加速康復外科理念下結直腸癌圍術期營養藥物治療應用效果*

鄒家鈺，陳小玉，白，廖 娟

（重慶醫科大學附屬永川醫院，重慶402160）

營養不良為術后并發癥的獨立危險因素[1]。2017年，丹麥外科醫師KEHLET[2]首次提出加速康復外科（ERAS）理念，旨在通過多學科協作，結合循證醫學證據，采用最優化的臨床處理措施，減輕手術帶來的心理和生理雙重應激創傷，促進快速康復。本研究中探討了ERAS理念下營養藥物治療在結直腸癌圍術期的應用效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：經術前腸鏡活檢及術后病理學檢查確診為結直腸癌，行腫瘤根治性切除術；年齡18～80歲；營養風險篩查（NRS)2002評分≥3分。本研究方案經醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。

排除標準：合并有其他嚴重臟器疾病；腸內營養液不耐受；中途自愿退出本研究；心理或精神疾病。

病例選擇與分組：選取我院2016年10月至2018年5月實施結直腸癌根治術的患者37例作為對照組，2019年9月至2020年6月實施結直腸癌根治術的患者39例作為干預組。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of the patients′general data between the two groups

1.2 方法

兩組患者在入院后24 h內均行營養風險評估，內容包括疾病程度、營養狀況及年齡評分。NRS 2002評分≥3分提示患者存在營養風險。干預組患者采用ERAS圍術期營養藥物治療。成立ERAS小組，制訂營養方案，于術前5 d在三餐間口服腸內營養粉劑（TP，商品名安素，整蛋白型，ABBOTT LABORATORATORIES B.V.，進口藥品注冊證號H20181147，規格為每瓶400 g），依照歐洲腸內腸外營養學會（ESPEN）推薦的腫瘤患者能量需求標準計算，NRS 2002≥3分即有營養風險的患者為30 kcal／（kg·d）(1 kcal＝4.184 kJ)，目標蛋白質為1.5～2.0 g／（kg·d）[3]。術前1 d下午囑患者口服聚乙二醇電解質散劑行腸道準備。術后6 h，少量進食糖鹽水，術后1 d若無明顯腸脹氣、出血等并發癥，可經口服或經營養管補充腸內營養混懸液（TPF－FOS，ABBOTT LABORATORIES B.V.，進口藥品注冊證號H20150255，規格為每瓶500 mL）250 mL，術后2 d補充500 mL，術后3 d起逐漸加量至目標需要量。根據營養支持五階梯原則，術后早期每日腸內營養支持不能滿足目標需要量的60%，則需腸外營養補充，予靜脈輸注脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（商品名卡文，Fresenius Kabi AB，國藥準字J20130185，規格為每袋1 440 mL）以達到目標需要量。具體營養支持方案見表2。對照組患者采用傳統圍術期營養支持模式。術前，囑患者進食高蛋白、高能量、易消化食物，如蛋類、禽類、魚蝦類等，對存在嚴重營養不良患者予以腸外營養支持。術前1 d行腸道準備，術后靜脈輸注營養支持藥物（如氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等）以滿足每日所需能量及電解質，肛門排氣后開始進食流食，少量多餐，逐步過渡到普通飲食。

表2 ERAS圍術期營養藥物治療方案Tab.2 Nutritional drug therapy scheme based on ERAS during the perioperative period

1.3 觀察指標

生化指標：術后1，3，7 d采集患者晨間空腹靜脈血，檢測其中總蛋白、清蛋白、前清蛋白及淋巴細胞總數。治療效果：記錄患者術后首次肛門排氣、首次排便、住院時間，住院總費用，感染性并發癥（傷口感染、肺部感染、腹腔感染等），吻合口瘺，腸梗阻，藥品不良反應（惡心、嘔吐、胃不適等）發生情況。

1.4 統計學處理

2 結果

結果見表3至表5。

表3 兩組患者術后生化指標比較（±s）Tab.3 Comparison of biochemical indexes between the two groups after surgery（±s）

