ACTED康復護理模式在老年癡呆髖部骨折術后病人中的應用

李艷蕊，周紅艷，閆林平，周 穎，暴文倩

石家莊市第三醫院，河北 050000

癡呆癥是一種以認知功能持續受損或行為異常為特征的綜合征[1]，患病率隨年齡呈指數增長，我國癡呆癥病人數量約占全球癡呆癥總人口的25%[2]。髖部骨折是老年人常見的損傷之一，具有較高的發病率和死亡率[3]。而老年癡呆病人由于步態和平衡障礙、行為障礙和頻繁使用精神藥物等原因，髖部骨折風險更高[4]，具有更高的并發癥發生的風險[5?6]，且術后1年的死亡率高達39%[7]，其護理需求及康復復雜性增加。老年癡呆病人髖部骨折術后康復對于促進病人健康結局，改善醫療保健及降低社會資源消耗具有重要意義[6]。國外研究顯示，傳統的髖部骨折術后康復護理模式不能有效滿足癡呆癥病人的復雜需求，且康復訓練參與度、密集度及效果均低于非癡呆病人[8?10]。目前，國內對于髖部骨折術后康復研究主要集中于非癡呆癥病人[11?13]，缺乏針對癡呆癥病人髖部骨折術后的綜合的、連續的康復護理。Resnick等[14]研發了適用于癡呆老人的ACTED康復護理模式，該模式是一種基于實踐的綜合護理模式，包括影響康復預后因素評估（assessment，A）、以病 人為中心 康復模式（patient?centered rehabilitation model，C）、多因素干預（treatment，T）、康復效果評價（evaluation，E）和院外延續性康復（discharge，D）5個部分，應用后發現能滿足老年癡呆病人髖部骨折術后的復雜需求，在國外應用中對于改善老年癡呆髖部骨折病人認知及運動功能具有良好效果[3,14]。目前，國內尚未檢索到有研究對老年癡呆病人髖部骨折術后康復護理模式進行深入探究，因此，本研究在參考該模式的基礎上，針對我國老年癡呆病人髖部骨折術后康復護理需求特點，構建適用于我國老年癡呆病人髖部骨折術后的康復護理模式，以期提高老年癡呆病人髖部骨折術后康復效果及相關健康結局。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年8月?2020年7月在我院創傷三科就診的病人為研究對象。納入標準：①年齡≥65歲；②使用《精神疾病診斷和統計手冊第4版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder,forth edition,DSM?Ⅳ）[15]結合頭顱CT或MRI掃描符合癡呆癥診斷；③股骨近端發生骨折擬進行手術，術后在本院接受康復治療；④骨折前使用或不使用助行器能步行4 m及以上；⑤知情同意，病人不能理解的，征得其法定監護人或授權人的書面同意。排除標準：病理性髖部骨折、譫妄[使用意識模糊評估法（Confusion Assessment Method，CAM）[16]判定）、嚴重軀體或精神疾病、癌癥晚期、重度失用等無法配合本研究者。本研究共納入180例病人，按照隨機數字表法將病人分為對照組和觀察組，兩組各90例。

1.2 干預方法 對照組實施常規髖部骨折術后康復護理，包括入院身體評估、術后定時康復訓練（如下肢功能訓練，使用所需最低水平援助/輔助設備增加每日行走距離及日常生活基本活動獨立性訓練)、用藥管理等。觀察組在對照組的基礎上，補充實施ATCED康復護理模式，具體如下。

1.2.1 干預小組的成立 本研究干預小組以多學科團隊為基礎，包括1名老年科醫生、1名神經內科醫生、1名康復治療師、4名護士、1名營養師、1名心理咨詢師、2名社會工作者。老年科醫生和神經內科醫生負責利用神經心理評估工具結合頭顱CT或MRI掃描對病人進行癡呆診斷，并在干預方案的構建及實施過程中，對干預小組成員進行有關老年癡呆病人髖部骨折術后相關并發癥預防及管理知識進行培訓；康復治療師負責基于病人的癡呆類型及運動偏好設計運動治療及作業治療訓練方案，建立病人每日訓練方案并與病人、家屬討論并確立訓練目標排序；護士負責統籌聯絡各學科成員，并對本單元責任護士進行培訓及監督，以保證干預方案實施正確性；營養師負責評估病人圍術期及術后營養情況，并根據評估結果給出飲食建議、促進進食行為障礙的治療；心理咨詢師負責針對病人心理情況變化，對病人及家屬進行疏導，并協同康復治療師改進康復訓練方案；社會工作者負責在與病人及家屬的活動及訪談中，評估病人及家屬的社會、心理需求并反饋于干預小組，小組對康復訓練方案進行動態調整。

