強(qiáng)化急救護(hù)理聯(lián)合術(shù)后康復(fù)鍛煉對(duì)AMI患者搶救質(zhì)量和心臟功能的影響

侯小倩，劉智華

西安市中醫(yī)醫(yī)院心血管內(nèi)科，陜西西安710021

急性心肌梗死(acute myocardial Infarction，AMI)是一種臨床常見(jiàn)的心血管系統(tǒng)危急重癥，其發(fā)病往往以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄為病理基礎(chǔ)，在飲食，寒冷，情緒等各種誘因下冠脈斑塊破裂，血小板凝集導(dǎo)致冠脈閉塞，心肌細(xì)胞由于長(zhǎng)時(shí)間供血障礙發(fā)生缺血壞死，對(duì)心臟的正常收縮功能造成很大的影響[1]。故在臨床上可出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥，如心律失常、心臟破裂、心力衰竭等[2]。AMI患者盡快恢復(fù)冠脈血供是主要的治療目標(biāo)，相關(guān)研究指出恢復(fù)冠脈血供的時(shí)間與疾病預(yù)后密切相關(guān)[3]。但臨床上雖然對(duì)AMI患者進(jìn)行及時(shí)的干預(yù)，其遠(yuǎn)期預(yù)后仍較差，且患者生活質(zhì)量及心理狀態(tài)往往受到疾病的影響[4]。因此，對(duì)AMI患者實(shí)施早期的臨床護(hù)理干預(yù)及PCI術(shù)后康復(fù)鍛煉十分重要[5-6]。基于此，本研究主要探討強(qiáng)化急救護(hù)理聯(lián)合術(shù)后康復(fù)鍛煉對(duì)AMI患者的搶救質(zhì)量和心臟功能的影響，以期為AMI患者的臨床護(hù)理工作提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年3月至2020年3月西安市中醫(yī)醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的擬行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的60例AMI患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法分為常規(guī)組和強(qiáng)化組，每組30例。常規(guī)組中男性21例，女性9例；年齡50～72歲，平均(59.24±3.98)歲；ST段抬高部位：廣泛前壁6例，前壁和前間壁10例，下壁6例，高側(cè)壁8例；Killip分級(jí)：Ⅰ級(jí)26例，Ⅱ級(jí)4例。強(qiáng)化組中男性20例，女性10例；年齡51～75歲，平均(61.54±4.02)歲；ST段抬高部位：廣泛前壁5例，前壁和前間壁12例，下壁6例，高側(cè)壁7例；Killip分級(jí)：Ⅰ級(jí)24例，Ⅱ級(jí)6例。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或患者家屬均知曉本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)(1)所有患者符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)急性ST段抬高型心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)疾病發(fā)病至入院時(shí)間＜8 h；(3)患者為初次心肌梗死；(4)患者初次接受PCI治療；(5)年齡50～75歲。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)(1)伴有嚴(yán)重肝腎功能異常者；(2)合并患有惡性腫瘤者；(3)同期進(jìn)行其他心內(nèi)操作手術(shù)者；(4)近期合并系統(tǒng)性感染疾病者。

