焦慮障礙病人自我管理量表的編制及信效度檢驗(yàn)

王蒙蒙 ，馮 馳 ，孟 娜 ，李小麟 *

1.四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 610041；2.廣州市第一人民醫(yī)院；3.四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心/四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院

2019年全國(guó)首次精神衛(wèi)生調(diào)查顯示，焦慮障礙年患病率為4.98%，在各類(lèi)精神障礙中居第1位[1]。焦慮障礙是造成殘疾的第六大原因[2]，占精神障礙所致傷殘生命年的第2位[3]。就精神障礙而言，藥物治療的效果有限[4]，即使是有效的治療，復(fù)發(fā)也常常發(fā)生。研究顯示，焦慮障礙2年內(nèi)復(fù)發(fā)率為24%[5]。精神健康相關(guān)指南建議將自我管理作為藥物治療和心理治療的補(bǔ)充措施[6?8]。自我管理指病人為控制癥狀、避免復(fù)發(fā)和保持健康而進(jìn)行的日常活動(dòng)[9]。自我管理干預(yù)對(duì)慢性軀體疾病的有效性早已被證實(shí)，相關(guān)研究也強(qiáng)調(diào)自我管理對(duì)精神障礙病人的潛在益處[10]，但仍缺乏大量的實(shí)證研究證據(jù)，部分原因是缺乏有效的量表來(lái)衡量精神障礙領(lǐng)域的自我管理[11]。國(guó)外開(kāi)發(fā)了精神障礙相關(guān)自我管理量表[12?14]，但量表未能被廣泛使用，且量表評(píng)估內(nèi)容單一；國(guó)內(nèi)對(duì)于精神障礙自我管理研究較少，只有精神分裂癥病人自我管理量表[15]，其他類(lèi)型精神障礙多使用社會(huì)功能缺陷篩查、健康狀況問(wèn)卷、生存質(zhì)量等量表來(lái)測(cè)定病人的社會(huì)功能和生存質(zhì)量，不具有針對(duì)性。因此，本研究旨在開(kāi)發(fā)一個(gè)符合我國(guó)文化、全面且具有針對(duì)性的量表來(lái)評(píng)估焦慮障礙病人的自我管理能力。

1 方法

1.1 量表的理論基礎(chǔ) Lorig等[9]認(rèn)為個(gè)體的自我管理包括疾病醫(yī)學(xué)管理、角色管理和情緒管理3項(xiàng)任務(wù)。鄒海歐等[15]提出精神分裂癥病人自我管理的五因子模型包括藥物的自我管理、癥狀的自我管理、維持日常生活及社會(huì)功能、利用醫(yī)療資源及支持和自我效能感。本研究以自我管理理論為基礎(chǔ)，結(jié)合五因子模型，初步確定自我管理量表的內(nèi)容框架。①藥物管理：指焦慮障礙病人服藥依從性良好、能掌握藥物的相關(guān)知識(shí)；②癥狀管理：指焦慮障礙病人能夠識(shí)別焦慮癥狀、能在日常生活中進(jìn)行心理行為的調(diào)整；③日常生活及社會(huì)功能管理：指焦慮障礙病人能保證生活自理，能堅(jiān)持學(xué)習(xí)或工作，具有人際交往的能力；④資源利用：指焦慮障礙病人能利用可及的醫(yī)療資源，并主動(dòng)尋求支持系統(tǒng)的幫助；⑤自我效能感：指焦慮障礙病人對(duì)自己進(jìn)行藥物管理、癥狀管理、日常生活及社會(huì)功能管理、資源利用等的自信心。

1.2 建立條目池 ①文獻(xiàn)研究法：系統(tǒng)回顧國(guó)內(nèi)外焦慮障礙治療、自我管理的方法及自我管理的測(cè)評(píng)工具，以加深對(duì)本研究的認(rèn)識(shí)，為建立量表?xiàng)l目池奠定基礎(chǔ)。②理論分析法：根據(jù)理論框架對(duì)焦慮障礙病人自我管理內(nèi)涵進(jìn)行系統(tǒng)、全面的分析，為建立評(píng)估量表的條目池提供素材和依據(jù)。③內(nèi)容分析法：對(duì)7例焦慮障礙病人、9名精神科醫(yī)護(hù)人員、2名心理醫(yī)生進(jìn)行訪(fǎng)談，了解他們對(duì)自我管理的理解以及最關(guān)心的問(wèn)題，以保證量表內(nèi)容更加貼近臨床。通過(guò)以上3種方法，參考前期文獻(xiàn)研究[16?17]，最終形成的量表包括2個(gè)分量表、62個(gè)條目，其中疾病醫(yī)學(xué)管理分量表35個(gè)條目，社會(huì)心理管理分量表27個(gè)條目。