1.2.2 ACTED康復護理模式的改良 本研究以Donabedian理論模式[17]為指導，考慮背景因素(即病人和系統特征)和護理過程對病人康復預后影響，以提升病人康復效果及健康相關結局指標為目標，根據TIDierR檢查表[18]進行概述，以確保描述清晰和系統，具體模式見圖1。

圖1 老年癡呆病人髖部骨折術后ACTED康復護理模式

1.2.3 ACTED康復護理模式的實施 本研究干預實施包括5個部分的內容。①影響康復預后因素評估。入院24 h內老年科醫生及神經內科醫生對病人進行癡呆診斷，跨學科團隊成員對病人進行以優化剩余能力為主要目標的個性化評估，評估內容包括癡呆癥特征、前功能狀態、營養狀態、合并癥、譫妄、疼痛、新跌倒、社會支持，為跨學科團隊制定病人個性化需求的康復護理提供依據。病人癡呆癥類型（如阿爾茨海默病、血管性癡呆、其他）嚴重程度將限制康復練習的復制和對計劃和組織指示采取后續行動的能力，但運動訓練使用的是程序性記憶，即使在后期也會保持這種記憶，應重視癡呆病人的康復潛力。②以病人為中心康復模式。康復管理鼓勵早期接受康復治療，并將日常生活活動納入康復訓練計劃，增強內在動力和訓練依從性，注意康復訓練進展、強度、數量及頻率。在入院第1周，病人、家屬和工作人員討論并設定目標出院日期，制定早期出院計劃。考慮病人運動偏好，制定每日康復訓練計劃，應用圖標卡對康復訓練任務進行分類，與病人及家屬討論可能的獨立性和安全目標(如預防跌倒)并確定康復訓練優先順序及任務量匹配病人康復情況。本研究康復護理重點在于改善活動能力和增強自我護理技能，動態評估病人認知變化，康復訓練項目動態匹配認知變化。③多因素干預。包括癡呆管理、合并癥和并發癥的管理、支持和教育、社會支持。癡呆管理基于REAP模型，建立良好的關系，強調醫護人員掌握互動策略和技術，補償病人的認知功能障礙(如必要時使用命令)；環境調整適應并使病人的認知功能發生變化(如醫護人員應控制日常活動計劃，以避免對病人過度或不足的刺激)；強調以能力為中心的護理，醫護人員關注病人剩余的能力，并在必要時進行補償(如啟動活動的能力可能因認知下降而下降，因此在為病人進行康復活動前，應遵循詢問、提示和示范的步驟)；尊重病人人格，在康復和護理提供期間多了解病人以激發病人。同時加強醫護人員及病人家屬或照護人員的支持及培訓，以理解病人癥狀的產生及應對措施，同時注意病人最佳社會支持的匹配。④康復效果評價。主要從運動功能、認知功能、康復效率、住院時間、跌倒風險評價病人康復護理相關健康結局的變化，根據動態評估結果改變康復護理模式，以提高有效性。⑤院外延續性康復。在病人入院時即制定早期出院計劃，增強病人及家屬康復積極性，責任護士提供出院評估、轉診（必要時）、家庭評估、建議環境修改，出院時評估照護者能力、資源、家庭功能，病人自我護理能力及長期服務需求，并制定家庭康復計劃，利用信息技術以達到長期護理咨詢的目的。

1.3 評價指標 本研究于入院時、出院3個月評估病人運動功能、認知功能、康復效率、住院時間、跌倒風險。①運動功能采用功能獨立性評定量表（Functional Independence Measure，FIM）[19]運動功能分量表，評定病人完成日常任務的能力，共13項，每項評分1(完全輔助)～7分(完全獨立)，總分為13～91分，得分越高表明運動功能越高。運動功能增益為2個時間點運動功能得分之差。②認知功能采用FIM認知分量表，共5項，每項評分1(完全輔助)～7分(完全獨立)，總分為5～35分。認知功能增益為2個時間點認知功能得分之差。③康復效率為單位時間內獲得運動功能增益的量，計算方法為功能增益除以康復服務天數[20]。④住院時間為出院時間與入院時間之差。⑤跌倒風險采用Morse跌倒風險評估量表[21]進行評估，＜25分跌倒風險低，25～45分跌倒風險中危，＞45分跌倒風險高危。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0軟件進行數據錄入及分析，采用Graphpad Prism 8.0進行統計圖繪制，定量資料采用均數±標準差（±s）描述，采用t檢驗進行比較，定性資料采用百分比描述，采用χ2檢驗進行比較。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組病人基線資料比較 本研究過程中對照組和觀察組因病人死亡、拒絕參與等原因各脫落15例、12例，最終對照組為75例，觀察組為78例。兩組基線資料比較見表1。

