基于德爾菲法構建未透析慢性腎臟病病人分層管理模式

馬登艷，段棣飛，劉 敏，黃月陽，陳 懿，陳崇誠，刁永書

四川大學華西醫院 四川大學華西護理學院，四川 610041

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)具有患病率高、預后差和醫療資源消耗大等特點，已成為全世界的重要公共衛生問題[1]。因慢性腎臟病病人需在家庭和社區中接受后期管理康復，若管理不當易加速腎功能惡化，加重病人和社會的疾病負擔。而各期慢性腎臟病病人均有預后不良的風險，包括心血管事件、再入院及死亡等。當早期慢性腎臟病進展到末期，大部分病人都會接受腎臟替代治療，如血液透析等。透析治療是個長期的過程，且存在多種并發癥，嚴重影響病人的生存質量[2]。針對早期慢性腎臟病腎衰竭病人，特別是預后不良的高風險病人，采取有效措施進行預防和管理，可延緩疾病病程，提高生存率與生存質量，降低醫療花費[3]。因此，有效識別病人預后風險并采取針對性管理措施，對預后至關重要。Triangle慢性疾病分層管理理論由加利福尼亞Kaiser Permanente管理照護機構提出，該模型先將病人分為重癥層、高危層、平穩層，然后根據每個層級的需要提供按比例分配的疾病護理、自我管理及個案管理,形成金字塔形式的分層管理模型[4]。其分層照護是基于3種設想：不同的人群需要；根據不同的病情需要，識別正確的護理級別；給予分層管理，在增加管理有效性的同時降低總體成本，被證實可節省護理人力，提高工作效率和護理質量[5?6]。目前，國內尚未檢索到基于Triangle慢性疾病分層管理模型構建的針對未透析慢性腎臟病社區病人分層護理管理方案的相關報道，因此本研究基于德爾菲法構建此模式，旨在為慢性腎臟病護理管理相關研究提供一定參考。

1 研究方法

1.1 擬定分層管理模式概念框架 Triangle慢性病照護理論模型是根據疾病狀態及社會風險，將病人群體劃分為高危層、中危層及低危層[4]。低危層病人是指慢性疾病狀況已得到合理控制的病人，主要提供自我管理的支持。中危層病人被認為疾病風險增加，狀況不穩定的病人，為了預防其惡化需得到疾病癥狀管理的結構化支持。高危層病人是指具有高度復雜照護需求的個人，需要通過病例管理人員進行主動的個案化管理。EverCare模式是在風險分層的基礎上，評估病人所需的護理水平，并為高危病人制定和提供個人護理計劃，該計劃由1名專科護士(或高級實踐護士)作為病例管理者進行協調和監督[7]。本研究借鑒Triangle理論與EverCare模式形成初步框架。概念框架見圖1。

圖1 慢性病照護模型[3,7]

1.2 文獻回顧及小組決策 課題組成員首先利用中、英文數據庫總結分析現有的與慢性腎臟病護理管理模式有關的研究證據及腎臟病學相關指南與專家共識，包括“Kidney Disease Outcome Quality Initiatives”、腎臟病預后質量倡議（KDOQI）、《2020 KDIGO臨床實踐指南：慢性腎臟病病人的糖尿病管理》等。然后采取名義群體法[8]召開課題組會議，首先進行個體決策陳述，分別表達自己的意見，然后再進行群體討論。結合本中心現有的病人管理模式及專業人員臨床經驗[9]，包括：①使用健康隨訪日志，記錄病人重要實驗室檢查指標、醫護人員健康建議、課程記錄及下次復診時間；②全方位健康管理指導，強調飲食和運動個體化指導；③互動型健康教育，開展健康教育講座和慢性腎臟病病友會。在此基礎上課題組針對慢性腎臟病病人的門診評估與健康教育、電話/微信隨訪以及APP隨訪等管理內容，進一步開展討論并制定專家函詢的初稿。