1.3 專(zhuān)家咨詢(xún) 專(zhuān)家數(shù)量一般以15～50名為宜[18]，本研究選取30名專(zhuān)家進(jìn)行咨詢(xún)。專(zhuān)家納入標(biāo)準(zhǔn)：具有中級(jí)及以上職稱(chēng)，本科及以上學(xué)歷；從事心理學(xué)、精神病學(xué)、臨床護(hù)理、護(hù)理研究或公共衛(wèi)生領(lǐng)域工作（≥5年）；對(duì)咨詢(xún)內(nèi)容具備較豐富的理論知識(shí)或?qū)嵺`經(jīng)驗(yàn)，愿意積極參與研究。專(zhuān)家分別來(lái)自北京市、上海市、陜西省、湖北省、四川省、湖南省、云南省7個(gè)省市。通過(guò)電子郵件邀請(qǐng)30名專(zhuān)家對(duì)問(wèn)卷?xiàng)l目重要性進(jìn)行評(píng)價(jià)并提出修改意見(jiàn)。經(jīng)課題組討論確定本研究以條目重要性均數(shù)＞4分、綜合指數(shù)法排序?yàn)閰⒖歼M(jìn)行條目篩選。專(zhuān)家咨詢(xún)的可靠性通過(guò)專(zhuān)家的積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)和一致性程度進(jìn)行分析。

1.4 量表初測(cè)試 采用便利抽樣法，分別于2018年7月—10月和2018年11月－12月選取成都市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院心理衛(wèi)生中心的病人進(jìn)行條目篩選和信效度驗(yàn)證。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD）?10焦慮障礙診斷；年滿(mǎn)18歲；自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他嚴(yán)重精神障礙或神經(jīng)系統(tǒng)疾病；病人要求退出研究。采用焦慮障礙病人自我管理量表初稿對(duì)病人進(jìn)行調(diào)查。量表因子分析時(shí)，樣本量應(yīng)為量表?xiàng)l目的5～10倍[19]。量表初稿共有35個(gè)條目，故樣本量為175～350例。根據(jù)項(xiàng)目分析進(jìn)一步對(duì)量表?xiàng)l目進(jìn)行篩選。①相關(guān)系數(shù)法：刪除相關(guān)系數(shù)＜0.3的條目[20]；②離散程度法：刪除標(biāo)準(zhǔn)差＜0.75的條目[21]；③Cronbach'sα系數(shù)法：如果某個(gè)條目刪除后，量表Cronbach'sα系數(shù)提高，代表此條目與其他條目的同質(zhì)性不高，考慮刪除該條目[22]；④決斷值（critical ration,CR）法：高分組（前27%）和低分組（后27%）得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的條目予以刪除[22]。⑤因子分析法：刪除因子載荷＜0.4的條目[22]。

1.5 量表內(nèi)容測(cè)試

1.5.1 信度 ①內(nèi)在一致性：分析各量表及各因子Cronbach'sα系數(shù)，系數(shù)愈高，量表內(nèi)部一致性愈高，量表的信度愈佳。Cronbach'sα系數(shù)≥0.8，表示信度高[22]，一般要求Cronbach'sα系數(shù)至少應(yīng)達(dá)到0.7[21]。②分半信度：將量表分成兩個(gè)子量表，采用Spearman?Brown公式計(jì)算兩部分的相關(guān)系數(shù)，一般要求＞0.7[21]。③重測(cè)信度：對(duì)同一受試者在不同時(shí)間進(jìn)行測(cè)驗(yàn)并進(jìn)行相關(guān)分析，其得分的相關(guān)系數(shù)反映測(cè)量結(jié)果的穩(wěn)定程度，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)下限為0.7[21]。重測(cè)信度測(cè)評(píng)的間隔時(shí)間有1周、10 d、21 d等[17?18,23?24]，本研究選擇間隔1周重新測(cè)試。

