核心穩定性訓練對腦卒中病人平衡及步行功能影響的Meta分析

郭森林，陳 昇，劉少峰，黃思源

福建師范大學體育科學學院，福建 350117

腦卒中具有復發率高、致殘率高、死亡率高的特點。據《中國腦卒中防治報告2018》顯示,我國腦卒中目前呈現暴發式增長的態勢,并且在低收入人群中快速增長，首次發病呈現年輕化的趨勢,40歲以上腦卒中病人1 242萬例,腦出血和腦梗死住院人均費用分別為17 787.0元、9 387.0元,相比2010年分別增長61.4%、31.4%[1]。大部分的腦卒中幸存者都有不同程度的殘疾,這對于他們的日常生活和家庭都造成了巨大的影響,因此積極幫助病人做多方面的康復訓練,在一定程度上有利于提高他們的活動能力。核心穩定性的概念最早由Panjabi等[2]于1985年提出,將其定義為穩定人體系統,以使椎間的中部區域保持在生理極限范圍內的能力；核心穩定性訓練是一種旨在改善軀干和加強四肢控制的訓練方法[3],注重腰?骨盆?髖關節這3個部分的控制與穩定[4],訓練方法主要有徒手訓練與器械訓練。相關的臨床隨機試驗結果顯示,核心穩定性訓練能夠改善病人的平衡能力、步行功能，提高病人的運動能力[5?8],但目前核心穩定性訓練結合常規康復治療腦卒中偏癱病人平衡及步行功能上的臨床隨機試驗,大部分存在試驗樣本量小且缺乏循證醫學的證據,本研究旨在系統評價核心穩定性訓練結合常規康復對腦卒中偏癱病人平衡及步行功能的影響，并深入闡明其中的康復效果,為臨床治療提供更加可靠的證據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準

1.1.1 研究設計 核心穩定性訓練結合常規康復訓練治療腦卒中病人平衡及步行功能的隨機對照試驗。

1.1.2 研究對象 年齡≥18歲的腦卒中病人,且符合中華醫學會第四屆全國腦血管病學術會議通過的腦卒中診斷標準[9]或世界衛生組織關于腦卒中的診斷指南；經過顱腦CT或MRI掃描確診,半年內病情處于穩定期。

1.1.3 干預措施 干預組為核心穩定性訓練結合常規康復訓練，對照組采用常規康復治療(包括常規護理、常規理療等)。

1.1.4 結局指標 ①平衡能力：采用Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)測評；②步行功能：采用功能性步行能力量表(Functional Ambulation Category Scale,FAC)、下 肢 評 分 量 表(Fugl?Meyer Assessment?Lower Extremity,FMA?LE)、起 立 行 走 測 試(Timed Up and Go Test，TUGT)、10 m最 大 步 行 測 試(10MWS)測評。

1.2 文獻排除標準 ①重復發表和未能獲得全文的文獻；②干預時間＜4周的文獻；③文獻中沒有需要的結局指標；④試驗設計不合格文獻(例如試驗中沒有清楚的試驗控制)；⑤綜述或Meta分析；⑥非隨機對照試驗；⑦動物試驗。

1.3 檢索策略 計算機檢索EMbase、PubMed、The Cochrane Library、Web of Science、中國知網、維普、萬方數據庫中已經發表的文獻,檢索時間從建庫到2019年5月1日。英文檢索詞包括：core stability training，routine rehabilitation training，core stability strength training，routine rehabilitation therapy，cerebral apoplexy，stroke，acute cerebral accident，cerebral thrombosis，cerebral infarction，hemiplegia，cerebral hemorrhage，cerebral ischemia，RCT，clinical randomized trial；中文檢索詞包括：核心穩定性訓練、核心穩定性、核心穩定力量訓練、常規康復訓練、常規康復、腦卒中、腦血栓、腦梗塞、腦梗死、中風、偏癱、腦出血、腦缺血、隨機對照試驗、隨機臨床試驗。采用主題詞和關鍵詞相結合的方式進行相互交叉檢索,同時追蹤所納入文獻的參考文獻。

