手術(shù)后腸瘺的防治措施

蘇暉

【摘要】對手術(shù)后腸瘺的防治措施是提高腸瘺患者生存率的重點(diǎn)之一。當(dāng)前主要的非手術(shù)治療方案是采取早期負(fù)壓不間斷/間斷引流、加強(qiáng)感染的控制以及抑制胃腸道消化液分泌以及增強(qiáng)營養(yǎng)等方法，手術(shù)方式方面，腸瘺發(fā)生的患者多為垂老及營養(yǎng)較差的患者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，所以迫切需要找到更有效的治療方案。此研究就目前腸瘺的在臨床上的各種防治措施的進(jìn)行介紹。

【關(guān)鍵詞】腸瘺;吻合口;營養(yǎng)

【中圖分類號】R320.2710 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.04.247

引言

腸瘺（fistulaofintestine）患者常見于應(yīng)手術(shù)導(dǎo)致的消化道重建的手術(shù)之中，由于原有消化道的改變、或者由于手術(shù)期間的腸管水腫、張力過大，患者自身營養(yǎng)水平較差等的影響，術(shù)后發(fā)生腸瘺和腹腔感染的幾率較高，而目前的提前診斷腸瘺的檢測措施較為一般，不能在腸瘺發(fā)生的早期階段檢測出有效的結(jié)果，因而大大加重了患者的痛苦和治療醫(yī)生的治療負(fù)擔(dān)。雖然細(xì)菌感染后臨床表現(xiàn)及細(xì)菌學(xué)檢查特異性較高，但察覺時(shí)已經(jīng)錯(cuò)失了患者最佳的治療時(shí)間。所以，找到可以在早期對腹腔感染進(jìn)行診斷，并確定為腸瘺進(jìn)行治療，以及在治療過程中盡量減少患者痛苦的手段，就成了醫(yī)學(xué)界的熱點(diǎn)問題之一。此研究就腸瘺的最新的致病因素、早期檢測手段、手術(shù)及非手術(shù)治療方案進(jìn)行闡述。

1 ?影響腸瘺的因素

1.1吻合口與肛門緣的高度

在直腸相關(guān)手術(shù)術(shù)中，尤其是實(shí)施低位直腸手術(shù)，吻合口的高度與有關(guān)，文獻(xiàn)在一項(xiàng)研究直腸和乙狀結(jié)腸癌患者吻合時(shí)， 高于15厘米時(shí)，泄漏率為0.14% ;10 - 15厘米時(shí)，為5.4%;來自肛門邊緣低于10厘米為8.4%。

1.2手術(shù)前的機(jī)械腸道準(zhǔn)備

在一篇綜述中得出結(jié)論，術(shù)前機(jī)械腸道準(zhǔn)備對吻合口裂開并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，沒有足夠的證據(jù)證明二者之間有明顯的關(guān)聯(lián)性。

1.3術(shù)者操作水平的高低及吻合器的影響

文獻(xiàn)在對遠(yuǎn)端乙狀結(jié)腸直腸癌行腹腔鏡下雙吻合器結(jié)腸直腸內(nèi)吻合術(shù)吻合口漏的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了評價(jià)。他們發(fā)現(xiàn)吻合口漏率為6.3%。其中手術(shù)時(shí)間、吻合器使用次數(shù)、吻合器長度是吻合口漏的重要危險(xiǎn)因素。其中吻合器使用次數(shù)增多、手術(shù)時(shí)間延長都增加了腸瘺的風(fēng)險(xiǎn)。

1.4開放性手術(shù)或者腹腔鏡手術(shù)的影響

通過一項(xiàng)對上千名多名接受腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的患者進(jìn)行的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在腹腔鏡下結(jié)直腸手術(shù)與開放性手術(shù)相比，腸瘺的風(fēng)險(xiǎn)并不高，但是，直腸切除術(shù)后腸瘺發(fā)生率較高。

1.5性別差異的影響

由于男性在骨盆解剖結(jié)構(gòu)上相對于女性來說，盆腔更加狹窄，更增加了手術(shù)的難度，使得腸瘺的發(fā)生率增加。

1.6營養(yǎng)不良

營養(yǎng)不良可與許多其他相關(guān)因素共同影響腸瘺的愈合過程。一項(xiàng)研究指出僅在嚴(yán)重程度的營養(yǎng)不良才會(huì)導(dǎo)致腸瘺的癥狀進(jìn)一步加重，并且對預(yù)后造成了進(jìn)一步的影響。

