移動互聯網輔助PBL教學法在醫學生臨床外科見習教學中的應用

王淑峰，秦德廣，黃文勇，李詩，梁英強，區文輝

廣東醫科大學附屬中山黃圃醫院骨科1、神經外科2、泌尿外科3、普外科4，廣東中山528429

隨著醫學教育改革的不斷推進，“培養醫學生臨床思維，提高解決臨床問題的能力”的要求在2017年國務院辦公廳《關于深化醫教協同進一步推進醫學教育改革與發展的意見》中被明確提出。以問題為基礎、以學生為中心、以教師為導向的PBL(problem-based learning)教學法，因其更有利于提升醫學生臨床綜合素質能力，被越來越多的運用于臨床醫學教學中，如泌尿外科[1]、胸心外科[2]、康復科[3]、醫學影像學[4]等，并取得了較好的教學效果。我院2013年率先在骨科護理教學中引用PBL教學法[5]，結果顯示PBL教學法有利于提高護生的學習效率和實習效果，有利于培養護生的自主學習能力和提升臨床護理能力。但PBL教學法需要大量時間準備資料和討論，教師大多身兼數職，醫療工作繁重，每位學生的性格、學習能力又各不相同，臨床教師難以兼顧，從而影響教學效果[6]。同時，醫學生因見習時間短、學習內容多等原因往往難以完成教學大綱的要求。為進一步提高PBL教學法的教學效果和教學效率，我院選取近年來在外科見習的本科臨床專業醫學生，采用移動互聯網輔助PBL教學法教學，現對教學效果進行總結分析，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018至2019年在廣東醫科大學附屬中山黃圃醫院外科(骨科、普外科、泌尿外科、神經外科)實習的46名本科臨床專業醫學生，采用隨機數表法分為對照組和實驗組，每組23名，分別采用PBL教學法和移動互聯網輔助PBL教學法教學。對照組男生15人，女生8人；平均年齡(22.5±0.7)歲；平均考試成績(80.1±7.5)分。實驗組男生13人，女生10人；平均年齡(22.3±0.9)歲；平均考試成績(79.4±6.9)分。兩組實習生在性別、年齡、學習成績方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。入組標準：(1)自愿參加本研究；(2)理解能力、語言表達能力正常。排除標準：不配合教學工作安排。剔除標準：任意一個專科缺勤超過3 d。

1.2 教學方法兩組實習生均根據人民衛生出版社第8版《外科學》[7]教學大綱的要求，制定外科(骨科、普外科、泌尿外科、神經外科)的教學內容，均由相同帶教老師進行相關內容帶教。

1.2.1 對照組采用PBL教學法，具體實施方法：①帶教老師選取病房典型病例，帶領小組學生床旁查看患者、了解病史及體格檢查，進行實踐操作技能訓練。隨后學生主持，自行討論，提出問題并匯總分類。去除與本疾病不相關的問題后，將問題分配給每位組員。整個過程在帶教老師的引導下進行，避免學生偏離教學目標。②課后學生自行通過查閱教材、文獻及診療規范等獲取相關知識。③下一次臨床示教課小組內每位組員就上節課所提出的問題進行發言，隨后組內匯總討論意見，由組長總結發言。④帶教老師予以點評，并對教學大綱的重點內容詳細講解，如臨床表現、治療原則和手術方式的選擇等。

1.2.2 實驗組采用移動互聯網輔助PBL教學法，具體實施方法：①每個專科建立一個外科微信群“圃醫外科之家”，該專科實習生入組后加入微信群，并修改群名片為“真實姓名+入組時間”；②教學在經典PBL教學模式的基礎上，課前3 d帶教老師結合病房典型病例，將教案和教學思考題發布到微信平臺。學生根據教案和教學思考題，在教材的基礎上，通過互聯網使用萬方、知網等工具查閱相關資料，完成思考題后在微信平臺上提交，也可自由討論、上傳資料。當討論偏離主題時，帶教老師適當加以引導。課后帶教老師將收集的各類教學資料(包括帶教病例的病歷、檢驗、檢查等資料)上傳到微信平臺，并展開教學。學生上傳問題答案、討論發言，也可上傳查閱的資料，與大家共享。帶教老師在線指導，即時反饋或延時評價，甚至“一對一”文字、語音、視頻交流。下一次臨床示教課帶教老師僅對教學大綱的重點內容詳細講解，如臨床表現、治療原則和手術方式的選擇等。

