右側腋下直切口體外循環術后不留置胸腔引流管在先心病快速康復外科中的應用

郭亞鵬，高宏，王健生，張圣惠，趙堃，周丹丹，李文霞，曾新艷

1.西北婦女兒童醫院心臟中心，陜西西安710061；2.西安交通大學第一附屬醫院胸外科，陜西西安710061；3.西北婦女兒童醫院麻醉科，陜西西安710061；4.西北婦女兒童醫院內科，陜西西安710061

正中切口是嬰幼兒先心病體外循環手術的常規路徑，而右側腋下直切口在保證常規切口手術治療效果的同時又最大限度地實現了微創與美容的要求，已被患者廣泛接受且應用于多種先天性心臟疾病[1-3]。目前不管何種路徑，術后留置引流管是先心病體外循環術后的常規操作，但隨著治療精準化、方案個體化及手術微創化等理念的發展[4]，這種“常規操作”越來越受到挑戰。近期本中心在右側腋下直切口簡單先心病術后開展了不留置胸腔引流管研究，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年6月西北婦女兒童醫院心臟中心行右側腋下直切口體外循環且符合以下納入和排除標準的71例簡單先心病手術患兒。術前均經心臟超聲明確診斷、有手術指征的房間隔缺損(ASD)、室間隔缺損(VSD)；完善檢查排除手術禁忌證。按照術后是否留置胸腔引流管分為兩組，其中無管組(術后無留置胸腔引流管)35例，有管組(術后留置單根胸腔引流管)36例。本研究經我院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準納入標準：(1)確診為ASD、VSD、VSD合并ASD或卵圓孔未閉(PFO)；(2)年齡≥3個月；體質量≥5 kg；(3)家屬簽署知情同意書，同意右側腋下直切口體外循環手術。排除標準：(1)VSD或ASD合并動脈導管未閉(PDA)等其他復雜畸形兒；(2)年齡＜3個月、體質量＜5 kg；(3)既往有右側肺部、胸腔及胸壁手術史；(4)術前有肝腎功能、凝血功能障礙；(5)家屬不同意右側腋下直切口體外循環手術。

1.3 方法

1.3.1 手術方法患兒左側臥位，右背部墊高約30°；右上肢外展上抬固定于麻醉架或患兒頭部，左腋窩下墊醫用棉墊；皮膚切口以腋中線第4肋間為中點向上下延伸，3～6 cm，經第4肋間進胸腔，牽開器牽開肋骨，擋開右肺后距膈神經前2 cm左右縱行切開心包；牽引線懸吊左、右側心包組織充分顯露心臟。常規升主動脈、右心耳(或上腔靜脈)和下腔靜脈縫合荷包線，上下腔靜脈粗絲線套阻斷套管，血管鉗牽拉升主動脈協助12～16號帶芯主動脈插管、上、下腔靜脈選擇14～18號直角插管(具體依體質量大小選擇)，接體外循環管路后阻斷上下腔靜脈。主動脈根部插入灌注針頭，阻斷灌注完成后，立即拔除灌注針以節約空間。切開右心房，經卵圓孔放置左房引流，2～3根牽引線縫合于隔、前瓣，顯露VSD；取心包補片經戊二醛固定后連續縫合修補VSD；ASD根據缺損大小采取心包補片修補或直接連續縫合；若為PFO則直接連續縫合；麻醉師膨肺、左房排氣后房間隔縫線打結；頭低位、囑麻醉師再次膨肺、按壓左室后開放主動脈、經主動脈根部原灌注針穿刺處排氣(止血鉗稍擴大穿刺處)；心臟復跳后，縫合右房；循環穩定后停機依次拔除動脈、靜脈插管；魚精蛋白經主動脈注射中和肝素，充分止血后連續縫合心包，心包下段長度約2 cm不縫合(作為心包引流口)。無管組：采取滌綸線連續縫合肋間肌肉，關胸前囑麻醉師充分膨肺，排出胸腔氣體，3-0滌綸線連續縫合肋間肌肉組織、嚴密對合肋骨后打結；依次縫合肌層、皮下組織及皮膚。有管組：關閉肋間前，在近腋后線第7肋間做長0.5 cm的皮膚切口，鈍性分離肌層，放置12號硅膠引流管接無菌水封瓶，切口預置縫線，固定引流管；術后拔出引流管時以便打結封閉切口，余后續操作同無管組。