1.5.2 效度 ①結(jié)構(gòu)效度：通過(guò)探索性因子分析建立量表的結(jié)構(gòu)效度，使用AMOS 21.0進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析，以檢驗(yàn)此結(jié)構(gòu)效度的適切性與真實(shí)性。卡方自由度比（χ2/df）接近2認(rèn)為模型的擬合程度良好[25]，擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）、調(diào)整的擬合優(yōu)度指數(shù)（AGFI）、標(biāo)準(zhǔn)擬合指數(shù)（NFI）、相對(duì)擬合指數(shù)（CFI）、遞增擬合指數(shù)（IFI）等數(shù)值越接近l，擬合度越好[26]。近似誤差均方根（RMSEA）≤0.05表示數(shù)據(jù)與模型擬合好，低于0.1也可接受。②校標(biāo)關(guān)聯(lián)程度：將焦慮自評(píng)量表、席漢殘疾量表得分與自我管理量表總分進(jìn)行相關(guān)性分析，相關(guān)系數(shù)應(yīng)達(dá)到顯著性水平（P＜0.05）。

2 結(jié)果

2.1 德?tīng)柗品▽?zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果 在2輪專(zhuān)家咨詢(xún)中，問(wèn)卷回收率分別為90.0%和92.6%，說(shuō)明專(zhuān)家積極性高。專(zhuān)家年齡31～64歲；其中精神病學(xué)專(zhuān)家10名，心理學(xué)專(zhuān)家2名，臨床護(hù)理專(zhuān)家15名；中級(jí)職稱(chēng)9名，副高級(jí)職稱(chēng)7名，高級(jí)職稱(chēng)11名；本科4名，碩士10名，博士13名。專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)為0.843 5，說(shuō)明專(zhuān)家對(duì)所涉及領(lǐng)域的權(quán)威程度高；專(zhuān)家Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.112和0.285（均P＜0.001），說(shuō)明專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)性較好，結(jié)果可取；專(zhuān)家對(duì)各條目重要性均數(shù)分別為3.704～4.852分和4.080～4.880分，變異系數(shù)分別為0.075～0.349和0.068～0.221，說(shuō)明條目的重要性程度高，專(zhuān)家對(duì)各條目的協(xié)調(diào)程度高，意見(jiàn)趨于一致。根據(jù)2輪專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果，經(jīng)課題組討論后，刪除條目11個(gè)，合并條目27個(gè)，改寫(xiě)條目14個(gè)，最終形成包含2個(gè)分量表、35個(gè)條目的焦慮障礙病人自我管理量表初稿。

2.2 條目篩選結(jié)果

2.2.1 量表初測(cè)試對(duì)象的一般資料 2018年7月—2018年10月，使用35個(gè)條目的自我管理量表初稿對(duì)焦慮障礙病人進(jìn)行調(diào)查，共發(fā)放問(wèn)卷190份，回收185份，回收率97.37%，剔除無(wú)效問(wèn)卷5份，有效問(wèn)卷180份。病人年齡（46.93±12.90）歲，以女性、工作狀態(tài)穩(wěn)定、已婚的對(duì)象為主。具體見(jiàn)表1。

表1 量表初測(cè)試對(duì)象的一般資料（n=180）

2.2.2 項(xiàng)目分析結(jié)果 ①相關(guān)系數(shù)法：本研究中各條目得分與量表總分間的Pearson相關(guān)系數(shù)為0.238～0.648，將相關(guān)系數(shù)＜0.3的T 5（我會(huì)在服藥期間避免飲酒、吸煙、喝咖啡、飲濃茶）、T 7（我會(huì)把藥物放在安全、清潔且陰涼干燥處）刪除。②離散程度法：本研究中各條目的標(biāo)準(zhǔn)差為0.708～1.519，將標(biāo)準(zhǔn)差小于0.75的條目（T 7）予以刪除。③Cronbach'sα系數(shù)法：自我管理初稿內(nèi)部一致性Cronbach'sα系數(shù)為0.892，T 5刪除后該系數(shù)變大，故刪除T 5。④CR法：獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)結(jié)果顯示，所有條目差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），故未刪除條目。⑤因子分析法：經(jīng)過(guò)上述4種方法，刪除T 5、T 7，對(duì)保留的33個(gè)條目進(jìn)行探索性因子分析。分別對(duì)疾病醫(yī)學(xué)管理、社會(huì)心理管理分量表進(jìn)行探索性因子分析，KMO值分別為0.812和0.818，Bartlett球形檢驗(yàn)值分別為1 371.827(P＜0.001)和1 028.001(P＜0.001)，均適合進(jìn)行因子分析。采取主成分分析法分別提取公因子，疾病醫(yī)學(xué)管理分量表經(jīng)2次因子分析，最終提取3個(gè)因子，累積貢獻(xiàn)率為61.003%；社會(huì)心理管理分量表最終提取3個(gè)因子，累積貢獻(xiàn)率為53.788%。具體見(jiàn)表2、表3。根據(jù)前期文獻(xiàn)和理論基礎(chǔ)，分別將疾病醫(yī)學(xué)管理歸類(lèi)為藥物管理、情緒管理、癥狀知識(shí)，社會(huì)心理管理分量表的因子歸類(lèi)為自我效能、社會(huì)功能管理、資源管理。

