專科護士主導的O2O多學科管理模式在穩定期COPD病人中的應用

李淑花 ，袁麗榮 ，馬佳楚 ，荊 璇 ，裴俊麗 ，韓坤靜 ，楊旭梅 ，商臨萍 *

1.山西醫科大學第一醫院，山西 030001；2.山西醫科大學

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種常見的、可預防和治療的疾病，其特征是持續的呼吸道癥狀和氣流受限，其原因是氣道和（或）肺泡異常，通常由暴露于大量有毒顆粒物或氣體引起，并受宿主因素（包括肺發育異常）的影響。嚴重共患病可能會對COPD發病率和病死率產生影響[1]。發表于Lancet的成人肺部健康研究結果顯示，40歲以上人群中COPD的患病率高達13.7%，已經成為與高血壓、糖尿病一樣常見的慢性疾病，構成重大疾病負擔。但是確診人群中有97.4%的COPD病人對自己的疾病情況毫不知情[2]。COPD病人病變一般為慢性進展，常合并營養、心理等問題，其防治是一個漫長過程。相較于院內的健康宣教而言，院外的健康管理更為關鍵，但目前COPD病人缺乏對疾病管理正確認識，缺少與醫護人員充分溝通的平臺，導致出院后很難做到正確、嚴格的疾病自我管理。O2O（online to offline）模式是一種線上線下相結合的健康管理模式，此模式不僅可以充分利用醫療資源，持續跟蹤病人院外疾病自我健康管理情況，還可以與病人進行更便捷、有效的溝通，做好隨訪工作，進而提高病人的生命質量[3]。本研究在多學科團隊管理的基礎上融合O2O模式，并由呼吸專科護士主導，在穩定期COPD出院病人中進行應用，取得了較好的效果。現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年1月—2020年5月在山西省太原市某三級甲等綜合醫院呼吸與危重癥醫學科門診就診或收治住院的COPD病人。納入標準：①符合2019版COPD全球創議（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）指南中COPD的診斷標準[4]；②病情穩定無需住院治療或已達到出院標準的病人；③病人或其照顧者能熟練使用騰訊微信應用程序；④有正常的溝通能力；⑤年齡≥18歲；⑥自愿加入本項目。排除標準：①認知障礙；②合并影響運動訓練的疾病；③合并高血壓3級、惡性心律失常、缺血性心肌病等嚴重心血管疾病。本研究遵循自愿、保密、無傷害原則，所有研究對象均簽署知情同意書。共納入符合標準的120例穩定期COPD病人，采用SPSS 21.0軟件進行隨機分組，首先對120例研究對象從1～120編號，在軟件中生成120個隨機數字，對隨機數字進行排序，按序號由小到大均分成干預組和對照組各60例。兩組年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、月收入比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較 單位：例

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 進行常規健康管理，出院前由責任護士收集病人一般資料，填寫健康管理手冊，發放健康宣教資料，主管醫師和/或責任護士定期電話隨訪。依托醫院門診每月開展健康大講堂講座，由醫生或護士進行疾病知識、藥物治療、飲食、運動、門診復查等內容的指導。

1.2.2 干預組 在對照組基礎上，成立多學科管理小組（包括呼吸專科護士、康復治療師、呼吸科、營養科和精神科醫師各1名），融入O2O模式對病人進行疾病健康管理，具體模式見圖1。

圖1 專科護士主導的穩定期COPD病人O2O多學科管理模式圖

1.2.2.1 入組管理 ①健康評估：病人參與研究后，小組成員在病人出院前2 d根據每例病人的實際情況和測評結果對其健康狀況進行量化評估，識別高危人群的高危臨床癥狀和日常行為，明確每位病人的健康需求，針對其個人健康危險因素制定有針對性的、專業化的健康管理目標和方案。②建立檔案：由呼吸專科護士負責全面收集病人的一般信息和體檢或檢查結果數據，建立健康管理檔案并進行信息錄入（內容包括肺功能狀況、飲食習慣、生活習慣、心理狀況、營養狀況、吸煙史及基本資料等）。③信息平臺操作示范：專科護士對病人或家屬介紹項目內容并進行微信群、公眾號、騰訊會議、網上預約問診平臺使用操作方法的示范，確保每位病人后期能夠完成線上健康指導。