1.3.2 術后觀察術后ICU常規行心電、血氧、持續有創血壓監測、血氣分析等；常規行床旁胸部X線檢查；術后動態床旁B超監測胸腔、心包積液情況；出院前再次復查胸部X線片、心臟超聲檢查。

1.3.3 拔管、穿刺、再置管指征(1)有管組患兒拔除胸腔引流管指征：胸腔引流液＜2 mL/(kg·d)，非膿性、非乳糜性，胸部X線片提示無肺不張、積液及積氣等，則拔除胸腔引流管。(2)穿刺抽液、再置管指征：有管組患兒拔除引流管后及無管組術后，若床旁X線提示胸腔積液且經床旁B超檢查證實為小、中量積液，給予穿刺抽液；有管組拔除引流管后及無管組術后，若床旁X線提示胸腔積液且經床旁B超檢查證實為大量積液，給予再置管引流。

1.3.4 疼痛管理方法撤離呼吸機后，若患兒出現煩躁、易激惹等給予鹽酸嗎啡10～20 μg/(kg·h)或芬太尼0.5～1 μg/(kg·h)持續泵入。如果需要額外鎮靜或緊張的患兒，單次水合氯醛50 mg/kg口服[5]。

1.4 觀察指標(1)臨床特征：年齡、性別、體質量、疾病種類；(2)手術特征：體外循環(cardiopulmonarybypass，CPB)時間、主動脈阻斷(aortic cross-clamping，ACC)時間、術中出血量、切口愈合情況(甲級愈合率)；(3)術后機械通氣時間；術后ICU滯留時間、術后總住院時間；(4)術后鎮痛鎮靜藥用量(鹽酸嗎啡、芬太尼、水合氯醛)；(5)術后并發癥：胸腔感染、肺部感染、胸腔積氣、胸腔積液、肺不張；(6)術后引流情況：手術后觀察胸腔穿刺抽液、再次置管引流情況；(7)術后隨訪：術后1個月、3個月、6個月分別通過超聲檢查評估殘余分流，心電圖評估心律失常，胸片評估胸腔積液情況；滿意度調查表評估切口滿意度。

1.5 統計學方法應用SPSS25.0軟件進行數據統計分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗；計數資料采用例數表示，兩組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒的臨床資料比較兩組患兒在性別、年齡、體質量、疾病構成(ASD、VSD、VSD合并ASD或PFO)方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；在CPB時間、ACC時間、術中出血量、術后機械通氣時間方面比較差異亦均無統計學意義(P＞0.05)。無管組患兒術后鎮痛鎮靜藥(鹽酸嗎啡、芬太尼、水合氯醛)用量明顯低于有管組，術后ICU滯留時間和術后總住院時間明顯短于有管組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患兒的臨床資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患兒的臨床資料比較[±s，例(%)]

臨床資料年齡(月)性別男性女性體質量(kg)疾病種類ASD VSD VSD并ASD或PFO CPB時間(min)ACC時間(min)術中出血量(mL)術后機械通氣時間(min)術后鎮痛鎮靜藥用量鹽酸嗎啡(μg)芬太尼(μg)水合氯醛(mg)ICU滯留時間(d)術后總住院時間(d)無管組(n=35)6.15±1.02 20(57.1)15(42.9)7.35±1.23 5(14.3)20(57.1)10(28.6)61.31±15.23 44.86±9.05 35.87±5.45 120.50±30.52 266.32±20.54 23.25±2.05 180.15±30.35 1.05±0.36 5.53±1.35有管組(n=36)6.08±1.51 21(58.3)15(41.7)7.50±1.57 6(16.7)21(58.3)9(25.0)62.72±16.55 46.37±10.03 37.21±4.62 130.02±20.13 302.65±20.32 36.83±4.56 268.47±36.22 2.35±0.41 7.33±1.65 t/χ2值2.362 1.827 2.035 2.401 2.468 2.358 2.081 2.876 2.957 2.181 1.892 4.023 4.451 3.982 3.674 3.879 P值0.065 0.076 0.059 0.051 0.062 0.063 0.055 0.072 0.071 0.060 0.080 0.002 0.001 0.002 0.002 0.002