表2 焦慮障礙自我管理量表疾病醫(yī)學(xué)管理分量表因子分析轉(zhuǎn)軸后的成分矩陣（因子載荷）

表3 焦慮障礙自我管理量表社會(huì)心理管理分量表因子分析轉(zhuǎn)軸后的成分矩陣（因子載荷）

在條目篩選過(guò)程中，除應(yīng)用上述客觀條目分析法外，還向相關(guān)專(zhuān)家咨詢(xún)，結(jié)合專(zhuān)業(yè)意義進(jìn)行綜合分析，最終刪除T 5（我會(huì)在服藥期間避免飲酒、吸煙、喝咖啡、飲濃茶）、T 6（我能應(yīng)對(duì)用藥過(guò)程中出現(xiàn)的某些不良反應(yīng)，如便秘、口干、困乏等）、T 7（我會(huì)把藥物放在安全、清潔且陰涼干燥處）、T 13（焦慮癥狀明顯時(shí)，我會(huì)主動(dòng)尋求幫助，如告訴家人或去醫(yī)院看病）4個(gè)條目，保留31個(gè)條目，形成自我管理量表。

2.3 量表的心理學(xué)測(cè)試結(jié)果

2.3.1 量表心理學(xué)測(cè)試對(duì)象的一般資料 2018年11月?2018年12月，采用31個(gè)條目的自我管理量表對(duì)焦慮障礙病人進(jìn)行調(diào)查，共發(fā)放問(wèn)卷214份，回收205份，回收率95.79%，剔除無(wú)效問(wèn)卷25份，有效問(wèn)卷180份。年齡為（37.12±12.42）歲，男女比例接近1∶1，樣本分布以本科文化程度、已婚、穩(wěn)定工作為主。見(jiàn)表4。

表4 量表心理學(xué)測(cè)試對(duì)象的一般資料（n=180）

2.3.2 信度 ①內(nèi)在一致性：總量表Cronbach'sα系數(shù)為0.920，分量表Cronbach'sα系數(shù)為0.873和0.879，分量表各因子Cronbach'sα系數(shù)為0.762～0.918。②分半信度：總量表分半信度系數(shù)為0.787，分量表分半信度系數(shù)分別為0.729和0.835，分量表各因子分半信度系數(shù)為0.722～0.920。③重測(cè)信度：31例病人在完成第1次測(cè)試后7 d進(jìn)行重測(cè)。總量表重測(cè)信度為0.843，分量表重測(cè)系數(shù)分別為0.815和0.863，分量表各因子重測(cè)信度系數(shù)為0.740～0.858。

2.3.3 效度 ①結(jié)構(gòu)效度：疾病醫(yī)學(xué)管理分量表驗(yàn)證性 因 子 分 析 顯 示，χ2/df=1.931，RMSEA=0.072，NFI、CFI、IFI均＞0.9，GFI=0.890，AGFI=0.848，提示模型與數(shù)據(jù)擬合程度較好，結(jié)果支持藥物管理、情緒管理和癥狀知識(shí)3因子模型。社會(huì)心理管理分量表驗(yàn)證性因子分析結(jié)果顯示，χ2/df=2.294，RMSEA=0.085，CFI、IFI均＞0.9，GFI＞0.85，AGFI、NFI＞0.80，提示模型與數(shù)據(jù)擬合程度較好，結(jié)果支持自我效能、社會(huì)功能管理和資源管理3因子模型。②效標(biāo)關(guān)聯(lián)程度：Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，焦慮障礙病人自我管理量表總分與焦慮自評(píng)量表得分、席漢殘疾量表得分均呈負(fù)相關(guān)（P＜0.001）。最終形成的量表除條目T 32從“完全不了解”到“非常了解”計(jì)0～4分外，其余條目均從“從不”到“總是”計(jì)0～4分。

