甲狀腺乳頭狀癌的超聲聲像圖特征與頸部中央區淋巴結轉移的相關性研究

陳雪君，金赟杰，黃琳津，陸 清，毛 楓，袁海霞，王文平

1.復旦大學附屬中山醫院廈門醫院超聲科，福建 廈門 361015；

2.復旦大學附屬中山醫院超聲科，上海 200032

甲狀腺乳頭狀癌（papillary carcinoma of the thyroid，PTC）是頭頸部最常見的惡性腫瘤，大部分PTC患者預后較好［1］。然而，PTC患者頸部中央區淋巴結轉移（cervical lymph node metastasis，CLNM）發生率高達37.3%，是影響腫瘤復發和患者總體生存率的最重要因素［2-3］。超聲是診斷PTC最常用的影像學檢查手段，但對CLNM的檢出率相對較低，文獻［4］報道僅為29%～62%。本研究擬分析PTC的超聲聲像圖特征與CLNM之間的相關性，以探索通過PTC超聲聲像圖特征預測CLNM的可行性。

1 資料和方法

1.1 研究資料

選取2017年10月—2020年7月復旦大學附屬中山醫院廈門醫院166例PTC患者，其中男性63例，女性103例，年齡23～69歲，平均年齡（39±8）歲，平均最大徑（12.9±4.4）mm。納入標準：① 病理學檢查證實為單發PTC；② 術中行中央區淋巴結清掃。排除標準：① 多發PTC；② 病理學檢查診斷為其他類型腫瘤。根據術后病理學檢查有無CLNM分成轉移組（94例）和非轉移組（72例）。

1.2 儀器與方法

采用日本Toshiba公司的Aplio500、美國GE公司的Logiq E9超聲多普勒成像儀，探頭頻率5～14 MHz。比較兩組PTC常規超聲表現：最大徑、病灶位置（包括位于腺體的上、中、下極及峽部）、形態（其中不規則指呈針刺狀或鋸齒狀或呈銳角突出于周圍實質）、鈣化（無或微鈣化＜1.0 mm，粗大鈣化＞1.0 mm）、病灶與包膜關系（包膜受侵中斷，緊貼包膜即病灶距包膜＜1 mm，遠離包膜即病灶距包膜≥1 mm）、邊界（清晰，不清指不足50%的病灶邊緣清晰可見）、縱橫比（≥1，＜1）、彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）Adler分級（0級，腫瘤內無血流信號；1級，腫瘤內可見1～2個點狀或短棒狀血流信號；2級，腫瘤內可見3～4個點狀血流信號或一條管壁較清晰的血流信號；3級，腫瘤內可見多條彩色血流信號，呈網狀或片狀，或2條管壁清晰的血流信號。0～1級為血流較少，2～3級為血流信號豐富）。同時比較兩組PTC超聲造影增強強度（與周圍甲狀腺實質相比呈等增強、高增強、低增強）。

1.3 統計學處理

兩組間統計學處理數據應用SPSS 24統計軟件進行分析。計數資料組間比較采用χ2檢驗。多因素相關分析使用二元logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 單因素分析結果

單因素分析顯示轉移組中最大徑≥10 mm、形態不規則、病灶侵犯包膜（包膜中斷）及病灶緊貼包膜（距包膜＜1 mm）、微鈣化及粗大鈣化、縱橫比≥1、CDFI血供豐富、等或高增強明顯高于非轉移組（χ2=25.742、22.154、61.279、6.678、4.070、4.978、22.126，P均＜0.05，圖1～4）；而病灶位置、邊界在轉移組和非轉移組之間差異無統計學意義（χ2=3.267、0.435，P均＞0.05，表1）。

圖4 轉移組PTC病灶超聲造影圖像

2.3 多因素logistic回歸分析結果

將最大徑、形態、鈣化、與被膜的距離、縱橫比、CDFI及造影增強強度7個自變量納入模型，病灶形態、緊貼包膜及包膜中斷是CLNM的獨立危險因素（P均＜0.05，OR=3.890、12.778、31.919，表2）。

表2 PTC患者CLNM的多因素logistic回歸分析

3 討 論

盡管PTC的預后較好，但其較易發生CLNM。頸部中央區淋巴結是PTC的前哨淋巴結，其潛在的轉移率為20%～90%［5］。CLNM是2015年美國甲狀腺協會（American Thyroid Association，ATA）危險分層的重要評價指標，關系到PTC的局部復發和遠處轉移［6］。目前，國內外對PTC術中是否常規行頸部淋巴結清掃仍存在不少爭議。ATA和歐洲甲狀腺協會（European Thyroid Association，ETA）的指南均推薦對高危甲狀腺癌患者進行中央區淋巴結清掃（central compartment neck dissection，CCND）治療，在低危患者中，預防性CCND也被推薦為指導后續治療和隨訪的有效策略，主要是由于CLNM發生率較高，而術前檢出率較低［7-8］。因此，部分學者［9-10］認為，如果術前或術中評估存在局部復發的危險因素，則強調行系統性淋巴結清掃，既能減少復發風險，又可降低再次手術的難度和可能造成的風險。然而另一部分的臨床醫師［11］則認為，淋巴結清掃增加了破壞鄰近甲狀旁腺和喉返神經的風險，且對患者長期的整體生存率并無明顯益處。因此，術前準確識別CLNM高風險的患者，一方面能避免高風險患者的局部復發和再次手術，另一方面讓低風險患者避免淋巴結清掃帶來的并發癥。由于超聲直接識別診斷CLNM受位置較深、鎖骨遮擋，且部分早期轉移淋巴結的體積甚小、表現不典型等因素的影響［12］，因此，本研究試圖通過PTC的超聲聲像圖特征來間接預測PTC患者發生CLNM的風險。

