ST量表和MPUR量表對ICU病人發生壓力性損傷的預測價值

郭 偉，徐 靜

徐州市中心醫院，江蘇 221000

壓力性損傷是指病人接受治療中，骨隆突處、醫療器械下皮膚和(或)軟組織出現的獲得性局部損傷，臨床主要表現為皮膚受損或開放性潰瘍[1]。壓力性損傷的發生多因強烈、長期存在的壓力，或者壓力聯合剪切力導致，其主要原因在于皮膚或軟組織對壓力和剪切力的耐受性受微環境、營養、灌注以及并發癥等多種情況的影響[2]。據相關文獻顯示，重癥監護室（ICU）是壓力性損傷發生率較高的科室之一，尤其對于醫療器械應用較多的病人而言，由于氧合功能受損、機體供氧不足等因素，是壓力性損傷的高危人群[3]。然而，目前關于ICU病人壓力性損傷的研究卻相對缺乏。壓力性損傷常以并發癥的形式出現，且一些相關因素或混雜因素也與壓力性損傷有關，故ICU病人壓力性損傷危險因素仍有待闡明[4]。美國護士協會官網發布的Scott壓力性損傷測評量表(Scott Triggers Tool，ST)和Munro壓力性損傷評估量表(Munro Pressure Ulcer Risk，MPUR)是臨床護理中壓力性損傷預測評估的主要工具，但ST評分、MPUR評分在ICU病人壓力性損傷中的預測價值仍有待分析[5]。故本研究以徐州中心醫院收治的ICU病人為研究對象，探討ICU病人壓力性損傷的危險因素，并分析ST評分、MPUR評分在ICU病人壓力性損傷中的預測價值，以期為ICU臨床護理工作提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2019年7月—12月徐州中心醫院ICU病人為研究對象。納入標準：①既往無ICU住院史；②ICU入住時間≥24 h；③術前無壓力性損傷；④家屬知情同意參與研究，且簽署知情同意書。排除標準：①合并皮膚病，如系統性紅斑狼瘡、銀屑病以及燒傷等皮膚損傷疾病者；②因病情進展而死亡病例。本研究經醫院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 壓力性損傷判定及分期 壓力性損傷診斷參照2016年美國國家壓力性損傷專家組相關標準[6]：骨隆突處或醫療器械下的皮膚和(或)軟組織的局部損傷，住院表現為皮膚損傷或開放性潰瘍，可伴有疼痛癥狀。Ⅰ期損傷：皮膚呈現壓之不褪色的局限性紅斑，但皮膚完整無破口；Ⅱ期損傷：表皮和(或)真皮缺失，表現為粉紅色擦傷、充血性水皰，表淺潰瘍等；Ⅲ期損傷：全層皮膚損傷傷口，可見皮下組織潰瘍，但骨、肌腱、肌肉等組織未暴露；Ⅳ期損傷：全層皮膚損傷，且伴骨、肌腱、肌肉外露。

1.2.2 壓力性損傷預測工具 ①MPUR量表：該量表根據世界衛生組織（WHO）推薦的中國標準修訂后共包括15個條目，每個條目根據輕重程度按1分、2分、3分評分，≤15分為低壓力性損傷風險，16～29分為中壓力性損傷風險，≥30分為高壓力性損傷風險。該量表具有良好的信效度[7]。②ST量表：該量表最初是由美國Scott教授建立的壓力性損傷預測模型，主要應用于手術病人壓力性損傷風險評估，包括移動力、活動力、感知覺、濕度、營養狀況、摩擦力和剪切力、組織灌注和氧合作用等7個風險評估項目，每個項目均計0分或1分，以≤2分為低壓力性損傷風險，3～5分為中壓力性損傷風險，≥6分為高壓力性損傷風險[8]。

1.2.3 資料收集方法 對納入的ICU病人進行評估，同時借助醫院的電子信息系統對以下資料進行數據采集。①臨床特征：包括人口學資料、病情相關資料、治療相關資料等。人口學資料包括年齡、性別、體質指數等；病情相關資料包括肺部感染情況、低白蛋白血癥、體位受限、氧合指數、急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）、ST評分情況、MPUR評分等；治療相關資料包括手術情況、ICU住院時間、呼吸機使用時間、機械通氣、營養支持、鎮靜藥物應用、血管活性藥物等。②壓力性損傷發生情況：統計壓力性損傷發生例數、發生處數和發生部位。