1.3 德爾菲專家函詢法

1.3.1 專家咨詢準備及流程制定 德爾菲函詢問卷編制完畢后，在3名專家（1名醫師與2名臨床護理專家）中進行預試驗，檢驗問卷信效度。函詢專家的入選標準（滿足其一即可）：腎臟病學相關臨床工作經驗在10年以上的中高級職稱臨床專家；在腎臟病學領域具有較高的臨床治療護理水平或學術地位；具有腎臟病學相關研究經歷的流行病、基礎醫學、護理學等研究學者。函詢問卷于2020年5月—2020年8月通過電子郵件以電子文檔格式發放。

1.3.2 專家積極系數及權威程度 根據專家函詢問卷回收情況，計算專家積極系數=(回收問卷數/發放問卷數)×100%[10]。以專家的自我評價為主，計算權威系數（Cr），Cr由專家對指標做出的判斷依據（Ca）和專家對指標的熟悉程度（Cs）決定，Cr=（Ca+Cs）/2[10]。在兩輪專家咨詢中，請專家對判斷依據和對指標的熟悉程度進行自評，將熟悉程度分為5個等級：很熟悉=1.0，熟悉=0.8，一般=0.6，不太熟悉=0.4，不熟悉=0.2；判斷依據為實踐經驗=1.0，理論分析=0.8，參考國內外文獻=0.6，主觀感覺=0.4。

1.3.3 項目評定及建議 第1輪函詢，專家對每個項目進行重要性評估。采用5點李克特式評分，1～5分分別代表“不重要”到“非常重要”，并提供了“不確定”選項。此外，還設有1條開放性問題，詢問基于Triangle及EverCare理論模式的慢性腎臟病分層管理模式成功實施的意見與建議。條目的重要性平均值和中位數≤3分或變異系數＞0.25的條目則被刪除或修改。基于第1輪函詢結果，課題組制定第2論函詢問卷，專家對各因素重要性再次賦值。

1.3.4 統計分析 將數據錄入Excel，利用SPSS對數據進行專家權威程度的計算及對各項指標的均數、標準差、變異系數進行統計描述，使用Kendall's W表示專家咨詢的協調系數。

2 結果

2.1 專家積極程度和權威程度 本研究共納入16名專家，專家來自成都、南京、重慶、廣州等地區，從事腎病相關的臨床管理及臨床研究、慢性病護理、護理管理及護理研究工作。專家小組成員中醫生占50%，具體年齡、學歷及職稱等信息見表1。采用問卷回收率反映專家的積極性，函詢過程中11名專家（68.75%）提出文字性修改建議，體現了對本研究的關注與支持。專家積極程度和權威程度見表2。

表1 專家基本情況（n=16）

表2 專家積極程度和權威程度

2.2 專家協調程度 第2輪德爾菲函詢中，專家協調系數由第1輪的0.216（χ2=27.230,P=0.018）上升為0.315，且具有統計學意義(χ2=57.366,P＜0.001），表明專家意見趨于統一。

2.3 最終分層管理模式及實施關鍵要素 在兩輪函詢中，針對各層方案內容、實施可行性、病人管理及數據管理4個層面，提出19條修改建議。經課題組討論進行修改，最終形成分層管理模式（見表3）。此外，收集專家回復并總結此模式4類成功實施的關鍵因素，包括組織層面、醫療保健人員、病人及照護者及技術支持。見表4。

表3 分層管理模式

表4 分層管理模式成功實施的有關建議

3 討論

3.1 分層管理模式的構建方法具有科學性 德爾菲技術作為一種重要的在專家小組中建立共識的手段和方法，已經廣泛應用于健康保健領域。在咨詢專家選擇方面，選擇合適的專家是整個過程中最重要的一步，直接關系到產生結果的質量[11]。本課題組根據研究目的，邀請了綜合醫院具有豐富臨床工作經驗或研究工作經驗，從事腎臟病學相關的臨床管理及治療研究、護理研究及管理的專業人員入選專家組。其中具有10年以上工作經驗者占75.00%，碩士及以上學歷者占87.50%，副高級及以上職稱占87.50%。在兩輪咨詢中，專家積極系數均＞70%，且權威系數＞0.7[10]。在第2輪函詢后，協調系數由0.216上升為0.315，且具有統計學意義。各條目變異系數為0.00～0.16，表示專家意見趨于統一。因此，針對此分層管理條目的評價及建議，有較好的可靠性及可信性。