1.4 文獻篩選與資料提取 由2名研究員根據本研究的納入和排除標準獨立篩選文獻,并對可能符合納入標準的文獻采用Excel表格整理文獻資料并審核。如果遇到分歧則與另1名研究者進行討論和決定。提取內容包括第一作者、發表年份、樣本量、干預措施、試驗時長、單次干預時間及頻率等相關文獻原始數據；如果文獻中原始研究數據描述不清楚或者資料缺乏,則通過郵件或者電話與文獻作者聯系補充完整,否則剔除。

1.5 文獻質量評價 由2名研究者按照Cochrane協作網提供的系統評價手冊Version 5.0.1質量評價標準進行獨立評價并互相復核,若結果存在分歧,則咨詢另1位研究者,達成共識后形成最終的文獻質量評價,將其錄入RevMan 5.3軟件制作成最終偏倚評估圖。評價的內容包括7個部分：①隨機序列的產生；②是否分配隱藏；③是否有對實驗者和受試者施盲；④對結果評價者是否施盲；⑤結果數據是否完整；⑥是否存在選擇性報告研究成果；⑦其他偏倚來源(例如有欺騙行為、信息不全、實驗提前終止)。每個項目按照風險低、風險高、不清楚來進行評價。

1.6 統計學分析 采用Rev Man 5.3.0軟件進行Meta分析。首先通過統計量I2判斷研究間是否存在異質性,若P＞0.1,I2＜50%,表示研究間異質性可接受,選用固定效應模型進行Meta分析；若P≤0.1,I2≥50%,表示研究間異質性較大,若為統計學異質性則選用隨機效應模型進行Meta分析；若無法判斷異質性來源,則根據所納入研究的具體情況進行亞組分析或轉為描述性分析。若所納入文獻采用相同測量工具,則采用加權均方差（MD）進行分析,若采用不同測量工或衡量單位不一致時,則采用標準化均方差（SMD）進行分析。所有分析均計算95%可信區間（CI）作為效應分析統計量。根據Z檢驗值得到多個研究的概率P值，若P≤0.05,則表示合并統計量差異有統計學意義。最后對可能出現異質性的原因進行亞組分析,并采用文獻逐篇排除法進行敏感性分析,檢驗其結果的穩定性。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初次檢索得到676篇,其中英文文獻347篇,中文文獻329篇。采用EndNote軟件剔除重復文獻73篇,剩余603篇,通過閱讀標題與摘要,排除文獻512篇,初次篩選獲得91篇。對初篩的文獻進行進一步的閱讀全文后,排除文獻77篇,剩下14篇,同時追查所納入文獻的參考文獻獲得2篇,最后納入16個隨機對照試驗[4,10?24],共涉及1 191例病人。文獻篩選流程見圖1。

2.2 納入文獻的基本特征（見表1）

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局標結指①②③⑤ ①②①③①②⑤②④①①④⑤①①③①②干長（周）時預6 8 4 6 6 4 1 2 6 4 6 8 1 2干率（次）頻及預5 5 1 0 1 0 6 5 5 5 5 1 0 5提未次間（min）預干60 30 10 20 20 60 15 40 20 20及提單時25～35未組復復復復復復復復復復復復照康康康康康康康康康康康康對規規療規練療規規規規規練規療規練規療規療施常訓常治常治常常常常常訓常治常訓常治常治措預++++++++++++干練練練練練練練練練練練練訓練訓練訓練訓療訓練訓練訓練訓練訓練訓練訓練訓練組性訓性治性訓性訓性訓性訓性訓性訓性訓性訓性訓性訓預定復定復定復定復定復定復定復定復定復定復定復定復干穩康穩康穩康穩康穩康穩康穩康穩康穩康穩康穩康穩康心規心規心規心規心規心規心規心規心規心規心規心規核常核常核常核常核常核常核常核常核常核常核常核常10.78 13.16組9.98 8.40 13.40 11.97 9.40 9.41 6.15 6.90 9.48 4.90照齡（歲）對55.62±57.10±58.18±48.40±60.30±65.63±75.69±59.25±60.73±59.30±63.14±63.40±年組預9.46 13.80 12.85 10.62 7.60 10.11 10.70 8.02 6.68 8.40 10.30 6.10干56.30±59.23±49.36±59.70±67.56±74.92±59.46±62.00±57.90±62.49±63.50±56.33±月月S。對8～35d月1.07）個＜3個組及7～36d 1.76）個（40.06±11.86）d 10MW月照提未＜1年2～6個程（3.86±（48.25±93.5）d（62.70±17.60）d（18.39±16.11）d（3.53±病月TUGT；⑤為組月月預1.14）個月1.80）個及干10～32d 9～35d（4.02±（39.53±11.64）d＜3個（49.25±91.5）d（59.22±16.06）d（21.11±18.91）d（3.00±提未＜1年2～6個A?LE；④為FM為量（例）對照組34 40 40 30 30 16 32 28 15 48 30 88本FAC；③樣干預組34 40 40 30 30 16 36 28 15 49 30 88；②為究家表研國國國國國國本牙班國國國國國量衡中中中中中日西中中中中中）Berg平表究[18]2016續研[4]2012[14]2013[16]2016[17]2016[20]2017[22]2017[23]2017[24]2019（入等等[15]2013等等等[21]2017等等等：①為納佳翔等峰喜中等華維香天鳳怡微常[19]2016志君建國春注梁何沈張付Haruyama等Cabanas?Valde?s等朱林肖伍趙