1.2.4 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。符合正態分布的定量資料用均數±標準差（±s）描述，組間比較采用t檢驗；定性資料采用頻數、百分比描述，組間比較采用χ2檢驗。ICU病人壓力性損傷危險因素分析采用Logistic回歸分析，ST評分、MPUR評分對ICU病人壓力性損傷的預測價值采用受試者工作特征曲線（ROC）分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ICU病人壓力性損傷發生情況 最終共納入317例病人，其中男164例，女153例；年齡18～70（46.24±2.38）歲；體質指數23～31（25.73±2.11）kg/m2。317例ICU病人中，共41例(共63處)出現壓力性損傷，發生率為12.93%。63處壓力性損傷中，骨隆突處相關性壓力性損傷25處(39.68%)，醫療設備相關性壓力性損傷38處(60.32%)；Ⅰ期損傷38處(60.32%)，Ⅱ期損傷19處(30.16%)，Ⅲ期損傷6處(9.52%)，無Ⅳ期損傷病例。63處壓力性損傷部位分布顯示，頭面部占比最高，共26處(41.27%)，其次是軀干部位(18處，28.57%)、下肢部位(10處，15.87%)，上肢部位占比最低，共9處(14.29%)。具體見表1。

表1 壓力性損傷分布情況（n=63） 單位：處（%）

2.2 影響壓力性損傷相關因素的單因素分析 兩組病人在是否手術、ICU住院時間、呼吸機使用時間、氧合指數、是否機械通氣、APACHEⅡ評分、ST評分、MPUR評分方面比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組臨床資料比較

2.3 影響ICU病人壓力性損傷發生的多因素分析以ICU病人是否發生壓力性損傷(未發生賦值0，發生賦值1)為因變量，以是否手術(“否”賦值0，“是”賦值1)、ICU住院時間(實際值輸入)、呼吸機使用時間(實際值輸入)、氧合指數(實際值輸入)、是否機械通氣(“否”賦值0，“是”賦值1)、APACHEⅡ評分(實際值輸入)、ST評分(實際值輸入)、MPUR評分(實際值輸入)為自變量，進行多因素非條件Logistic回歸分析，結果顯示，ICU住院時間(OR=1.679，P=0.015)、呼吸機使用時間(OR=2.100，P=0.006)、氧合指數(OR=1.998，P=0.016)、APACHEⅡ評 分(OR=2.044，P=0.016)、ST評分(OR=1.399，P=0.004)、MPUR評分(OR=2.038，P=0.003)均是ICU病人壓力性損傷發生的危險因素。見表3。

表3 影響ICU病人壓力性損傷的多因素分析

2.4 ST評分、MPUR評分對ICU病人壓力性損傷的預測價值 ROC曲線顯示，以ST評分、MPUR評分預測ICU病人壓力性損傷時，其ROC曲線均位于參考線之上，ST評分和MPUR評分預測ICU病人壓力性損傷的ROC曲線下面積分別為0.852，0.837，ST評分和MPUR評分預測ICU病人壓力性損傷敏感度分別為84.18%、83.19%，特異度分別為82.09%、80.77%。ST評分與MPUR評分預測ICU病人壓力性損傷的效能比較，差異無統計學意義(Z=1.064，P=0.384)。見圖1。