2.2 兩組患兒術后并發癥比較兩組患兒均無二次開胸、死亡病例。患兒切口均甲級愈合、無胸腔感染。兩組患兒在術后發生肺部感染、胸腔積氣、胸腔積液、肺不張、胸腔穿刺、再置管方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患兒術后并發癥比較[例(%)]

2.3 隨訪情況所有患兒均通過門診隨訪6個月，行超聲、心電圖、胸片檢查，未見殘余分流及心律失常、胸腔積液，均對切口滿意。

3 討論

右側腋下直切口一般選取腋中線第4肋間，右上肢中立位下垂時，可完全遮擋切口；不超過腋前線，避免損傷胸部肌肉，使右上肢和肩部的功能在較短時間內恢復[6]。相較于傳統的胸骨正中切口，右側腋下直切口美容效果更好，能最大程度降低對胸部的損傷[7]。既往眾多研究通過對比右側腋下直切口和正中切口，得出一致結論：右側腋下直切口具有創傷小、術后胸腔引流量少、CICU滯留時間短及術后住院時間短等優勢[8-10]。

先心病體外循環術后一般常規留置引流管，優點是可以持續引流液體，同時作為動態觀察病情的窗口；缺點是引流管刺激肋間神經、膈肌或壁層胸膜導致疼痛、滲液增加，不利于患兒快速康復[11]。參考正中切口術后不留置引流管的相關文獻和經驗[12]，同時經過嚴格的標準篩選后，在右側腋下直切口患兒中開展了術后不留置胸腔引流管的對比研究，結果顯示該術可減少鎮痛鎮靜藥用量，縮短術后住院時間，實現了快速康復的目的。

不留置胸腔引流管雖有優勢，但仍需從患兒的安全角度考慮，嚴格把握適應證。筆者認為采取右腋下直切口先心病CPB術后不留置胸腔引流管，需符合以下條件：(1)手術操作簡單：在房間隔缺損、室間隔缺損修補術后應用，上述兩種術式操作相對簡單，操作時間較短；(2)心臟手術創面相對小：右房切口、主動脈、上下腔靜脈插管，術后縫合、止血確切，創面無活動性出血。手術中需采取以下方法：(1)全程使用電刀電凝模式切開肋間肌肉、心包等組織，減少術后滲血；(2)操作輕柔，避免右肺損傷、胸腺損傷或血腫形成；(3)魚精蛋白經主動脈注射中和肝素，確保中和完全；(4)關胸前吸盡殘留積液確保無出血點、肺無漏氣；(5)肋間肌肉使用連續縫合關閉胸腔，關胸前充分膨肺，使肺完全復張；(6)術后床旁X線、床旁B超及床旁血氣分析，動態監測病情變化，及時發現問題，及時處置。

術后動態監測活動性出血、氣胸的發生是關鍵[13]，及時處置尤為重要。無管組術后當日每4 h、術后第1日、2日、3日每日兩次床旁B超檢查明確胸腔積液情況，若為大量，立即給予胸腔置管引流；若為中、小量，可穿刺抽液或動態觀察。術后回監護室即刻及懷疑氣胸時行床旁胸部X線，若提示氣胸，積氣量＞30%或患兒存在呼吸困難，應及時行胸腔置管引流；如果積氣量＜30%且癥狀不明顯，患者生命體征穩定，可暫時觀察或病情變化時再復查胸部X線片。本研究發現少中量積氣、積液是兩組患兒術后的主要并發癥，考慮與關胸前膨肺不徹底及后續手術創面滲血有關：兩組均有1例少量積氣患兒，動態觀察后積氣吸收消失；無管組和有管組患兒中分別有4例、5例患兒術后出現少、中量胸腔積液，動態觀察或穿刺抽液治療后痊愈；兩組均有2例患兒出現大量積液，考慮與患兒凝血功能異常、外科止血不徹底有關，均行置管引流治療痊愈。

本研究表明，右腋下直切口先心病體外循環術后不留置胸腔引流管的患兒CICU滯留時間、總住院時間均明顯低于有管組，全組無死亡及再手術的病例，隨訪6個月恢復良好，故該方法是安全可行的。但該研究有一定的局限性，為單中心對照研究，僅納入了經過嚴格篩選的簡單先心病患兒；且術后監測處置需及時到位，故必須嚴格把握適應證才能確保安全，為患兒帶來臨床收益、促進快速康復。