3 討論

3.1 編制的焦慮障礙病人自我管理量表具有科學(xué)性 本研究基于Lorig自我管理理論和精神分裂癥病人自我管理五因子模型，確定了量表編制的理論框架，此外考慮到疾病醫(yī)學(xué)管理和社會(huì)心理管理在測(cè)量特質(zhì)方面的差異[27?30]，將自我管理量表構(gòu)建為兩個(gè)分量表。本研究在量表編制過(guò)程中，以量表的理論框架為基礎(chǔ)，以精神分裂癥病人自我管理量表[17]、感知策略五步法[31]、壓力應(yīng)對(duì)策略及焦慮障礙病人管理方法[32]為依據(jù)，確保量表?xiàng)l目具有科學(xué)性；同時(shí)，分別對(duì)焦慮障礙病人、精神科醫(yī)護(hù)人員和心理醫(yī)生進(jìn)行訪(fǎng)談，使量表內(nèi)容貼近臨床；專(zhuān)家咨詢(xún)納入不同領(lǐng)域、具有較深的理論基礎(chǔ)或?qū)嵺`經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)家，保證量表的合理性及完整性；同時(shí)采用相關(guān)系數(shù)法、離散趨勢(shì)法、Cronbach'sα系數(shù)法、決斷值法和因子分析5種方式進(jìn)行條目篩選，并結(jié)合專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)進(jìn)行討論，以保證量表?xiàng)l目具有良好的代表性、獨(dú)立性、敏感性和區(qū)分性。因此，本研究編制的焦慮障礙病人自我管理量表具有科學(xué)性。

3.2 編制的焦慮障礙病人自我管理量表具有良好的信效度 總量表Cronbach'sα系數(shù)為0.920，分量表分別為0.873，0.879，各因子均在0.762以上，說(shuō)明該量表具有較好的內(nèi)在一致性[22]。總量表的分半信度為0.787，分量表為0.729,0.835，各因子分半信度為0.722～0.920，表明量表?xiàng)l目之間的內(nèi)在相關(guān)性和同質(zhì)性較好。總量表重測(cè)信度為0.843，各因子重測(cè)信度為0.740～0.858，說(shuō)明該量表具有良好的穩(wěn)定性。

疾病醫(yī)學(xué)管理分量表的探索性因子分析提取了3個(gè)因子，與構(gòu)想的理論結(jié)構(gòu)有所出入，但研究者認(rèn)為這一結(jié)果是合理的。原構(gòu)想結(jié)構(gòu)中，該分量表涵蓋藥物和癥狀的自我管理2個(gè)因子，而探索性因子分析將癥狀自我管理中的癥狀知識(shí)與情緒管理分開(kāi)。這是因?yàn)橹R(shí)不同于實(shí)際心理調(diào)整的行為，難以將他們放在一個(gè)因子中。社會(huì)心理管理分量表的探索性因子分析結(jié)果與構(gòu)想的理論結(jié)構(gòu)一致。驗(yàn)證性因子分析結(jié)果顯示各分量表的樣本擬合模型較好。以上結(jié)果表明，該量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度。效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度結(jié)果顯示，焦慮障礙病人自我管理總量表與席漢殘疾量表及焦慮自評(píng)量表均呈負(fù)相關(guān)，即病人的自我管理越好，其癥狀就越輕，癥狀對(duì)病人生活的影響就越小。

3.3 本研究的不足及展望 受條件限制，此次樣本抽樣局限于一家三級(jí)甲等醫(yī)院，嚴(yán)格意義上講，對(duì)全省乃至全國(guó)焦慮障礙病人的代表性不夠，今后可進(jìn)一步擴(kuò)大研究對(duì)象，進(jìn)行大樣本、多中心調(diào)查，建立全國(guó)常模并提供常模參照的分?jǐn)?shù)解釋系統(tǒng)。此外，建議使用成熟的自我管理量表進(jìn)行反應(yīng)度的評(píng)價(jià)，以考察量表能否敏感地反映自我管理干預(yù)后病人自我管理能力的變化，以更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

4 小結(jié)

本研究編制的焦慮障礙病人自我管理量表共包含疾病醫(yī)學(xué)管理和社會(huì)心理管理2個(gè)分量表，疾病醫(yī)學(xué)管理分量表包括藥物管理、情緒管理和癥狀知識(shí)3個(gè)因子，社會(huì)心理管理包括自我效能、社會(huì)功能管理和資源管理3個(gè)因子。且研究顯示，該量表具有良好的信效度，可作為科學(xué)評(píng)估焦慮障礙病人自我管理能力的評(píng)估工具。