1.2.2.2 線上管理 ①科普宣教：小組成員對科普宣教資料進行審核后，每周一專科護士在微信群中進行知識推送，內容包括COPD的相關知識、用藥注意事項、戒煙方法、營養師制定的COPD病人營養食譜、吸入裝置的正確使用方法、肺功能康復訓練內容以及有助于改善心理焦慮或抑郁的PPT、視頻、音樂或照片等，并在次日進行反饋，詢問病人是否看過推送消息。②個性化指導：針對每位病人個性化的健康需求或健康教育，專科護士每周二定時單獨私信發給每位病人或其照顧者，詢問病人在呼吸專科、康復鍛煉、營養食譜、心理調適4個方面自我管理及措施落實情況并記錄，內容主要包括本周呼吸功能鍛煉次數，吸入劑使用次數，戒煙、心理、飲食情況，是否發生藥物不良反應、呼吸癥狀加重等。對本周計劃未落實的病人，須幫助病人分析原因并給予有針對性的改善措施，并在1周后再次進行評價。③督促、反饋：專科護士每日08：00在微信群里提醒病人正確用藥、遵循健康飲食食譜及定時進行呼吸康復訓練；病人以拍照或拍視頻的形式反饋關于COPD疾病相關疑問或執行健康計劃期間出現的問題，專科護士定時采用線上交流方式（微信、健康山西醫護平臺）進行解答，若呼吸專科護士無法解答，可在群里@管理小組其他相關專業人員進行解答或告知病人預約線下門診；提醒病人出院后2～4周門診隨訪，12～16周復查肺功能，之后每隔3～6個月門診隨訪，并及時將檢查結果拍照發給專科護士。④互動溝通：借助騰訊會議功能每2周開展1次線上交流活動。醫生或護士完成主題知識講座后，醫患、護患、病友之間分享日常自我管理的經驗和治療效果，互相鼓勵。⑤更新信息：專科護士根據病人反饋情況，定期提取病人檢查結果，并對計劃落實情況進行評價和分析，針對存在的問題小組成員進行討論，及時修訂目標和管理方案，更新健康評估報告。

1.2.2.3 線下管理 包括專科門診教育和家庭呼吸治療服務2種。①專科門診教育：根據病人自身疾病情況為其預約線下呼吸專科護士門診或醫生門診（病人出院后2～4周、12～16周，之后每隔3～6個月），及時更新病人的健康評估報告，掌握病人身體情況，并且為病人提供現場咨詢和診療服務。②家庭呼吸治療服務：專科護士入戶為病人提供一對一的氧療、呼吸機維護、氣管切開護理、吸入劑使用方法、呼吸功能鍛煉、戒煙等服務指導。

1.3 評估指標

1.3.1 癥狀控制評估 采用COPD測評工具（CAT），該量表由8個條目組成，每個條目根據癥狀嚴重程度計0～5分，評分越高提示病人健康和癥狀控制越差。

1.3.2 心理評估 采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS），各20個條目，分為正向和反向計分，每個條目根據嚴重程度計1～4分，評分越高提示情況越嚴重。

1.3.3 營養評估 采用營養風險篩查評估表（NRS?2002），包括疾病嚴重程度、營養狀況降低、年齡3個部分。其中疾病嚴重程度根據情況計1～3分，營養狀況根據情況計0～3分，年齡≥70歲計1分。總分≥3分，表明病人有營養風險，即應給予營養支持，總分＜3分，則每周重新評估其營養狀況。

1.3.4 知識評估 采用疾病相關知識自設問卷，包括認識急性加重時的癥狀、采取的措施、何時/如何尋求醫療服務、并發癥管理、呼吸支持5部分20個條目，每個條目根據掌握程度計1～4分，評分越高提示掌握情況越好。

1.3.5 技能評估 采用吸入裝置技術評價表，包括坐直、打開、裝藥、呼氣、咬緊、吸氣、屏氣、重復、清潔、漱口10個步驟，每個步驟操作正確計1分，不正確不得分，總分為10分。