2.3 納入文獻的方法學質量評價 6篇文獻[4,15?16,18,20,24]描述使用隨機數字表法進行隨機分組,其余文獻僅介紹隨機分組,未說明具體的分組方法；所有納入的文獻均未對分配隱藏方案進行說明；1篇文獻[18]報道對干預者施盲；6篇文獻[15,17?21]報道對結果評價者施盲；所有納入的文獻報道中均無明顯的選擇性報告結果和其他偏倚。見圖2。

圖2 納入文獻的偏倚風險比例圖

2.4 Meta分析結果

2.4.1 Berg平衡功能 共納入10篇RCT[4,13,15?17,19?22,24],共754例病人,研究間異質性較大(I2=89%，P＜0.000 01)，因此，采用隨機效應模型進行合并分析。分析結果顯示,與常規康復相比,核心穩定性訓練在提高腦卒中偏癱病人平衡能力方面更具有優越性,組間差異有統計學意義[MD=8.27,95%CI(6.43,10.10),P＜0.000 01]。依據所納入研究的病程分成2個亞組,病程＜3個月的分析結果為：MD=6.01,95%CI(4.73,7.28),P＜0.000 01；病程≥3個月的分析結果為:MD=8.88,95%CI(6.79,10.97),P＜0.000 01，說明核心穩定性訓練無論病程長短對于腦卒中病人的平衡能力均有提高作用。見圖3。

圖3 干預后兩組Berg平衡功能比較的Meta分析

2.4.2 FAC 共納入7篇RCT[4,10?11,15,17?18,24],總計669例病人，各研究間異質性較大(I2=67%，P=0.005),因此采用隨機效應模型進行Meta分析。分析結果顯示,與常規康復相比,核心穩定性訓練能顯著提高腦卒中病人的步行功能分級,組間差異有統計學意義[MD=0.79,95%CI(0.57,1.00),P＜0.000 01]。見圖4。

圖4 干預后兩組FAC比較的Meta分析

2.4.3 FMA?LE 共納入3篇文獻[4,16,23],總計188例病人。各研究間異質性可接受(I2=33%，P=0.22),故采用固定效應模型進行合并分析。分析結果顯示,與常規康復相比,核心穩定性訓練能夠提高腦卒中病人下肢的運動功能評分，組間差異有統計學意義[MD=1.25,95%CI(0.34,2.15)，P=0.007]。見圖5。

圖5 干預后兩組FMA?LE比較的Meta分析

2.4.4 TUGT 共納入3篇文獻[12,18,20],總計100例病人。各研究間異質性可接受(I2=0%，P=0.51),故采用固定效應模型進行合并分析。分析結果顯示,與常規康復相比,核心穩定性訓練能夠減少腦卒中病人起立?行走的時間,組間差異有統計學意義[MD=?8.20,95%CI(?11.47,?4.94),P＜0.000 01]。見圖6。