1.3 效果評價學生見習結束時，科教科對入組學生進行考核評價，評價包括兩個方面：①相關知識考核：病史采集(20分)、專科查體(20分)、影像學資料閱讀(20分)、發病機制(20分)和治療方案擬定(20分)，總分100分，得分越高，教學質量越高。②教學滿意度問卷調查：內容包括課堂氣氛的活躍、語言表達能力的提升、自信心的提升、應變能力的提高、自主學習能力的提高、醫患溝通能力的提升、理論知識的提高、實踐操作能力的提高、授課教師滿意度和教學方法滿意度共10項內容。每項評分為非常滿意(3分)、較滿意(2分)和不滿意(1分)，最終得分25～30分為非常滿意，15～24分為較滿意，10～14分為不滿意。

1.4 統計學方法應用SPSS21.0統計軟件分析數據，計量資料符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組實習生相關知識考核成績比較實驗組實習生病史采集、專科查體、影像學資料閱讀、發病機制和治療方案擬定考核得分及總成績明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組實習生的相關知識考核成績比較(分，±s)

組別實驗組對照組t值P值例數23 23病史采集17.57±1.58 16.27±0.71 3.60 0.001專科查體17.14±0.79 14.66±0.88 10.05 0.001影像學資料閱讀17.95±0.86 15.08±1.59 7.61 0.001發病機制18.79±0.86 14.03±1.54 12.97 0.001治療方案擬定17.93±0.09 14.01±1.62 10.15 0.001總分89.60±1.51 73.21±2.07 30.70 0.001

2.2 兩組實習生的教學滿意度比較46名同學全部按要求順利完成臨床外科見習，教學滿意度問卷調查發放46份，收回46份，問卷回收率為100%。結果顯示，實驗組學生教學非常滿意率為82.61%，明顯高于對照組的65.22%，差異有統計學意義(χ2=2.413，P=0.299＜0.05)，見表2。

表2 兩組實習生的教學滿意度問卷調查[例(%)]

3 討論

因PBL教學法教學模式更貼近臨床思維，近幾年在我國醫學教育中逐漸得到廣泛推廣[8]。該教學法主要是圍繞某一具體問題來進行，包含五個關鍵要素：明確要解決的問題(教學目標)、解決問題需要的知識和基本技能(教學重點)、解決問題的途徑(小組合作)、解決問題的環節步驟(教學設計)、總結反饋[9]。帶教老師課前精心選擇、設計問題，學生通過自主學習和小組合作找出解決問題的答案，最后帶教老師總結點評。PBL教學法有利于提高學生的語言表達能力、溝通能力和協調能力，有利于提高學生的理論知識和臨床實際問題的解決能力[10]；有利于提高學生的學習熱情，增強學生的自主學習意識、獨立學習和終身學習能力[9]。但在PBL教學法應用過程中也發現存在一定的問題，如：教學效果受學生的性格、風格、學習時間、動機、能力等個體因素的影響[6]。為提升教學效果，許多學者做了多方面的嘗試，如翻轉課堂聯合PBL[11]、PBL與EBL教學聯合[12]、Seminar-PBL教學[13]等等。但都受到課堂時間、空間、場地的限制，帶教老師在無法課堂上兼顧到每位學生，對課下的學習、討論過程無法及時的引導和評價而影響教學效果。同時，PBL教學法需要帶教老師和學生耗費大量的時間準備資料和面對面交流，而學生見習時間短，學習內容多，帶教老師又大多身兼數職，醫療工作繁重，難以完成教學大綱的要求。

