腸造口病人造口旁疝非手術預防及管理的最佳證據總結

封 蔓 ，曹松梅 ，解紅鋒 ，陳圣枝 ，高 鵬 ，汪淑華 ，賈瑩瑩 .江蘇大學，江蘇 000；.江蘇大學附屬醫院

造口旁疝是永久性腸造口術后最常見的并發癥之一，指造口周圍皮膚凸出，1個或多個腸環通過造口周圍的筋膜缺損處進入皮下組織[1]，術后1年的發生率為33%～44%,如不進行有效的預防和管理，隨著術后時間延長，發生率逐漸增高[2]，術后7年將超過50%[3]。一旦發生造口旁疝，病人腹部多伴有墜脹感；突出的疝塊也會影響造口袋的佩戴、病人穿衣及美觀等,使病人備感壓力，影響生活質量[4]。目前，對于造口旁疝的處理分為手術治療和非手術治療，在手術方面以預防性補片植入和手術修補為主，但預防性補片的植入并未廣泛應用于臨床，手術修補后復發率為10%～28%[5]，因此，無癥狀病人更傾向于保守治療[6]；而非手術干預多不夠系統，以術前定位與單一宣教為主[7?8]。因此，系統、科學地做好造口旁疝的預防和管理，提高病人生活質量至關重要。目前，有關造口管理方面的指南更側重于臨床路徑式的造口術前術后干預、健康教育，對造口旁疝的管理涉及較少，且內容不夠細化。本研究系統檢索了國內外關于腸造口病人造口旁疝的具體預防及管理的文獻，并對證據進行評價、綜合和總結，最終形成最佳證據，為腸造口病人造口旁疝預防和管理具體措施的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 問題確立 基于發現的臨床問題，采用上海復旦大學循證護理中心的問題開發工具[9]，形成PIPOST循證問題，證據應用目標人群（P）：腸造口病人；干預方法（I）：造口旁疝的評估、預防、識別、管理等；應用證據的專業人員（P）：臨床醫務人員；結局（O）：造口旁疝的發生率、病人和醫護人員對造口旁疝預防管理的認識狀況、病人對造口旁疝預防措施的依從性等；證據應用場所（S）：胃腸外科病房、造口門診等；證據類型（T）：最佳實踐、證據總結、指南、系統評價、專家共識、原始研究等。

1.2 證據檢索 按照證據金字塔“6S”證據模型[10]進行證據檢索。檢索Up T oDate、BMJ Best Practice、Joanna Briggs Institute（JBI）數據庫、安大略省注冊護士協會（RNAO）、國際指南圖書館（GIN）、英國國家醫療保健優化研究所（NICE）、美國指南網（NGC）、蘇格蘭學院間指南網（SIGN）、美國傷口造口失禁護理學會（WOCN）、促進術后恢復學會（ERAS society）、中國醫脈通臨床指南網、The Cochrane Library、CINAHL護理和保健數據庫、荷蘭醫學文摘數據庫（EMbase）、PubMed、歐洲疝學會（EHS）、大不列顛和愛爾蘭結腸直腸病協會（ACPGBI）、中國生物醫學文獻數據庫（SinoMed）、中國知網等關于本主題的相關證據。英文檢索主題詞為：“enterostomy/ostomy/stoma”“parastomal hernia/incision hernia/hernia sac”“prevent/management/nursing/care”。中文檢索詞為：“腸造口/造口/造瘺”“造口旁疝/吻合口疝/切口疝/疝囊”“預防/管理/護理”等。檢索時限為2010年3月1日至2020年3月1日。

1.3 證據的納入與排除標準 納入標準：研究對象為腸造口術后病人；涉及造口旁疝的評估、預防、管理的研究；結局指標包含造口旁疝及其導致的其他并發癥；研究類型為最佳實踐、證據總結、指南、系統評價、專家共識以及與本主題密切相關的原始研究等；研究語種為中文或英文。排除標準：無法獲取全文的研究；文獻類型為案例報告、文獻綜述、研究方案或計劃書等；質量評價低的研究。

