腹膜炎的治療

向睿

【中圖分類號】R572.2 【文獻標識碼】B 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.04.066

腹膜炎是一種由細菌感染、化學刺激、外傷導致的外科常見的嚴重疾病。多數為繼發性腹膜炎，為腹腔臟器感染所致，壞死、穿孔等等。腹膜炎常見的表現為腹痛、腹部肌肉緊張以及惡心、嘔吐、發熱、病情嚴重時出現血壓下降，全身中毒反應，如果沒有及時有效控制中毒反應患者很大機率會死于中毒性休克。

1 ?致病因素

（1）原發性腹膜炎。一般少見，是指腹腔內沒有原發病灶，是因為病原菌經血循環、淋巴途徑或者女性生殖道系統感染后病原體進入腹膜引起感染所致。（2）繼發性腹膜炎。繼發性腹膜炎是最常見到的類型、主要的腹膜炎類型。繼發性腹膜炎是腹腔臟器感染所致，壞死、穿孔、外傷、手術感染、炎癥等等。主要病因：胃十二指腸潰瘍穿孔、膽囊炎或闌尾炎穿孔、輸卵管或子宮穿孔，或者由于外科手術污染或消化遭吻合口漏以及外傷性內臟損傷等因素，引起內臟消化液和胃腸道內容物等流入腹腔，胃酸或膽汁酸等化學物質對腹膜產生強烈的刺激作用，迅速造成化學性腹膜炎。

2 ?臨床表現

腹膜炎常見的臨床表現為：早期刺激性癥狀如腹痛、腹部肌肉緊張、反跳痛。后期由于感染嚴重，毒素吸收加重會出現明顯的全身中毒癥狀。（1）腹痛，腹痛為腹膜炎的主要癥狀，一般都十分劇烈，不能忍受并呈持續性。深呼吸、咳嗽、轉動身體都會加重疼痛，因此患者多不愿變換體位。疼痛多以原發病灶開始，逐漸累積整個腹部，但是仍然以原發病灶疼痛最顯著。（2）惡心、嘔吐。這是腹膜炎早期出現的主要癥狀。開始時腹膜受到炎癥、感染等刺激會出現反射性惡心、嘔吐。（3）發熱。突然發病的腹膜炎開始體溫可以不發生變化，隨著感染加重，體溫開始變化。年老體衰的患者，體溫不一定隨著病情的加重而升高，脈搏會隨著體溫的升高而加快。（4）感染中毒，當腹膜炎進入終末期時，會出現高熱、口干、脈快、呼吸淺促等中毒癥狀，后期中毒嚴重患者會出現神情淡漠、嘴唇發紺、皮膚干燥等癥狀。

3 ?原發性腹膜炎的治療

3.1抗生素治療

在我國原發性腹膜炎的死亡率為60%，在發病后48小時接受治療者，病情好轉率可以達到60%以上，超過48小時者，好轉率僅有20%～30%。因此一旦確診為原發性腹膜炎就需要立即進行治療。抗生素治療首先進行腹水細菌培養。抗生素的選用原則為：起始經驗性抗感染治療：首先選用對原發性腹膜炎主要致病菌革蘭氏陰性桿菌作用較強的抗生素比如第三代頭孢素頭孢他定、福奎諾酮類抗生素;針對性治療，臨床用藥后的48～72小時根據患者的臨床反應以及微生物學進行再次評估，選用窄譜抗生素。常規抗感染治療，療程為7～10天，目的是減輕第二次感染，防止耐藥性產生，減少毒性反應降低醫療費用。

3.2支持治療

給予靜脈營養供應，補充需要的微量元素和富含支鏈氨基酸的蛋白質，嚴格控制患者的血糖水平。主要目的是提高患者自身免疫力，增強抗病毒能力，對促進感染的康復有重要意義。

3.3白蛋白療法

在一項研究中顯示，肝硬化合并原發性腹膜炎患者在治療過程中進行常規抗生素治療，在此基礎上聯合使用靜脈注射白蛋白治療，結果顯示，患者的腎功能不全和發病率、病死率均降低。方法為住院期間每日注射白蛋白一次，第三天注射第二次。肝硬化合并原發性腹膜炎出現腎臟損害的機制可能與動脈血容量不足有關，補充白蛋白可以擴張血容量，降低腎臟損害，降低病死率。

3.4免疫調節治療

調節腸道微生物，通過選擇性促菌糾正腸道失衡菌群，控制有害菌群的生長，減少心內毒素形成，主要措施為補充腸道益生菌和補充益生原;補充益生菌，雙歧桿菌、地衣芽孢桿菌、乳酸桿菌制劑，為腸道提供抗炎能力，通過恢復益生菌平衡，移植有害菌生長，恢復腸道屏障;補充益生原：乳果糖，拉克替醇等進行口服或高位灌腸可以促菌糖分解，促進益生菌生長，控制有害菌生長。

4 ?繼發性腹膜炎治療

4.1減少細菌污染

重度繼發性腹膜炎外科治療的主要目的之一就是清理感染部位的全部化膿物，對沒有及時排出的食物殘渣、污染廢物及時清。可能受感染的部位如結腸、盆腔等需要清創和開放。另一方面外科手術醫生還會常規采用生理鹽水進行腹腔灌洗以減少細菌污染程度，清除，排泄感染、壞死組織。但是并沒有證據表明通過生理鹽水灌洗能夠降低系統性抗菌治療患者的死亡率、敗血癥等發生率。

4.2持續性和反復性感染的預防

手術后腹膜灌洗和引流，重復剖腹都是用來預防持續性感染、反復感染的方法。持續術后腹膜灌洗是不可靠的。有人總結出持續術后進行灌洗的臨床價值不高同時還可能導致臟器、導管的侵蝕、出血等等。另外引流還可能造成再次感染的發生，因此只適用于膿腫膿液的排出和腹腔灌洗。

4.3病灶處理

手術清除感染源越早，患者預后愈好。手術切除要盡量靠近感染源，行直切口，這樣方便于手術方式的改變，可上下延伸。引流，主要目的就是將腹腔內產生的炎性液體及時排出避免炎性液體進入組織再出現繼發感染，這樣可以控制感染，促進感染源的恢復。彌漫性腹膜炎在手術時通常已經將感染源清理干凈了，一般不需要在引流。但是如果出現以下癥狀仍然需要引流：手術時因為各種原因不能將病灶完全清楚或部分壞死無不能徹底清除，后期需要引流;手術部位出現了滲血、滲液的情況，不能保證手術部位的清潔，后期可能需要再次引流;已形成局限性膿腫。