1.3 方法兩組患者均給予強(qiáng)化急救護(hù)理，具體內(nèi)容：我院胸痛中心現(xiàn)采用快速檢測(cè)機(jī)制及“一鍵啟動(dòng)”流程，對(duì)確診為AMI的患者即刻開(kāi)啟“一鍵啟動(dòng)”流程，系統(tǒng)自動(dòng)將患者基本信息、心電圖、心肌酶等情況通知至相關(guān)醫(yī)護(hù)人員(導(dǎo)管室、心臟重癥監(jiān)護(hù)室)，讓所有人第一時(shí)間了解患者情況，保證患者“門球”時(shí)間(D2B)時(shí)間在90 min內(nèi)。在開(kāi)啟“一鍵啟動(dòng)”流程的同時(shí)立刻給予阿司匹林、氯吡格雷各300 mg口服，迅速進(jìn)行緊急會(huì)診，制定PCI手術(shù)方案，向家屬交待病情，簽署手術(shù)同意書(shū)，導(dǎo)管室做好術(shù)前準(zhǔn)備，患者送導(dǎo)管室前應(yīng)該嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者有無(wú)心衰、心律失常等情況，對(duì)癥處理。待術(shù)前準(zhǔn)備完善，急診護(hù)士將患者送入導(dǎo)管室，護(hù)送過(guò)程應(yīng)該在吸氧和心電監(jiān)護(hù)下完成，注意護(hù)送過(guò)程患者的生命體征變化，做好急救準(zhǔn)備。護(hù)送護(hù)士在到達(dá)導(dǎo)管室后應(yīng)與導(dǎo)管室醫(yī)護(hù)人員交代患者病情、生命體征及用藥情況，術(shù)后由運(yùn)輸隊(duì)護(hù)送患者進(jìn)入心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房給予一級(jí)護(hù)理，轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)密切關(guān)注患者生命體征，交接患者時(shí)應(yīng)交接患者的術(shù)中術(shù)后情況、穿刺動(dòng)脈情況等。觀察組在強(qiáng)化急救護(hù)理基礎(chǔ)上給予進(jìn)一步的術(shù)后康復(fù)鍛煉：術(shù)后第1天，在護(hù)理人員協(xié)助下，臥床休息，并嚴(yán)格限制大肌群及穿刺側(cè)肢體活動(dòng)，多飲水，同時(shí)進(jìn)行健康教育，重點(diǎn)介紹心肌梗塞相關(guān)知識(shí)，講解術(shù)后早期康復(fù)程序；第2天，床頭抬起20°～30°，患者關(guān)節(jié)活動(dòng)3～5 min，每日一次，主動(dòng)翻身，保持床上坐位或半臥位，通過(guò)腹式呼吸訓(xùn)練，呼氣與吸氣比2：1，禁止憋氣，同時(shí)進(jìn)行心理康復(fù)知識(shí)及其他健康教育；第3～4天，床邊坐姿及雙下肢懸吊3～4次，每次5～15 min，背壓5～10 min，每天1～2次；可以借助器械下床步行5～10 min，每天1～2次，介紹發(fā)病機(jī)制，及時(shí)進(jìn)行心理護(hù)理；第5～7天，慢走100～250 m，每次5～15 min，每天2～3次，緩慢上下樓梯，可以看電視、聚會(huì)、聊天，指導(dǎo)自測(cè)脈率；第8～9天，繼續(xù)進(jìn)行5～7 d的康復(fù)活動(dòng)，可在走廊中慢步走，上下樓梯2～3層，每次10～20 min，每天兩次，做好隨訪和鍛煉注意事項(xiàng)指導(dǎo)，出現(xiàn)下列癥狀如心率≥110次/min，心絞痛、胸悶、氣短、心悸等，ST段下移≥0.1 mV，運(yùn)動(dòng)時(shí)收縮壓升高≥30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或下降≥20 mmHg，嚴(yán)重心律失常，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)，并參照患者的具體體征適當(dāng)延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 搶救質(zhì)量搶救質(zhì)量的評(píng)估主要根據(jù)兩組患者的急救效果(急救成功率)、急診停留時(shí)間、完成首份心電圖時(shí)間、完成肌鈣蛋白檢查時(shí)間、住院時(shí)間進(jìn)行評(píng)定。急診停留時(shí)間是指患者從急診入院到進(jìn)入介入室的時(shí)間間隔，完成首份心電圖的時(shí)間及完成肌鈣蛋白檢查時(shí)間均指患者進(jìn)入到檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間，住院時(shí)間指離開(kāi)急診辦理住院手續(xù)至出院的時(shí)間。