既往研究［13-14］已證實多灶性PTC是CLNM的獨立危險因素。此外，多個病灶的不同聲像圖特征對結果的分析可能產生一定的干擾，因此，本研究所納入的166個PTC結節均為單發病灶。

腫瘤的膨脹性生長，使病灶體積不斷增大、不斷侵犯鄰近甲狀腺包膜，直至其完整性受到破壞。甲狀腺包膜的屏障作用受損后，腫瘤細胞通過血管及淋巴管轉移等途徑而侵犯和蔓延至鄰近頸部淋巴結及其他周圍組織臟器，甚至轉移至遠處臟器［15］。因此，病灶和包膜的關系與CLNM的發生風險密切相關。宋創業等［16］的研究證實PTC侵犯甲狀腺包膜是發生CLNM的獨立危險因素。既往研究［17］中關于PTC與包膜的關系，大多分為病灶侵犯接觸包膜及不接觸包膜兩組，并只對侵犯包膜的程度根據其接觸面積進行分級。而我們的研究除了侵犯包膜這一分組外，首次提出根據病灶與包膜間的距離將不接觸包膜組進一步細分為相對遠離包膜（距包膜≥1 mm）和緊貼包膜（距包膜＜1 mm）兩組。單因素分析顯示侵犯包膜和緊貼包膜的PTC在轉移組的構成比明顯高于非轉移組（χ2=61.279，P＜0.001）。且多因素分析也提示病灶緊貼包膜及包膜中斷是CLNM的獨立危險因素。因此，我們推測PTC貼近包膜（距包膜＜1 mm）時，雖然超聲上顯示包膜仍然完整，但腫瘤細胞可能已通過微血管等途徑穿透被膜而發生早期轉移，這還需要在今后的研究中與病理學檢查相結合來進行驗證。因此，PTC和包膜的距離與CLNM密切相關，可以預測CLNM的發生風險。

本研究結果顯示腫瘤形態不規則是PTC發生CLNM的另一個獨立危險因素。腫瘤的侵襲性越高，其病灶各個徑向的生長速度往往無序不一，超聲常表現為病灶形態不規則，即呈針刺狀、分葉狀或呈銳角突出于周圍實質。Oh等［18］的研究也認為，形態不規則與PTC的CLNM密切相關。國內學者的研究［19］顯示，具有毛刺征的PTC患者的CLNM率高于不具有毛刺征的PTC患者。

腫瘤的大小往往反映腫瘤的生長活性和侵襲性。國內外的大部分研究認為，PTC直徑越大，其發生CLNM的可能性越大。Lukas等［20］的研究發現，＞1.0 cm分化型PTC的血管侵襲性、CLNM、周圍組織浸潤侵犯、腫瘤復發和遠處轉移的發生率明顯高于＜1.0 cm分化型甲狀腺微小癌。本研究單因素分析也顯示病灶最大徑≥10 mm的PTC在轉移組的構成比明顯高于非轉移組，差異有統計學意義。而多因素logistic回歸分析顯示，PTC直徑大小與CLMN發生風險的增加無顯著相關性，這與Park等［21］的研究結果不相一致。這可能與結節大小分層方法不一有關，目前關于具有預測價值的結節直徑的最佳標準尚無定論，本研究采用10 mm，文獻［22-23］報道還有5 mm和7 mm兩種，因而可能導致研究結果的偏差。

此外，PTC的血供特點與腫瘤侵襲性等生物學行為相關，尤其是腫瘤新生血管［24］。本研究單因素分析顯示，血流豐富及高增強或等增強的PTC在轉移組的構成比明顯高于非轉移組（χ2=4.978、22.126，P均＜0.05）。這與既往報道［25］一致。相比CDFI，超聲造影對病灶內微循環狀況的評估更準確，特別是PTC病灶內多數為直徑＜1 mm的微血管。但是多因素分析顯示CDFI及造影增強強度均不是獨立危險因素，考慮可能是因為本研究納入的患者中，＞10 mm的病灶數量偏多，存在一定偏倚，且也未按病灶大小進行分組。今后應擴大樣本量，同時根據病灶大小進一步合理分層分組，并開展更多的前瞻性研究以進一步探討PTC血供特點與CLNM的相關性。

綜上，超聲聲像圖顯示病灶形態不規則、病灶處包膜中斷及病灶緊貼包膜、血流豐富及造影呈現為高或等增強者，應高度懷疑CLNM的可能性。超聲聲像圖特征對預測PTC患者發生CLNM的風險具有臨床應用價值，可為臨床上淋巴結清掃方案的制訂提供重要的參考依據。