髖關節置換病人術后早期下床活動的最佳證據總結

王 恬 ，劉曉宇 ，武甜甜 ，陸海英 *，陳維佳 ，金麗娟 ，陳 茹

1.上海中醫藥大學護理學院，上海 201203；2.上海中醫藥大學附屬光華中西醫結合醫院

由于髖關節炎、髖部骨折、髖關節發育不良等疾病，全世界每年開展超過100萬次髖關節置換手術（hip replacement，HR）[1?2]。髖關節置換早期康復是減少殘疾，盡早恢復行走能力的關鍵[3]。多項指南[4?5]及專家共識[6?7]建議髖關節置換病人應在術后24 h內下床活動，以減少術后并發癥，提高運動的獨立性，縮短住院時間[8?9]。但目前臨床上髖關節置換術后早期下床活動率總體不高，澳大利亞一項關于髖關節置換病人術后早期活動的多中心研究[10]顯示，術后當天下床活動者僅為9.4%。陳瓊[11]調查了160例髖關節置換病人術后早期活動的現狀，結果表明術后1～3 d下床活動者占比13.13%。目前，髖關節置換術后早期下床活動尚無統一定義，通常由醫護人員自行決定病人術后開始活動的時間、頻率、方式等，因此醫護人員對髖關節置換術后早期下床活動的認知尤為重要。楊霞等[12?13]的橫斷面調查結果顯示，骨科護士缺乏髖關節置換術后活動相關知識，對早期下床活動的益處、評估指標、影響因素及實施方式等方面認知不足。呂艷偉等[14]在北京地區9家三級甲等醫院進行的一項多中心調查研究顯示，93.04%的骨科醫護人員存在對術后康復相關知識培訓的需求。目前，國內醫院制訂的早期下床活動方案多是在經驗總結的基礎上產生的，缺乏系統的促進病人早期下床活動的循證證據，難以滿足醫護人員的需求。本研究通過檢索并總結國內外關于髖關節置換病人術后早期下床活動的相關證據，旨在完善早期下床活動的護理干預措施，便于臨床應用。

1 方法

1.1 檢索策略 英文主題詞為“hip arthroplasty/hip replacement/hip prosthesis implantation”“early ambula?tion/early mobilization/rehabilitation”；中 文 主 題 詞 為“髖關節成形術/髖關節置換術”“圍術期/術后”“快速康復外科/加速康復外科”“下床活動/離床運動/早期活動/康復”。按照“6S”證據模型進行檢索，檢索的數據庫包括BMJ Best Practice、Up To Date、JBI循證衛生保健中心數據庫、美國國立臨床診療指南數據庫（National Guideline Clearing House，NGC）數據庫、英國國家醫療保健優化研究所指南庫（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、美國骨科醫師學 會（American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS）、歐洲創傷與急診外科學會（Society for Trauma and Emergency Surgery，ESTES）、國際骨科護理協會（The International Collaboration of Orthopaedic Nursing:ICON）、韓國髖部協會（Korean Hip Society，KNS）、T he Cochrane Library、Pub M ed、Science Direct、中國知網（CNKI）、萬方數據庫、維普和中國生物醫學文獻數據庫（CBM）。檢索時間為2009年1月1日?2020年4月10日。

1.2 文獻納入與排除標準 納入標準：文獻的研究對象為髖關節置換成人（≥18歲）病人；文獻內容包括髖關節置換術后早期下床活動；文獻類型為指南、最佳實踐、專家共識、系統評價、原始研究及臨床決策等；文獻語種為中英文。排除標準：干預措施為髖關節翻修；文獻內容有缺失。

1.3 文獻質量評價標準 本研究選用2012版AGREEⅡ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument，AGREEⅡ）對指南質量進行評分[15]，該量表共6個領域，分為25個條目，還包括2個總體評價條目。選用AMSTAR（Assessment of Multiple Systematic Review）對系統評價的質量進行評價[16]，共11個條目，各條目的評價標準為是、否、不清楚、不適用。選用相應的2016版JBI評價工具分別對專家共識、隊列研究進行質量評價，各條目的評價標準為是、否、不清楚、不適用[17]。采用2011版Cochrane偏倚風險評估工具對隨機對照試驗進行質量評價，各條目的評價標準為風險低、風險高和不清楚[18]。臨床決策的質量評價須追溯證據所在的原始文獻，根據研究類型進行評價。

1.4 文獻質量評價 由3名系統學習過循證知識的研究成員對納入文獻分別進行評價，當意見發生分歧時，由第4名研究成員（循證老師）做出最終決策。若不同來源的證據不一致，本研究所遵循的原則是循證證據優先、高質量證據優先、最新發表的權威文獻優先[19]。

2 結果

2.1 納入文獻的一般資料 本研究共檢索到相關文獻972篇，排除重復收錄、指南解讀及不符合主題的文獻，最終納入15篇符合要求的文獻，包括指南3篇[4?5,20]、臨床決策1篇[21]、系統評價2篇[22?23]、專家共識4篇[3，6?7,24]、隊 列 研 究2篇[25?26]、隨 機 對 照 試 驗3篇[27?29]，納入文獻的一般資料見表1。