1.7貧血的影響

貧血可能與營養(yǎng)不良、機(jī)體低血容量伴組織缺氧等因素一起，對手術(shù)后吻合口愈合速度造成影響，從而導(dǎo)致了手術(shù)后腸瘺的發(fā)生。

1.8長期服用藥物治療的影響

皮質(zhì)醇激素由于可抑制免疫反應(yīng)的特性，導(dǎo)致患者在使用后，機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)不明顯或延遲。在某項(xiàng)回顧性研究中指出，長期使用激素治療的患者組吻合口漏率6.77%，而不使用者的吻合口漏率3.26%。

2 ?手術(shù)后腸瘺的治療方法：

2.1生長抑素

在臨床試驗(yàn)中，在應(yīng)用了腸外營養(yǎng)+生長抑素的聯(lián)合治療后，腸液漏出量減少了90%，非手術(shù)治療下自愈率達(dá)到了96.5%。

2.2控制感染的進(jìn)步

在文獻(xiàn)的回顧性分析中指出，腸瘺引起腹腔感染的主要致病菌為G- 桿菌，與其他報(bào)道顯示的結(jié)果相符。而其G-菌的主要致病菌以大腸埃希菌為主，其耐藥性很高，僅對阿米卡星、亞胺培南敏感。通常，預(yù)防性的使用抗生素能有效的降低感染風(fēng)險(xiǎn)，并且在發(fā)生感染時(shí)應(yīng)及早進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選擇對應(yīng)的抗生素治療。

2.3營養(yǎng)支持的應(yīng)用

在文獻(xiàn)提倡使用的全腸外營養(yǎng)治療腸瘺的方案后，雖然中間有所爭論，并不認(rèn)為腸瘺治療中患者癥狀的改善不能全部歸功于全腸外營養(yǎng)，但其對腸瘺的治愈率和確定腸道手術(shù)的成功率都有著積極地影響，而腸內(nèi)營養(yǎng)更加有利于恢復(fù)腸道黏膜的屏障功能。

2.4文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，Trafermin⑾對腸瘺的治療是有效的，它主要由b成纖維細(xì)胞生長因子（fibroblast growth factor，bFGF）對通過結(jié)合至成纖維細(xì)胞生長因子受體例如存在作為血管內(nèi)皮細(xì)胞的人類遺傳重組產(chǎn)生的容器，成纖維膜它是一種細(xì)胞因子外用藥物，可促進(jìn)新生，肉芽和上皮形成，并直接和生理地治愈傷口。

3 ?手術(shù)后腸瘺的預(yù)防

在研究中發(fā)現(xiàn)，87%患者的降鈣素原在手術(shù)第一天達(dá)到峰值，而68%的患者的CRP在第三天達(dá)到峰值，81%的病人在術(shù)后第一天白細(xì)胞計(jì)數(shù)達(dá)到峰值。由此可知，PCT、CRP、WBC的變化均對手術(shù)后腸瘺的預(yù)測有參考價(jià)值。

并且在文獻(xiàn)的報(bào)道中指出，消化道手術(shù)前應(yīng)及時(shí)糾正患者的營養(yǎng)不良問題，并且術(shù)后的患者要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)其引流量的多少來估計(jì)水和電解質(zhì)的補(bǔ)充量，若實(shí)行腸外營養(yǎng)，應(yīng)對患者可能產(chǎn)生的肝功能損害及膽汁淤積做好充分的應(yīng)對措施;其次，術(shù)者對手術(shù)的預(yù)估，術(shù)者本身的技術(shù)問題也對腸瘺的形成有直接的關(guān)系，保證好吻合口除充足的血供對術(shù)后的恢復(fù)有著直接的影響;最后，術(shù)前輕度貧血及以下、放療及營養(yǎng)不良，伴隨有糖尿病、肥胖、冠心病、心梗史、長期服用對胃腸道或者免疫功能抑制的藥物者等皆需要做好充足的術(shù)前評估和預(yù)防，以降低腸瘺的風(fēng)險(xiǎn)。

4 ?結(jié)束語

目前看來，對腸瘺的預(yù)防和治療上有一套基本的治療方法，各種相關(guān)影響因素基本能分析清楚，但是在臨床治療上的應(yīng)對方案多年來未有創(chuàng)新，并且在新型的治療方案的驗(yàn)證上缺乏足夠的臨床證據(jù)，并且在引流材料上的選擇急需更新，而在糾正和預(yù)防導(dǎo)致腸瘺的因素上需要多學(xué)科合作診療，以最大程度上降低腸瘺的發(fā)生率，并且在發(fā)現(xiàn)手段及發(fā)現(xiàn)時(shí)機(jī)上應(yīng)盡早提前，以最大程度上減少病人的痛苦。

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