1.4 文獻質量評價標準 最佳實踐、證據總結的質量評價追溯原始文獻，根據文獻類型選擇相應評價工具進行質量評價。指南的質量評價使用英國2017年更新的《臨床指南研究與評價系統》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ）進行評價[11]。隨機對照研究、類實驗研究、隊列研究、病例對照研究、描述性研究、專家共識、專家意見等采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心對應的評價標準（2016）進行評價。

1.5 文獻質量評價方法 納入的文獻由2名具有循證醫學背景的人員（指南由3名具有循證醫學背景的人員評價）獨立完成質量評價，評價意見有沖突時，由護理循證小組裁決做出最終判斷。文獻納入原則：循證證據優先、高質量證據優先和新發表的權威文獻優先[12]。

2 結果

2.1 納入文獻的一般資料 初步檢索共獲得相關文獻553篇，經篩選最終納入10篇文獻，包括指南5篇[3,13?16]，專家共識/專家意見共3篇[17?19]，病例對照研究（RCT）1篇[20],類實驗研究1篇[21]。一般資料見表1。

表1 納入文獻的一般資料

2.2 納入研究的質量評價結果

2.2.1 指南的質量評價結果 本研究共納入5篇指南，其中1篇指南[13]來源于RNAO，2篇[14,16]來源于醫脈通臨床指南網，1篇[15]來源于WOCN，1篇[3]來源于EHS。由3名研究者獨立完成評價，結果見表2。

表2 納入指南的方法學質量評價結果

2.2.2 專家共識/專家意見的質量評價結果 本研究納入的1篇專家共識[17]來源于ACPGBI，另外2篇專家意見[18?19]來源于CINAHL數據庫。所有條目的評價結果均為“是”。

2.2.3 病例對照研究的質量評價結果 本研究的1篇病例對照研究[20]來源于CINAHL數據庫，除第9條“暴露時間是否足夠長”評價為“否”，其他均為“是”。

2.2.4 類試驗的質量評價結果 本研究納入了1篇類實驗[21]，來源于PubMed數據庫。除了在條目4的評價結果為“否”外，其他條目均為“是”。

2.3 證據描述及匯總 根據澳大利亞JBI循證衛生保健中心2014版證據推薦級別系統，將證據等級劃分為1～5級，并根據其可靠性和嚴謹性劃分為A級和B級推薦[22]。通過對證據的匯總，分別從相關可控危險因素、診斷與識別、營養、增加造口周圍腹壁肌肉強度、降低腹壓、腹帶的使用、造口旁疝相關并發癥預防7個方面進行證據綜合，形成了24條最佳證據,見表3。

表3 腸造口術后病人造口旁疝非手術方式預防與管理的最佳證據總結

（續表）

第1條～第4條證據羅列了造口旁疝可控的危險因素，在術前以及造口術后對病人造口位置、營養狀況、慢性病和一些使腹壓增高的癥狀進行評估調控，可以有效控制造口旁疝的發生。Osborne等[23]研究制定了一個造口旁疝風險評估工具，可用于術前評估，確定高風險人群，以進行更為針對性的預防。這項評估工具已進行了78例病人的小范圍測試，目前正在全國（英國）范圍內測試推廣。

第5條～第8條證據分別描述了造口旁疝的診斷與分類方法及其癥狀的識別。目前還沒有檢測造口旁疝的金標準。在臨床手法檢查中，造口旁疝的回溯精確度為63%～96%，表明其中仍有部分造口旁疝病人未被查出[24?27]，可見此種方法并不完全準確。同時有報道顯示，即使是采用CT檢查，也有7%的造口旁疝病人沒有被發現[28]。可見上述兩種檢查方法均有不足。目前，造口內三維超聲檢查是一種診斷造口旁疝的新方法[29]，但仍需要更多研究來證實其可靠性。因此，目前還是推薦采用臨床手法診斷和影像學診斷相結合的方法來診斷造口旁疝。在造口旁疝分類方面，包括EHS提出的在內，目前已有5種分類方法[29?33]發表，但這些分類方法的應用非常有限，至今尚未得到證實。其中2014年EHS發表的造口旁疝分類方法[34]為不同類型的疝提供了明確的定義，并明確了原發性或復發性造口旁疝的存在,是一種低成本、高可靠性的評估方式。