隨著移動互聯網技術的高速發展，智能手機、筆記本電腦、平板電腦等移動智能終端的全面普及，移動互聯網也從社交用途逐漸擴展應用到教育教學中。借助移動互聯網技術，可提供任何人(anybody)、任何時間(anytime)、任何地點(anywhere)、任何知識(any knowledge)的“4A”式個性化學習服務，使學生可隨時隨地利用“碎片時間”進行自主學習，不再受時間、空間、場地的限制，這種被稱為“移動學習(mobile Learning)”或者“微學習(micro learning)”的學習方式，受到愛爾蘭國際著名遠程教育專家德斯蒙德·基根(Desmond Keegan)的高度評價，并提出“未來的學習方式將從遠程學習和電子學習向移動學習轉化”。移動學習的便捷、高效是傳統學習方法所不可比擬的，已成為21世紀快節奏生活的人們學習方式的必然選擇[9]，也逐步在臨床教學中得到了推廣應用[14]。本研究將移動學習與PBL教學法結合，采用移動互聯網輔助PBL教學法進行醫學生臨床外科見習教學。帶教老師通過事先建立的微信群，課前結合病房典型病例，將教案和教學思考題發布到微信平臺上，學生隨時隨地利用碎片時間，通過互聯網使用萬方、知網等工具查閱相關資料，完成思考題后微信平臺上提交。學生可在微信平臺上自由討論，上傳查閱的資料，與大家共享。當討論偏離主題時，帶教老師加以引導。通過課前移動學習，培養了學生的自主學習、合作學習的學習能力和解決問題的技能技巧，提升了學生的理論基礎和對疾病的認識。在后面的臨床帶教和課堂討論中，學生會表現得更加積極、專業、深入和高效。研究也顯示，扎實的理論學習對于問題式教學法的成功開展有著十分重要的意義[12]。另外，帶教老師通過觀察學生在課前移動學習中的表現，可初步了解每位學生的性格、基礎知識、學習能力等個人信息。使帶教老師在后面的臨床帶教和課堂討論中有更多的時間和精力去關注、引導那些性格內向、學習投入不夠的學生。課后移動學習中，帶教老師將收集的各類教學資料(包括帶教病例的病歷、檢驗、檢查等資料)上傳到微信平臺，供學生反復查閱學習。學生在微信平臺自由討論發言、上傳問題答案及相關資料。帶教老師在線指導，即時反饋或延時評價，必要時“一對一”文字、語音、視頻交流。對發言不積極的學生加以鼓勵，對偏離主題的討論加以引導，對學生遺漏的知識點加以補充。移動互聯網輔助PBL教學法使教學活動克服了經典PBL教學空間和時間的局限性，充分利用了學生和帶教老師的“碎片時間”。學生通過互聯網使用萬方、知網等工具獲取豐富的學習資源，通過微信平臺交流討論。帶著問題去學習，使學生學習更有針對性，也更有激情。通過在討論中互相學習，也讓學生對知識點的理解更加深刻。李土明等[15]研究顯示網絡PBL教學可很好地培養學生的臨床思維，提高其構建問題、綜合分析、文獻檢索、言語表達和探索創新等綜合學習能力。本研究采用移動互聯網輔助PBL教學法的學生病史采集、專科查體、影像學資料閱讀、發病機制和治療方案擬定的考核成績均明顯優于經典PBL教學法的學生，也證明了這一點。同時，通過微信平臺同學之間、師生之間有了更多的交流互動，既提高學生的學習積極性，又活躍了學習氛圍，避免了課堂上“面對面”交流的儀式感、拘謹感，可以構建更和諧的師生關系，明顯提高學生的教學滿意度。

綜上所述，移動互聯網輔助PBL教學法可有效提高教學效果，提升教學滿意度，提高醫學生解決臨床實際問題的能力，值得在醫學生臨床見習教學中推廣。