，具有明顯優勢，本組中98%的病灶平掃T1WI就可以發現病灶。腫瘤實性區在DWI上均呈高信號，ADC圖呈低信號，提示水分子彌散受限。注射對比劑后病灶在動脈期大多數腫瘤明顯強化，靜脈期呈持續顯著強化，低級別腫瘤（NET G1、NET G2）尤為明顯，可能是因為pNEN血竇豐富，但隨著病理學級別增高，病灶增強程度逐漸減低，高級別腫瘤（NET G3、NEC G3）強化程度接近或略低于周圍正常胰腺組織，也許與腫瘤內壞死及纖維組織增生等有關，這與多項研究［10-13］一致。

綜上所述，pNEN的典型CT和MRI表現為類圓形的實性結節或腫塊，CT平掃呈等或稍低密度，T1WI低或稍低信號，增強后大多數低級別腫瘤呈明顯持續強化，高級別腫瘤多數強化程度較低，接近或稍低于周圍胰腺。