表1 兩組病人基線資料比較

2.2 兩組干預前后運動功能、認知功能、康復效率比較 本研究結果顯示，運動功能在出院3個月運動功能組間比較差異具有統計學意義（P＜0.01），住院康復效率組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。具體見表2。

表2 兩組病人FIM運動功能、FIM認知功能、康復效率比較（±s）

表2 兩組病人FIM運動功能、FIM認知功能、康復效率比較（±s）

組別對照組觀察組t值P例數75 78運動功能（分）認知功能（分）入院時44.06±12.69 41.92±13.64 1.004 0.317出院3個月97.27±12.21 107.54±17.12?4.257＜0.001改善值53.24±11.52 59.90±18.15?2.698 0.008入院時33.32±1.13 32.58±3.12 1.935 0.055出院3個月32.75±2.24 32.19±2.95 1.319 0.189改善值?0.62±1.71?0.35±0.59?1.316 0.190康復效率0.87±0.42 1.07±0.77?1.983 0.049

2.3 兩組病人住院時間及干預前后跌倒風險比較 本研究結果顯示，住院時間及干預前后跌倒風險組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），具體見表3。

表3 兩組病人住院時間和跌倒風險比較（±s）

表3 兩組病人住院時間和跌倒風險比較（±s）

組別對照組觀察組t值P例數75 78住院時間（d）31.23±14.35 28.23±14.79 1.273 0.205跌倒風險(分)入院時75.38±7.51 74.19±6.90 1.021 0.309出院3個月51.24±5.88 52.78±7.10?1.458 0.147

3 討論

3.1 ACTED康復護理模式能有效提高老年癡呆病人髖部骨折術后運動功能增益 癡呆癥病人是髖部骨折及其他跌倒相關損傷的高危人群，是其住院的常見原因，有效的術后住院康復護理對于改善其相關健康結局具有重要意義[20]。而研究顯示，老年癡呆病人在髖部骨折術后住院康復困難程度更大[3,7]，傳統的康復護理模式不能有效滿足其需求，導致其參與康復訓練強度、頻率、持續時間、依從性不佳。本研究結果顯示，干預后觀察組運動增益優于對照組（P＜0.01），分析其原因可能為：本研究以優化病人剩余能力為主要目的，康復訓練活動將日常生活活動/任務（如洗澡、穿衣等）納入康復計劃，并匹配病人對身體和功能活動的偏好，病人在熟悉的常規活動中有更高的依從性[5]；病人的康復訓練計劃及時間表根據入院跨學科團隊綜合評估結果個性化定制，同時在整個住院康復期間，計劃根據病人情況進行調整，以達到有效的康復強度、頻率及持續時間[17]；優化住院期間的環境刺激，包括將病房環境家庭化，如使用病人熟悉的床單及裝飾品等，提供眼鏡、助聽器、日歷、收音機等，增加光照、聲音對病人的刺激[8]。ACTED康復護理模式根據老年癡呆病人髖部骨折術后醫療、社會、功能需求提供康復服務，利用病人剩余能力，制定綜合和協調的康復護理計劃，以癡呆為重點的康復干預措施可有效提升住院康復效果。

3.2 ACTED康復護理模式能有效提高老年癡呆病人髖部骨折術后康復效率 康復效率為單位康復時間內的功能增益，可客觀衡量康復效果[20]。本研究結果顯示，觀察組的康復效率優于對照組（P＜0.05），分析其原因可能為：本研究中對康復護理團隊成員進行培訓及教育，重視對病人癡呆癥的管理，利用REAP模型控制病人的行為和心理癥狀，在結構化訓練中利用病人的程序性記憶，實現功能改善[9]；癡呆癥病人在疾病過程中常出現體重減輕并進行性加重，圍術期營養不良風險增加，并在住院期間惡化，對功能恢復產生負面影響[21]。本研究進行營養優化，從而改善病人機體功能，促進康復；在病人入院時，跨學科團隊即與病人及家屬討論及共同制定早期出院計劃，并在住院期間對家屬及照護者進行教育，促進家屬及照護者參與，從而提高病人社會支持，而最佳社會支持與長期堅持身體活動和鍛煉有關[21]。本研究對老年癡呆病人髖部骨折術后采用ACTED康復護理模式，改善康復訓練活動的類型、頻率、時間的同時進行多因素干預，包括工作人員及家屬培訓教育、癡呆癥及并發癥管理、出院計劃制定等，提高康復護理系統性及有效性。

綜上所述，ACTED康復護理模式考慮癡呆病人髖部骨折術后的復雜需求，適用于該群體，有利于提高術后運動功能恢復及康復效率。后期可延長干預周期，不斷完善該模式，探究該干預模式對于其他健康相關結局的影響。