表1 納入文獻的一般資料

2.2 納入文獻的質量評價結果

2.2.1 指南的質量評價結果 本研究共納入3篇指南，AAOS 1篇[5]、NICE 1篇[4]、KNS1篇[20]。其 中，AAOS[5]和NICE[4]2篇指南所有領域的標準化百分比得分均大于60%，評價為A級；KNS[20]有3個領域的標準化百分比得分大于30%，評價為B級，評價結果見表2。

表2 指南的質量評價結果

2.2.2 系統評價的質量評價結果 本研究共納入2篇系統評價[22?23]，均來自PubMed數據庫。2篇系統評價所有條目的評價結果均為“是”，研究設計嚴謹，整體質量高，均可納入。

2.2.3 專家共識的質量評價結果 本研究共納入4篇專家共識，CNKI 2篇[7,24]，PubMed 2篇[3,6]。其中中華中醫藥學會骨傷科分會等[7]、Wainwright等[6]和Westby等[3]的所有條目的評價結果均為“是”，研究設計嚴謹，整體質量高，可納入。周宗科等[24]除條目“與其他文獻不一致的地方，文獻是否合理解釋作者的觀點？”評價為“不清楚”外，其他各條目的評價結果均為“是”，研究設計較嚴謹，整體質量較高，可納入。

2.2.4 隊列研究的質量評價結果 本研究共納入2篇隊列研究[25?26]，1篇[25]來源于Science Direct，1篇[26]來源于PubMed，在Skarin等[25]的研究中，除條目2“是否采用相同方式測評暴露因素，將研究對象分配至暴露組和非暴露組”的評價結果為“不適用”外，其余各條目的評價結果均為“是”，研究設計較嚴謹，整體質量高，可納入。在Jan等[26]的研究中，除條目2、條目9“隨訪是否完整，如果不是，是否描述并分析了失訪的原因”和條目10“是否采取措施處理失訪問題”評價結果為“不適用”以外，其余各條目的評價結果均為“是”，研究設計較嚴謹，整體質量高，可納入。

2.2.5 隨機對照試驗的質量評價結果 本研究共納入3篇隨機對照試驗[27?29]，1篇[29]來自CNKI，1篇[27]來自PubMed，1篇[28]來自維普。李英等[29]的研究除條目1“隨機序列的產生”、條目2“隨機方案的分配隱藏”、條目3“研究對象及干預者盲法”和條目4“結果測評者盲法”評價結果為“風險高”外，其他各條目的評價結果均為“風險低”；Wolf等[27]的研究除條目2、條目3和條目4評價結果為“不清楚”外，其他各條目的評價結果均為“風險低”；田薇等[28]的研究除條目2、條目3、條目4評價結果為“風險高”外，其他各條目評價結果均為“風險低”。3篇文獻研究設計較嚴謹，整體質量較高，均可納入。

2.3 最佳證據總結 根據2014版JBI證據分級及推薦級別系統，將證據級別劃分為1～5級，依據證據的科學性、嚴格性，將推薦等級劃分為A級（強推薦）和B級（弱推薦）。本研究從15篇文獻中初步篩選出39條證據，對證據進行合并、分類后，最終匯總成19條證據，分為8個主題，分別是活動前評估、下床活動要點、惡心嘔吐管理、直立不耐受管理、直立低血壓管理、提高病人下床活動依從性、下床活動對骨密度的影響和安全保障。見表3。

表3 髖關節置換術后病人早期下床活動的最佳證據總結

（續表）

3 討論

早期下床活動對于增強病人術后功能恢復至關重要，然而由于術后直立性低血壓和直立不耐受等因素的影響，早期下床活動可能會延遲。據報道，在全髖關節置換術后6 h的活動期間，OI和OH的患病率分別高達42%和50%[26]，嚴重影響了病人的活動能力，并與住院時間增加有關[25]。對于活動過程風險的評估和監測，文獻中證據較少。Lindberg等[33]和劉豐等[34]進行的2項隨機對照試驗表明術前靜脈注射125 mg甲潑尼龍能夠有效抑制全髖關節置換術后24 h系統性炎癥性反應，但是不能減少全髖關節置換術后OH和OI并發癥的發生率。Oivind等[35]的隨機對照研究顯示，全髖關節置換術后口服5 mg鹽酸米多君不能顯著降低術后6 h內OH的發生率，但由于米多君對慢性OH有效，因此仍需進一步研究米多君給藥的劑量和時間與術后早期活動期間OH減少的關系。未來可對全髖關節置換術后OI/OH的評估工具和預防管理策略進行深入研究，以促進病人更安全地進行早期活動。

4 小結

本研究總結了目前關于髖關節置換病人術后早期下床活動護理的最佳證據，可為骨科醫護人員及管理者臨床應用提供信息。但國外指南[4]在早期下床活動的具體操作內容上較為粗泛，尚待進一步拓展細化。中華中醫藥學會等[7]制定的專家共識從中西醫結合的角度詳細推薦了髖關節置換術后早期下床活動相關內容，對護理人員具有較大的參考意義，但該共識并非基于標準的指南制定流程，缺乏嚴格的循證基礎。目前，尚未檢索到國內髖關節置換術后活動護理相關的循證實踐指南，研究者應當將國外循證指南與國內專家共識相結合，進一步開發出我國髖關節置換早期活動護理指南，為臨床推廣應用提供參考。