3.2 分層管理模式的內容分析 Kaiser Triangle和EverCare相結合慢性病護理模式，強調識別患有慢性病的病人，并根據他們的需要接受護理，旨在改善慢性病病人的護理質量和護理服務可獲得性，并遏制或降低與慢性病護理相關的費用[12]。其能實現成本效益價值，并提供更優質的服務。其在風險分層的基礎上，整合了衛生保健系統資源，強調加強病人的院后隨訪及門診教育，將疾病預防治療與自我管理支持相結合[13]。而此模式中的專科護理人員針對不同風險級別的病人實施不同的護理策略，也符合我國衛生健康委員會提出的分級護理制度要求。尤其是針對高危層病人，進行專科護理人員主導的個案管理，也是慢性病管理的重要策略[14]。此模式在國內外的慢性腎臟病及其他多重病癥病人中應用，在減少病人健康不良結局方面取得了一定成效[15?17]。病人評估及健康教育是慢性腎臟病管理的臨床核心任務，而督促病人規律、按時的門診隨訪尤為重要[18]。門診隨訪對減少慢性腎臟病病人不良結局的發生起著積極的作用，這可能與按時隨訪的病人，接受了及時而有效的治療干預有關，所以在本研究中門診隨訪的重要性得分最高。在“互聯網+”及遠程醫療興起的大背景下，電話/微信即時通訊工具的普及也更利于病人的遠程隨訪與健康信息支持工作的開展。同時，隨著健康信息技術的成熟，健康應用APP在未透析慢性腎臟病病人管理中的應用前景也逐漸明朗，體現在改善病人血糖控制、減少住院風險以及節省了偏遠地區病人的就診時間及花費方面[19?20]。此外，專家強調需要及時地接收病人的健康反饋，經課題組討論，這可能與早期慢性腎臟病亦可能出現多重共病，加重病人的疾病負擔有關[21]，而此時病人需要接受及時的篩查及干預。因此，課題組增加了病人自我報告式的健康反饋功能。由于在相關指南中沒有病人隨訪頻次的相關推薦，尤其在護理門診管理中，考慮病人負擔及實施可行性，病人隨訪大多根據醫生制定的個體復診方案進行。因此，在本方案中，征集并綜合了專家對隨訪頻次的建議。

3.3 分層管理的運用 使用本方案的基礎是采納適宜的風險分層方案，各醫療保健單位可根據病人特征，選取相應的風險分層工具。而針對未透析慢性腎臟病病人，建立或應用現有的腎衰竭預測模型，識別不同風險級別的病人[22]，可為分層管理的臨床決策提供依據。同時，除了根據慢性腎臟病疾病分期與癥狀評估病人，醫護人員也應重視社會風險對病人健康結局的影響，進而對分層級別進行合理調整[23]。為了利于分層護理管理模式的開展，本研究收集整理了專家建議，其中多學科團隊協作模式的組建是基礎，而如何整合多學科團隊制定的治療管理方案，有效及持續地執行，對于專科護理人員的資質，特別是個案管理人員的職業素養和勝任力有一定要求。同時，由于人力資源緊張、高強度的工作負荷常成為個案管理實施的障礙因素[24]。因此，除了更合理地優化醫療資源和人力配置，爭取病人照顧者及家屬的支持也是醫務人員關注的重點[25]。鑒于國內外衛生保健系統的差異，分層管理后，為了保障社區高危與中危層慢性腎臟病病人的整體與延續性護理，以理論為基礎的移動醫療干預措施、更智能的技術支持以及高效的個案管理團隊值得關注。

4 小結

本研究結合慢性腎臟病疾病的特點，在文獻回顧和名義群體決策的基礎上，基于Triangle及EverCare理論，通過德爾菲專家函詢方法構建了針對未透析慢性腎臟病病人的分層護理管理模式，為指導臨床護理工作的科學開展提供了一定的參考和依據。但德爾菲技術主要是基于專家成員的主觀經驗，因此本研究方案還需實證研究以進一步驗證與完善。