圖6 干預后兩組TUGT比較的Meta分析

2.4.5 10MWS 共納入3篇文獻[14，17,20],總計,196例病人。各研究之間異質性較大(I2=98%，P＜0.000 01),故采用隨機效應模型進行合并分析。分析結果顯示，與常規康復相比,核心穩定性訓練提高腦卒中病人10 m步行距離的效果不明顯[MD=?0.94,95%CI(?3.87,1.98),P=0.53]。

2.5 敏感性分析及發表偏倚風險分析 對平衡能力評價所納入的10篇文獻[4,13,15?17,19?22,24]進行逐篇排除后再次合并Meta分析,結果顯示，剔除2個研究后異質性發生明顯的改變,但是組間對比與敏感性分析之前差異仍有統計學意義,說明研究結果較穩定。對納入10篇文獻的Berg結局指標繪制漏斗圖，進行發表偏倚風險分析,結果顯示左右兩邊對稱性較差,存在一定發表偏倚風險。見圖7。

圖7 發表偏倚風險評估

3 討論

3.1 文獻的方法學質量評價 總共納入16篇文獻,僅有6篇文獻詳細說明采用隨機數字表法進行分組,其余文獻報道中均以“隨機”兩字概況；所有研究的分配隱藏方案均未報道；對于干預者施盲的僅1篇文獻,由于干預方法的特殊性,對腦卒中病人施盲,具有一定的難度,但是對干預者及結局評價者進行施盲,可以提高研究的可靠性和質量；6篇文獻描述了結局評價者對研究不知情；所有文獻的基線數據完整且不具有顯著性差異。建議在以后的隨機對照試驗研究中,提高試驗方法學上的嚴謹性,從而提高核心穩定性相關研究的質量。

3.2 核心穩定性訓練對腦卒中病人平衡能力的影響 腦卒中病人常伴有一側肢體偏癱，使得他們的活動范圍受限,在臨床上平衡能力被看作腦卒中較難康復的功能之一[25]。而在康復初期病人最迫切的愿望就是能夠平衡站立和獨立行走,病人早日實現站立平衡可以增強病人繼續康復的信心,為后期全面的康復奠定基礎。本研究共納入10篇文獻通過Berg量表評估腦卒中病人的平衡能力,研究結果表明,干預組對腦卒中病人平衡能力的改善優于對照組,提示循序漸進地進行核心穩定性訓練,可以提高腦卒中病人的平衡能力,減少跌倒的風險；此結果與Jijimol等[26?27]的研究結果一致；改善的原因可能是病人軀干和骨盆的深層肌肉群得到良好的刺激,提高了對軀干和骨盆的控制能力,從而提高平衡能力[28?29]。此外該組Meta分析存在較高的異質性(I2=89%，P＜0.000 01),對病程進行亞組分析,研究結果顯示,核心穩定性訓練對不同病程的腦卒中病人的平衡能力均有改善作用。但是病程≥3個月這一組的異質性較高（I2=58%，P＜0.000 01),剔除林君等[21]和趙春香等[24]2篇文獻后,異質性下降為（I2=26%，P＜0.000 01)。通過對這2篇文獻的仔細閱讀,分析產生異質性的原因可能與林君等[21]所納入樣本量較小(兩組各15例)和趙春香等[24]只納入缺血性腦卒中病人有關。雖然異質性發生改變,但研究結果穩定。