1.4.2 心臟功能狀況所有患者術(shù)后第10天、第3個(gè)月、第6個(gè)月均進(jìn)行心臟功能測(cè)定，采用彩色多普勒超聲診斷儀(Vivid7，GE公司)檢測(cè)兩組患者的左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和左心室舒張末期內(nèi)徑(LVED)，采用心肺功能測(cè)定儀器(Meta Lyzer 3B，德國(guó)Cortex)測(cè)定心功能分級(jí)。測(cè)定患者不同時(shí)間點(diǎn)的最大攝氧量(VO2max)及無(wú)氧閾(AT)，根據(jù)測(cè)定結(jié)果評(píng)價(jià)并比較兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的心功能分級(jí)。采用Weber心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[8]，A級(jí)(無(wú)或輕度心功能不全)：VO2max＞20 mL/(kg·min)，AT＞14 mL/(kg·min)；B級(jí)(輕至中度心功能不全)：VO2max=16～20 mL/(kg·min)，AT=11～14 mL/(kg·min)；C級(jí)(中及重度心功能不全)：VO2max=10～15 mL/(kg·min)，AT=8～10 mL/(kg·min)；D級(jí)(重度心功能不全)：VO2max＜10 mL/(kg·min)，AT＜8 mL/(kg·min)。

1.4.3 并發(fā)癥發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)兩組患者治療后的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或U檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的搶救質(zhì)量比較兩組患者的搶救成功率、急診停留時(shí)間、完成首份心電圖時(shí)間、完成肌鈣蛋白檢查時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但強(qiáng)化組患者的住院時(shí)間明顯短于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的搶救質(zhì)量比較[±s，例(%)]

組別常規(guī)組強(qiáng)化組χ2/t值P值例數(shù)30 30搶救成功率26(86.7)28(93.3)0.742 0.389急診停留時(shí)間(min)32.75±7.62 31.65±8.25 0.536 0.549完成首份心電圖時(shí)間(min)12.14±2.69 11.25±2.36 1.362 0.178完成肌鈣蛋白檢查時(shí)間(min)26.26±4.32 24.25±3.65 1.947 0.056住院時(shí)間(d)14.32±3.51 9.65±2.98 5.555 0.001

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的心功能比較治療后10 d時(shí)，兩組患者的LVEF和LVED比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后第3個(gè)月和第6個(gè)月，強(qiáng)化組患者的LVEF上升及LVED下降水平與常規(guī)組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。兩組患者治療后10 d的心功能分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后第3個(gè)月和第6個(gè)月，強(qiáng)化組患者的心功能分級(jí)與常規(guī)組比較有明顯改善，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的心功能指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的心功能指標(biāo)比較(±s)

組別常規(guī)組強(qiáng)化組t值P值例數(shù)30 30治療后10 d 40.2±4.0 40.3±3.9 0.071 0.796治療后3個(gè)月43.8±4.2 49.6±4.5 5.080 0.024治療后6個(gè)月44.7±4.6 51.8±4.9 6.412 0.011治療后10 d 52.2±3.7 52.6±3.8 0.070 0.793治療后3個(gè)月47.9±3.2 44.3±3.3 4.801 0.029治療后6個(gè)月44.8±3.1 40.8±3.2 5.452 0.020 LVEF(%) LVED(mm)

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的心功能分級(jí)比較(例)

2.3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較強(qiáng)化組患者的急性冠脈閉塞、冠脈破裂、迷走神經(jīng)反射亢進(jìn)和心室顫動(dòng)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)分別為2例、2例、1例和1例，常規(guī)組分別為3例、4例、2例和2例；強(qiáng)化組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%，明顯低于對(duì)照組的36.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.791，P=0.009)。