第9條～第11條證據從營養方面提出建議，既要避免營養過剩，也要避免營養不良。Bland等[24]指出，最佳BMI為20～25 kg/m2可能會減少造口旁疝的發生，這意味著對造口病人進行體重管理一定程度上能減少造口旁疝的發生。與其他大型外科手術一樣，對貧血[35]、BMI[36]等可改變變量進行術前優化的病人手術效果更佳，因此這些變量都對結直腸手術后的手術效果有明顯的影響[21]。

第12條～第15條證據提出了增強造口周圍腹壁肌肉強度的重要性。術前腸道準備不完善會增加造口部位感染的幾率，從而導致傷口愈合不佳或者是縫線斷裂而形成疝[6]。美國疾病預防與控制中心（CDC）建議術前12 h對非梗阻病人使用復方聚乙二醇導瀉來進行腸道準備[37]。關于術前進行造口定位以預防造口旁疝的證據僅限于一項研究,該研究結果顯示，進行術前造口定位的病人造口旁疝發生率為3.8%，而未進行術前造口定位的病人造口旁疝發生率為24.5%，并得出結論：術前腹直肌造口定位可以降低造口病人造口旁疝的發生率[24]。目前，臨床上的宣教并未將腹部肌肉鍛煉的方法具體化，病人核心肌肉鍛煉的強度與頻次也是一個難題，一篇類實驗研究報告中具體的核心肌肉鍛煉方法[2]可作為一個參考。

第16條～第18條證據提出了降低腹壓的注意事項，包括提舉重物重量的限制以及引起腹壓增大癥狀的控制。

第19條～第22條證據分別描述了造口旁疝腹帶的選擇、使用時機與使用方法。臨床工作中很少會對病人進行腹帶使用的專業性指導，病人面對各種各樣的腹帶往往不知所措[18]，這也是國內對于造口旁疝健康教育環節中的薄弱點。將腹帶的選擇與使用具體化可以更高效地幫助病人預防和應對造口旁疝。

第23條和第24條證據表示，造口旁疝一旦形成，就要防止其惡化和其他并發癥的發生。許多結腸造口病人選擇造口灌洗以提高生活質量，但結腸造口人群也是造口病人中旁疝高發人群[3]，一旦發生造口旁疝，須停止灌洗，防止加重旁疝和腸梗阻的發生。柔軟的造口袋更貼合旁疝病人的皮膚，從而減少滲漏和皮膚問題。

3 討論

3.1 造口旁疝預防與管理證據總結的科學性 文獻質量評價保障了證據的科學性，也是循證護理的關鍵步驟[23]。本研究納入的指南由3名接受過系統循證醫學課程培訓的人員采用國際公認的AGREEⅡ嚴格按照流程進行評價，從而保證納入指南的科學有效性。另外，本研究納入了質量較高的原始研究，在保障證據可靠性的同時，深入了解了證據應用中的臨床情境。通過總結納入的文獻證據，將證據內容具體化、量化，符合臨床實踐需求，有利于醫務人員臨床工作細致化。因此，本研究總結的證據具有較強的科學性和實用性。

3.2 造口旁疝預防與管理證據總結的意義 有研究顯示，從護士角度看，造口旁疝的預防比治療更重要[24]。然而，我國臨床造口旁疝相關護理多停留在術后出院健康教育和造口旁疝形成后的門診干預方面，而未能形成穩定的圍術期及延續性護理流程來預防。本研究總結的造口旁疝預防管理的證據包括相關可控危險因素、診斷與識別、營養、增加造口周圍腹壁肌肉強度、降低腹壓、腹帶的使用和造口旁疝相關并發癥預防，為臨床護理人員的工作提供有效應對方法，也能提高護理質量。

4 小結

本研究總結了目前關于腸造口術后病人造口旁疝非手術預防及管理的最佳證據，為臨床護理及病人的居家管理提供了循證依據。本次僅納入10篇文獻，未來尚需要開展高質量的原始研究來提供高質量的證據支撐。證據的應用需要應用科室結合本科室病人的文化背景和意愿，建議國內證據實踐者對腸造口病人進行個性化全面管理，以促進腸造口病人造口旁疝預防管理的持續質量改進。