3.3 核心穩定性訓練對腦卒中病人步行功能的影響 腦卒中后病人機體運動功能系統失去了高位中樞神經系統的調控,下肢運動能力出現功能性障礙,在步行上主要表現為下肢負重能力差,過于依賴健側肢體,走路時呈現足下垂、內翻、劃圈異常步態[30]。本研究通過FAC、FMA?LE以及TUGT、10MWS綜合評估腦卒中病人的步行能力。7篇文獻通過FAC量表對腦卒中病人進行步行功能分級,3篇文獻通過FMA?LE量表評估病人的下肢運動能力,3篇文獻利用TUGT測試病人的步行功能,3篇文獻利用10MWS測試病人的步行距離。其中FAC、FMA?LE量表、TUGT測試的研究結果表明,核心穩定性訓練對腦卒中病人步行功能的改善效果優于對照組,并提示病人病情穩定后應盡早介入，然而10MWS的研究結果表明,核心穩定性訓練對腦卒中病人步行速度的改善效果不顯著,究其原因可能在康復訓練中過度關注核心區域（腰椎?骨盆?髖關節）的訓練，并未很好地將下肢膝關節和踝關節的功能與肌力訓練進行整體鍛煉，也可能與病人的個人因素有關。在國內外相關研究中,Greet等[31]的研究表明,腦卒中病人核心區域的康復訓練對平衡及步行功能的改善具有積極的促進作用；李威等[32]通過三維步態分析儀定量評價腦卒中病人的步行功能,研究表明核心穩定性訓練能有效改善病人步行時的步態時空參數和對稱性參數,提示循序漸進的核心穩定性訓練對腦卒中病人的步行功能具有積極的促進作用。雖然以FMA?LE（I2=33%）、TUGT（I2=0%）評估病人步行功能的研究間異質性較小,但是因所納入的研究數量少及病程、干預時長的差異,對本研究步行功能論證結果的可靠性造成一定的影響,建議在今后對對步行功能的研究中,開展大樣本、長期隨訪的高質量隨機對照試驗。FAC所納入研究之間異質性較大（I2=67%，P=0.005),剔除Haruyama等[18]和趙春香等[24]2篇研究后,異質性下降（I2=43%，P＜0.000 01),造成存在異質性的原因可能與干預時長及所納入受試者病因、病程的差異有關,雖然異質性發生改變,但研究結果是穩定的。10MWS所納入研究之間異質性較大（I2=98%，P=0.53）,當剔除何鳳翔等[14]的研究時,異質性下降且差異具有統計學意義（I2=49%，P=0.002),造成異質性的原因可能與干預措施與結局指標的差異有關,故應謹慎進行結果分析。

3.4 核心穩定性訓練對腦卒中病人平衡及步行功能康復的影響機制 核心穩定性訓練是針對腰椎、骨盆、髖關節3個部分的訓練,根據腦卒中病人的實際情況,循序漸進地安排康復訓練內容,可提高病人對背闊肌、腹外斜肌、臀大肌、股直肌、腹橫肌、腰髂肋肌、股內側肌等內外部肌肉的控制,為腦卒中病人平衡及步行功能的康復提供基礎,進而改善病人的平衡及步行功能。此外,人腦具有可塑性,即人的大腦在結構和功能上具有適應環境變化的能力[33]。相關動物實驗研究表明,通過運動康復,大鼠的腦梗死面積減少,腦內病灶內長出新的肉芽組織[34]。現有的研究表明,病人腦可塑性的程度與早期康復訓練有很大的關系[35?36]。因此,當腦卒中病人在生命體征穩定的情況下,應盡早進行有計劃的康復訓練,刺激運動功能的康復。

3.5 本研究存在的局限性 由于Meta分析是對多個隨機對照試驗進行匯集并二次分析,對研究進行方法學評估時會產生人為偏倚,而且在文獻的納入過程中會存在選擇性偏倚。故本研究存在的局限性為：①由于語言的限制研究中只納入中文、英文、韓文文獻,可能存在一定的語言偏倚；②受條件限制,研究中未對其他數據庫進行檢索,可能存在文獻漏檢；③由于納入的文獻數量有限,對步行功能評估的結局指標未進行干預時長、病程、干預頻率等影響因素的亞組分析，因此一定程度上影響了本研究步行功能論證結果的可靠性；④納入的文獻中,核心穩定性訓練的干預方式不統一；⑤納入研究的文獻存在小樣本隨機對照試驗,且多以量表評估為主,較為主觀；⑥納入研究的文獻方法學質量有待提高,如隨機數字分配的方法、隨機分配方案的隱藏、對受試者和干預者是否實施盲法,這些差異都會對最終Meta分析結果的可靠性造成一定程度影響。

4 小結

本研究結果顯示,與常規康復相比,核心穩定性訓練能夠有效提高腦卒中病人的平衡及步行功能,在病人病情穩定的情況下,應盡早介入康復。但對于步行速度的改善還需進一步研究。因本次步行功能評價所納入的研究少、樣本量小、方法學質量較低,故對步行功能影響的Meta分析結果可靠性低。建議在未來的臨床研究中,應擴大樣本量、進行長期干預及隨訪,以進一步論證核心穩定性訓練對腦卒中病人步行功能的干預效果。