3 討論

急性心肌梗死由于其發(fā)病急、病情發(fā)展快的臨床特點(diǎn)，若沒(méi)有在治療的黃金時(shí)間內(nèi)進(jìn)行血管再通，恢復(fù)心肌細(xì)胞的血供，患者的預(yù)后往往較差[9]。研究表明急性心肌梗死的住院病死率既往可達(dá)30%，但隨著介入手段的發(fā)展，AMI的住院病死率已經(jīng)下降到10%[10]。雖然可以對(duì)AMI做到早期的臨床干預(yù)，但是患者的遠(yuǎn)期預(yù)后仍較差，術(shù)后心絞痛復(fù)發(fā)、支架再狹窄等問(wèn)題多困擾著患者[11]。在研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)完善急救過(guò)程中的護(hù)理措施及術(shù)后康復(fù)鍛煉對(duì)于患者的遠(yuǎn)期預(yù)后有著很大的改善[12]。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用強(qiáng)化急救護(hù)理后兩組患者搶救成功率均達(dá)到85%以上，患者急診停留時(shí)間、完成首份心電圖時(shí)間、完成肌鈣蛋白檢查時(shí)間相近，提示強(qiáng)化急救護(hù)理效果良好，說(shuō)明強(qiáng)化急救護(hù)理中綠色通道的開(kāi)放、醫(yī)護(hù)急救緊密配合都為AMI患者縮短了等待時(shí)間，提供了更加高效的診療服務(wù)，提高了搶救成功功率。究其原因如下：(1)強(qiáng)化急救護(hù)理通過(guò)對(duì)患者開(kāi)設(shè)綠色通道，簡(jiǎn)化了患者掛號(hào)、繳費(fèi)等往往會(huì)耽誤疾病搶救時(shí)間的環(huán)節(jié)；(2)患者入院后即上心電監(jiān)護(hù)，吸氧，開(kāi)放靜脈通道，測(cè)心電圖等，第一時(shí)間讓醫(yī)生了解患者心梗的情況，制定下一步診療方案；(3)醫(yī)護(hù)合作的執(zhí)行，按事先制定好的方案，醫(yī)生及護(hù)士分工明確，醫(yī)生主要負(fù)責(zé)床旁收集病史資料，查體了解病情，急請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，協(xié)助家屬簽署同意書(shū)等，急診護(hù)士主要負(fù)責(zé)床旁心電監(jiān)護(hù)，心電圖測(cè)量，采血等工作，縮短了患者急診等待時(shí)間，盡早轉(zhuǎn)出進(jìn)行PCI手術(shù)。

本研究結(jié)果表明，采取術(shù)后康復(fù)鍛煉的強(qiáng)化組患者心臟功能改善相比常規(guī)組更為顯著，同時(shí)患者住院時(shí)間顯著縮短，其治療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率較常規(guī)組更低。究其原因如下：(1)由于急性心肌梗死黃金搶救時(shí)間在梗死發(fā)生后4 h內(nèi)，越早恢復(fù)冠脈血運(yùn)則心功能恢復(fù)越好[13]。強(qiáng)化急救護(hù)理模式下盡可能縮短了急診停留時(shí)間，讓患者盡快行PCI恢復(fù)冠脈血運(yùn)為心功能恢復(fù)提供了條件。(2)在病患多次轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中急診護(hù)士均做到詳細(xì)交代患者情況，讓接收科室醫(yī)務(wù)人員能更清楚，更迅速地了解病情，做好術(shù)中及術(shù)后不良事件的處理。(3)術(shù)后康復(fù)鍛煉按照康復(fù)程序進(jìn)行，通過(guò)逐步增加患者的康復(fù)鍛煉量，并且密切關(guān)注患者心功能情況，減少并發(fā)癥，讓血流速度漸漸恢復(fù)正常[14]。蔡澤坤等[15]的研究也發(fā)現(xiàn)AMI后康復(fù)鍛煉治療可改善AMI患者急性冠脈閉塞、心室顫動(dòng)等發(fā)生。

綜上所述，強(qiáng)化急救護(hù)理聯(lián)合術(shù)后康復(fù)鍛煉可顯著縮短患者住院時(shí)間，改善AMI患者PCI術(shù)后的心功能，有效保護(hù)患者心臟機(jī)能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。