腎囊腫去頂減壓術治療復發后Bosniak分級變化

高 峰,何若男,莫偉棟,張士更,虞旗旗,黃亞勝

(1.杭州市中醫院 泌尿外科，浙江 杭州 310007; 2.浙江大學醫學院附屬第二醫院 泌尿外科,浙江 杭州 310009)

腎囊腫是泌尿外科常見疾病之一，以單純性腎囊腫多見[1]。文獻[2]報道，腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術后復發率約為5.2%。1986年，美國紐約大學醫學中心Bosniak依據腎臟囊性占位的CT表現首次提出Bosniak分級系統[3]，對腎囊性占位的診斷和治療具有重要意義。本研究選取經后腹膜去頂減壓術治療腎囊腫后復發的患者，旨在探討腎囊腫去頂減壓術治療復發后的Bosniak分級變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取杭州市中醫院2013年7月—2019年7月門診隨訪發現的去頂減壓術治療腎囊腫后復發的患者10例，其中男6例，女4例；年齡35～73歲，平均(56.3±11.6)歲；囊腫數為1～4個，腎上級、腎中級、腎下級囊腫分別為3、5、2例，囊腫直徑5.0～8.6 cm，平均(6.3±1.8)cm。納入標準：(1)患者均行經后腹膜腹腔鏡下單側腎囊腫去頂減壓術；(2)術前由B超、增強CT尿路造影(CT urography, CTU)確認囊腫大小、數目及部位，影像學已初步排除囊性腎癌、腎盂源性囊腫；(3)患者首次手術后病理均提示囊壁單層上皮細胞，未見惡性或惡性傾向組織；(4)患者術后門診隨訪次數≥2次，隨訪中影像學檢查≥1次。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 手術方法 患者平臥，氣插全麻后改健側臥位。于腋中線髂棘上2 cm，鈍性分離至腹膜后腔，置入腹膜后擴張器擴張腹膜后腔，于肋緣下腋前線及腋后線做小切口，置入trocar，充入二氧化碳造腹膜后氣腹。插入腹腔鏡，游離腹膜外脂肪，打開腎周筋膜，游離暴露腎臟表面，沿腎臟表面分離腎臟。發現囊腫后游離、切開囊腫，吸出囊液，沿囊壁與腎實質交界處5 mm切除囊壁組織，創面止血，留置腹膜后引流管。標本送病理檢查。

1.3 復發判斷標準 患者術后B超或CT檢查提示囊腫消失或較前明顯縮小提示治療有效，術后任何1次影像學表現較前1次直徑變大或出現分隔、鈣化、囊壁增厚、出血等現象判定為囊腫復發。

2 結果

2.1 一般情況 10例患者于術后45天～5年復發，復發后囊腫直徑為1.6～6.4 cm(隨訪至2019年8月)，其中4例患者在復發后出現不同程度的分級升高，主要表現為囊液密度值偏高、囊壁出現分隔以及細小鈣化；1例復發后確診為腎癌；1例ⅡF級患者復發后分級下降至Ⅰ級，囊腫大小為1.6 cm(隨訪至2017年11月)；余5例患者復發前后分級無明顯變化，見表1。

表1 10例患者手術前后腎囊腫影像學檢查結果

2.2 最早復發患者情況 術后復發時間最短患者為女性，58歲，因“右側腰部脹痛3天”于2016年2月23日入院，術前CTU提示右腎盂旁囊腫、右腎結石。入院后一期行經后腹膜腹腔鏡右腎囊腫去頂減壓術+右輸尿管支架置入術。2周后，二期行右輸尿管軟鏡鈥激光碎石術+輸尿管支架置入術。患者二期手術前CT提示右側雙J管置入術后改變，右腎多發結石，未見囊腫復發。二期手術1個月后因再次右側腰部酸脹入院，復查CT及MRI提示囊腫復發，影像學提示Bosniak Ⅱ級，見封三圖2。

2.3 惡性腫瘤患者情況 1例確診為腎癌，患者女性，68歲，因“體檢發現右腎囊腫7天”于2013年9月2日入院。術前CT及術后病理均提示單純性囊腫。手術治療30個月后，門診隨訪B超發現囊腫復發，再次入院行CT檢查提示Bosniak分級至少為Ⅲ級，有囊實性占位可能，遂行CT血管成像，提示右腎中級原囊腫處一囊實性低密度腫塊，分葉狀，增強可見輕微強化，后行腹腔鏡下右腎部分切除術，術后病理提示透明細胞癌，免疫組化結果：CD10-，CK7+，P504s-，CD117-，TFE3-，Vimentin+，PAX-8+，E-Cadherin弱+，CK(AE1/AE3)+，P63-，HMB45+。見封三圖3。

3 討論

單純性腎囊腫的發病率隨年齡增加而增加，其占所有無癥狀腎腫物發病率的70%以上，男女比例約為1.8∶1[1,4]。單純性腎囊腫影像學主要表現為形態規則的圓形或橢圓形，邊緣光滑；囊壁薄不能顯示；囊液密度均勻，接近水的密度，CT值為10～20 HU，MRI呈均勻的長T1、長T2信號，無強化；若囊腫不完全符合上述標準則為復雜囊腫[5]。Bosniak分級：單純性囊腫，表現為邊緣清晰，密度均勻且無強化為Ⅰ級；輕微復雜囊腫，表現為微小鈣化，囊壁少量分隔及輕微強化為Ⅱ級；較復雜囊腫，鈣化、分隔及強化明顯增加，不排除惡性可能為Ⅲ級；明確的惡性囊性腫物為IV級；其中II、Ⅲ級難以區分的劃為ⅡF級[3]。臨床上將Bosniak等級作為囊腫治療原則和方法的重要參考依據。

腎囊腫一般采取保守治療，只有在囊腫直徑>5 cm、患者癥狀明顯或考慮惡性病變時才考慮手術治療[4]。臨床上常見的手術方式有開放去頂減壓術、B超或CT引導下穿刺硬化術以及腹腔鏡下去頂減壓術。本研究10例復發患者中，有4例患者表現出等級變高，原因可能為：⑴手術中未吸凈的囊液濃縮、鈣鹽沉積；⑵手術破壞組織后出現變性壞死，由于炎性反應引起鈣化灶；⑶與手術無直接關系，系內分泌等原因使鈣和磷新陳代謝異常從而鈣鹽自骨組織移入組織內；⑷不能排除細小結石的可能；⑸囊液出現感染、或伴有少量出血從而CT值表現密度偏高；⑹周圍脂肪組織影響，長入囊腔內可能；⑺復發后原囊壁或周圍組織出現惡變。本研究中，出現惡變的患者復發前影像學及病理資料均充分顯示為良性病變，且鑒于復發間隔時間較長(30個月)，基本排除原囊腫為惡性可能，歸因為原發腎癌。

綜上，腎囊腫經后腹膜腹腔鏡下去頂減壓術治療在復發后Bosniak分級可能會改變，且存在惡變可能，必須定期隨訪。