心血管疾病病人居家心臟康復研究現狀

戚敬鴻 李開政 姜官宏

摘要：從居家心臟康復的概述、模式、核心組成部分、安全性和依從性等方面對心血管疾病病人居家心臟康復研究現狀進行綜述，以期為國內開展居家心臟康復護理提供啟示和依據。

關鍵詞：心血管疾病;居家心臟康復;護理;綜述

1.HBCR的概述

美國心肺康復學會、美國心臟協會和美國心臟病學會的聯合聲明中將HBCR定義為：主要或完全在傳統心臟康復中心之外的場所給病人提供系統、全面和個性化的服務，包括醫療評估、開具運動處方、修正心血管風險因素、病人教育、行為改變以及行為咨詢。與CBCR僅在康復中心進行的情況明顯不同，HBCR可在各種環境中進行，包括家庭或其他非臨床環境，如社區中心、健身俱樂部和公園，克服了距離遠、交通不便、與工作時間沖突等導致CBCR依從性低的因素。當給病人提供CBCR和HBCR兩種康復方案時，接近50%的病人選擇HBCR。Cochrane心臟康復協作審查組分別在2010年、2015年和2017年對CBCR和HBCR的隨機對照試驗進行了3次系統回顧和Meta更新，結果均表明HBCR和CBCR在改善心肌梗死或血運重建或心力衰竭病人的臨床結局和健康相關生活質量方面同樣有效。歐洲預防心血管疾病的指南指出，無論有無遠程監護，HBCR可增加病人參與率和依從性。為他們提供可在家庭、工作或社區環境中實施的行為改變策略至關重要[1]。

2.HBCR的模式

HBCR主要分為兩種模式，第1種是經康復中心過渡后，開展專業人員隨訪加自我管理的居家康復計劃。Carlson等的研究中，開始時所有病人均參加連續心電監測的運動和面對面指導，每周3次，4周后隨機分為居家康復組和持續中心組，并在此后的居家鍛煉過程中，持續為提高病人的運動依從性和降低冠心病風險的行為提供教育和支持。該模式也可稱為混合心臟康復模式。第2種是通過給病人提供心臟康復干預手冊，直接開展HBCR計劃并進行隨訪。英國國家醫療服務體系于1992年開發了心臟手冊，是世界上較早開展HBCR的研究中心。通過發放運動訓練手冊（內容包括自身狀況評估方法、每周鍛煉計劃、藥物管理以及壓力管理的錄音磁帶），護士（經過專業訓練）每周進行電話或家訪指導，進一步督促病人開展居家鍛煉并解決遇到的問題。心臟手冊在全英范圍內廣泛使用，效果顯著。目前，國內開展的HBCR均為第1種模式，但由于康復中心的建設仍未形成體系，能服務的人數有限。因此，采用第2種模式開發符合我國醫療環境的HBCR學習手冊并進行教育、指導和隨訪，有望改善心血管疾病病人的預后，是未來研究的重點[2]。

3.HBCR的核心組成部分

3.1運動鍛煉

3.1.1有氧運動

有氧運動是HBCR的主要運動形式。中國冠心病病人運動治療專家共識指出，適合冠心病病人的有氧運動類型包括步行、游泳、騎車、舞蹈、某些球類等。步行是居家康復中應用最多的有氧運動形式。Arthur等對冠狀動脈旁路移植術后參與HBCR的病人采用步行運動干預方法，6個月和6年的隨訪研究均表明病人峰值攝氧量和生活質量得到顯著提高，且比CBCR能獲得更高的社會支持和長期益處[3]。

3.1.2抗阻運動

抗阻運動是肌肉克服外來阻力時進行的主動運動，能有效提高病人的肌肉力量，從而改善運動功能。循環抗阻訓練作為主要的力量訓練方法被廣泛用于CBCR的康復治療中。然而，抗阻運動時心率、血壓升高會導致心血管負荷加大，研究者就抗阻運動最佳效果和安全性的平衡問題進行了諸多探討，但尚未達成統一意見。中國冠心病病人運動治療專家共識指出，抗阻運動要求病人在治療后較長一段時間開展，且應在連續多次有醫學監護的有氧訓練后進行。因此，在居家環境中開展抗阻運動需謹慎。有學者嘗試比較抗阻運動在居家康復中的應用效果，發現居家抗阻運動能夠達到和中心康復相同的效果。

3.1.3中醫傳統運動

我國中醫養生歷史悠遠，大量學者開發了擁有中國特色的中西醫結合心臟康復項目，其中太極拳、八段錦、五禽戲等傳統健身功法具有動靜結合、剛柔并濟的特點，是適合在居家環境開展的運動鍛煉方式。張小朵將太極球聯合八段錦用于急性心肌梗死病人經皮冠狀動脈介入治療手術（PCI）術后的院外康復訓練方案，隨訪1個月后結果表明，太極球聯合八段錦可降低左室舒張末容積，提高左室射血分數及運動耐量，改善病人的心功能。Meta分析表明，太極拳對冠心病病人的有氧耐力、心理社會幸福感、6MWT和LVEF均有明顯的改善作用，是心臟康復項目中一項經濟、有效、安全的運動選擇。此外，中國傳統健身功法契合我國傳統文化，有望成為具有中國特色的HBCR運動處方。由于不同研究之間存在的異質性和偏倚風險，在應用時需謹慎考慮病人的病情和安全性[4]。

3.2飲食及危險因素管理

社會經濟的快速發展使人們的飲食結構發生改變，高脂肪、高蛋白、高膽固醇、高糖、多鹽等不良飲食習慣直接導致冠心病的發生，并嚴重影響其預后。吸煙、超重、血壓升高、血糖控制不佳等均是心血管疾病的危險因素。病人教育、監督和隨訪是飲食及危險因素管理的主要手段。高速發展的信息通信技術為HBCR的實施、監督和隨訪提供進一步保障。

結語：

心臟康復是心血管疾病領域的研究熱點，HBCR效果與在中心監護下的效果相當，同時能克服康復中心的諸多限制，服務于更廣大的人群。但HBCR的模式尚未統一，其核心組成部分也因研究而異，仍需不斷探索。鑒于我國心臟康復仍處于初級階段，需要積極儲備康復專業人才，充分利用互聯網技術，開發、驗證和實施簡單、安全、易行的HBCR項目，進一步提高心血管疾病病人的生存質量，有效開展二級預防。

參考文獻：

[1]侯欣宇，吳健.運動訓練對心血管疾病患者綜合影響研究的進展[J].心血管康復醫學雜志，2021，30（03）：314-317.

[2]蓋叔武，盧童，徐會榮，魏輝，盧媛玥.心臟康復理念基本內涵的綜述[J].心血管康復醫學雜志，2021，30（03）：318-321.

[3]胡迪.基于格林模式提高冠心病病人心臟康復參與度的研究[J].全科護理，2021，19（15）：2071-2074.

[4]王新月，霍春穎.心臟術后患者心臟康復依從性現狀及影響因素的研究進展[J].中國護理管理，2021，21（05）：780-785.