圖1 ST評分、MPUR評分預測壓力性損傷的ROC曲線

3 討論

3.1 ICU病人壓力性損傷的發生情況 壓力性損傷是指身體各部位因血液循環障礙而導致的局部皮下及組織缺血壞死、破潰的疾病，是ICU臨床護理工作中需要重視的問題。國內外流行病學統計數據顯示，國外ICU成人病人的壓力性損傷發生率為14%～19%[9?10]，而國內ICU成人病人的壓力性損傷發生概率相對較高，為16%～25%[11?12]。本次ICU病人壓力性損傷調查顯示，317例ICU病人的壓力性損傷發生率為12.93%，與嬰幼兒壓力性損傷發生率[13]相比較低，可能原因為未成年人尤其是嬰幼兒監護過程中皮膚易破損且醫療器械使用頻繁，故可能有較高概率發生壓力性損傷。本研究中,Ⅰ期損傷占比最高(60.32%)，提示ICU病人壓力性損傷以Ⅰ期損傷為主；研究還顯示，醫療設備相關性的壓力性損傷發生率較高(占60.32%)，高于國外研究水平[14]，這可能與我國ICU病人醫療設備應用率相對較高有關。此外，本研究還顯示，分布部位中頭面部壓力性損傷占比最高(41.27%)，可能原因為ICU病人感知覺以及語言表達不足，較長時間采取仰臥位導致頭枕承受壓力。

3.2 ICU病人壓力性損傷的危險因素分析 研究顯示，317例ICU病人壓力性損傷的危險因素主要包括治療相關因素和病情相關因素，其中治療相關因素主要包括ICU住院時間、呼吸機使用時間，病情相關因素主要包括氧合指數、APACHEⅡ評分、ST評分、MPUR評分等。多因素分析顯示,呼吸機使用時間相對較長是ICU病人壓力性損傷發生的危險因素，與Elizabeth等[15]的研究結果一致，可能與長期機械通氣導致病人臥床增加、活動減少有關。同時，ICU住院時間也是ICU病人壓力性損傷發生的危險因素，這可能與ICU住院時間較長，增加了局部受壓及剪切力有關[16]。因此，對于長期機械通氣和ICU住院時間較長病人，應當鼓勵病人床上活動，增加體位變化，做好局部皮膚護理，減少受壓。積極、早期的康復鍛煉對ICU病人的壓力性損傷有良好的預防效果，可以早期予以昏迷病人四肢被動活動，鼓勵清醒病人實行主動活動[17]。APACHEⅡ評分、ST評分、MPUR評分不僅是反映ICU病人整體病情的工具，在ICU病人壓力性損傷的臨床預測中也有參考價值[18]。本研究結果顯示，APACHEⅡ評分、ST評分、MPUR評分均是ICU病人壓力性損傷發生的危險因素，提示對ICU病人進行APACHEⅡ評分、ST評分、MPUR評分有利于對壓力性損傷高危人群進行識別，尤其對于處于高熱、水腫狀態的ICU病人，予以及時APACHEⅡ評分、ST評分、MPUR評分，以利于壓力性損傷的臨床預防。氧合指數是機體供氧情況的直接反映，ICU病人發生壓力性損傷時，通常氧分壓（PaO2）和氧合指數較低，表明機體氧合功能受損，供氧情況較差，這可進一步導致局部皮膚及組織供氧受損，更易誘發壓力性損傷[19]。因此，在ICU病人壓力性損傷預防中，糾正低氧血癥，改善氧合狀態，并促進呼吸功能恢復，均是較為重要的措施。

3.3 ST評分、MPUR評分對ICU病人壓力性損傷的預測價值 ROC曲線下面積越大，表明診斷價值越高。本研究中，ST評分和MPUR評分預測ICU病人壓力性損傷的ROC曲線下面積相近，分別為0.852，0.837。ST評分的曲線下面積稍高于MPUR評分，但預測效能差異無統計學意義，提示兩種評估工具總體預測能力相近。從量表使用的便捷程度考慮，MPUR量表共15個條目，內容較為煩瑣，如“低血壓”條目需要計算血壓波動情況，增加了護士工作量，且包含了部分主觀指標，如潮濕、移動能力等，而ST量表僅包括7個條目，使用更加簡便[20]。另外，評價預測能力的指標還包括靈敏度和特異度，本研究結果顯示，ST評分和MPUR評分預測ICU病人壓力性損傷的靈敏性和特異度均較為相近，但靈敏度和特異度均稍高于MPUR評分。

4 小結

ICU病人是發生壓力性損傷的高危人群，ICU住院時間、呼吸機使用時間、氧合指數、APACHEⅡ評分、ST評分、MPUR評分均是ICU病人發生壓力性損傷的危險因素。ST評分、MPUR評分均可用于預測ICU病人壓力性損傷，但ST量表評分有更加簡便的優勢。