表3 兩組患者術后生化指標比較（±s）Tab.3 Comparison of biochemical indexes between the two groups after surgery（±s）

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表5 兩組患者術后并發癥及藥品不良反應發生情況比較[例（%）]Tab.5 Comparison of postoperative complications and incidence of adverse drug reactions between the two groups[case（%）]

3 討論

由于腫瘤自身的消耗，消化功能紊亂引起食欲下降，導致營養攝入不足，39.5%的結直腸癌患者存在營養不良風險，且并發癥發生率達62.0%[4]。術前營養不良及術中的創傷、應激等均會損傷機體免疫功能，導致術后出現各種并發癥[5]。因此，及時、有效的營養支持有利于提高患者的營養水平。營養藥物治療作為一種新型治療手段，不僅能提供能量，還可改善免疫功能，參與調理糖代謝紊亂、腸道菌群失調和腸屏障功能障礙[6]。

表4 兩組患者治療效果比較（±s）Tab.4 Comparison of clinical efficacy between the two groups（±s）

表4 兩組患者治療效果比較（±s）Tab.4 Comparison of clinical efficacy between the two groups（±s）

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營養治療途徑包括營養教育、腸內營養、腸外營養，其中，腸內營養包括口服營養補充（ONS）和管飼營養；腸外營養包括補充性腸外營養（SPN）和全腸外營養（TPN）[7]。本研究中，干預組患者采用圍術期營養藥物支持治療，即在ERAS理念指導下，根據ESPEN推薦的腫瘤患者目標需要量制訂術前、術后的營養支持方案，通過術前口服安素腸內營養粉劑及術后早期經口或營養管補充TPF－FOS，較傳統的營養管理模式有明顯優勢。總蛋白、清蛋白和前清蛋白是反映機體營養水平的3個重要指標。干預組患者術后營養指標逐步上升，對照組從術后1 d至術后3 d有相對平緩的增長趨勢，術后7 d增長停滯且清蛋白出現緩慢下降。干預組患者術后第1，3，7天的總蛋白、清蛋白、前清蛋白水平均顯著高于對照組，提示術前根據患者的營養狀況進行有計劃的營養干預，能增加患者術中的營養儲備，且在術后早期進食腸內營養并予以腸外營養，可有效提高機體的營養狀況。FENG等[8]研究發現，當機體出現營養不良時，淋巴細胞總數會隨之下降，可將淋巴細胞總數作為測定機體免疫功能的一項指標。本研究中，干預組患者術后3，7 d的淋巴細胞總數均顯著高于對照組，提示術后早期腸內營養能有效改善腸道免疫功能，提高患者機體免疫力。

肛門排氣是胃腸開始蠕動及胃腸道功能恢復的標志[9]。術后早期口服腸內營養制劑，能有效促進胃腸蠕動及門靜脈循環，加速腸道功能恢復[10]。本研究中，干預組患者的住院時間顯著短于對照組，住院總費用顯著低于對照組，提示基于ERAS理念的營養支持有利于患者快速康復，縮短住院時間，減輕經濟負擔。

結直腸癌術后的常見并發癥有肺部感染、腹腔感染、切口感染、吻合口瘺及藥品不良反應（包括惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等）[11]。本研究中，干預組患者的感染性并發癥發生率顯著低于對照組，提示基于ERAS理念的圍術期營養支持提高了機體的營養狀況和免疫功能，調整了機體代謝應激反應，降低了感染風險。兩組患者藥品不良反應的發生率差異無統計學意義（P＞0.05），提示結直腸癌患者在術后早期口服腸內營養液是相對安全的。但也有可能是樣本量不足所致，需作進一步的大樣本研究。

綜上所述，基于ERAS理念的圍術期營養藥物支持治療，能改善結直腸癌患者術后的營養水平，提高免疫力，降低感染性并發癥發生率，減輕經濟負擔，促進康復。