1.3.6 生存質量 采用圣喬治呼吸問卷(SGRQ)，主要包括50個測評項目，分為3個維度。①活動能力：包括16個測試條目，如導致呼吸困難的活動有哪些、受到疾病影響而無法從事的勞動類型包括什么等問題都屬于活動能力范疇。②臨床癥狀：主要包括8個測試條目，如病人的咳嗽頻率、喘息情況以及呼吸困難發生率等指標。③病人日常生活受到疾病的影響程度：包括測試條目26個，如病人對疾病的控制程度、疾病評價、對藥物的依賴程度、日常生活受影響程度等。通過一系列數據處理后得出最后分值，得分為0～100分，分數越高表示病人生活質量越低。

1.3.7 肺功能 測定項目包括1 s用力呼氣量（FEV1）、最大肺活量（FVC）以及第1秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量比值(FEV1/FVC)，每例病人給予3次測定并取平均值。

1.3.8 用藥依從性 采用慢性病病人服藥依從性工具對病人的用藥依從性進行綜合評價，量表包括你是否曾經忘記服藥、你是否有時不注意服藥、當你自覺癥狀改變時是否曾停止服藥、當你服藥后自覺癥狀更糟時是否曾停止服藥、是否擔心有副作用而停藥5個條目，是計0分，否計1分，最高分5分，分數越高，表明服藥依從性越好。

1.4 資料收集 兩組病人入組6個月后的癥狀控制、心理狀況、營養狀況、知識水平、吸入裝置技術、生存質量、肺功能、用藥依從性狀況調查表由專科護士微信發給病人電子版或者在病人隨訪時現場填寫紙質版。過程中如有疑問，專科護士采用統一指導語進行解釋，無法填寫調查表者，專科護士根據病人的回答如實填寫調查表。肺功能檢查結果由病人檢查后將結果微信拍照發給專科護士，再由專科護士如實記錄。

1.5 統計學方法 所有資料用SPSS 21.0統計軟件建立數據庫，定量資料采用均數±標準差（±s）表示，干預后兩組得分比較采用t檢驗。定性資料采用頻數、率等進行描述，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

6個月后，干預組病人的CAT評分、焦慮評分、抑郁評分、NRS?2002評分、SGRQ問卷評分及FEV1/FVC均明顯低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；干預組病人的COPD相關知識評分、吸入裝置技術評分、服藥依從性評分均明顯高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療后各項分值比較 單位：分

3 討論

3.1 呼吸專科護士為病人提供精準、持續性護理支持服務 穩定期COPD的管理策略應主要基于癥狀和未來加重風險評估，藥物和非藥物治療同等重要[5]。為實現COPD個體化治療，需要反復多次進行病情評估和調整治療方案。除對病人肺功能和總體病情評估外，還要注意裝置吸入技術、氧療需求、肺康復鍛煉等的評估。常規的COPD病人出院后健康教育主要由責任護士完成，存在能力參差不齊、缺少系統專業化培訓、隨訪時間不連續、對病人病情了解不連貫、未體現個性化指導等問題。本研究的呼吸專科護士經過中華護理學會統一培訓和認證，其專業素質和能力可以保證針對病人自身的疾病知識掌握情況及需求進行專業化的量化評估，識別病人的高危日常行為；除每周為病人推送健康教育知識和進行線上監督之外，還可以利用其專業知識技能借助線上信息平臺解答病人疑問，線下通過門診預約、入戶隨訪方式進行相關專業指導；定期將評估結果和實施中存在問題反饋給管理團隊，以利于方案的及時調整，不僅為團隊向病人提供精準、專業化、持續化延續護理服務提供保障，同時也為個人職業生涯發展開拓了更寬廣的空間。結果顯示，病人的藥物依從性、知識水平及吸入裝置使用技術得到了提升（P＜0.05）。

3.2 多學科團隊為病人提供全方位、專業化健康管理指導 研究表明，我國COPD住院病人的心理彈性處于較低水平[6]，由于疾病的長期消耗及治療，可能會出現食欲減退、焦慮、抑郁等問題[7?8]。GOLD（2020版）也指出骨質疏松癥和抑郁/焦慮癥是COPD常見的重要合并癥，常常被漏診，并與不良的健康狀況和預后相關[1]。本研究中的管理團隊涉及呼吸、心理、營養、康復4個專業，由原本單一的呼吸醫護人員轉變為多學科健康管理小組，并為每位病人制定個性化、科學、合理的健康管理方案，除關注病人本身的COPD癥狀之外，還會由營養師提供專業的飲食建議，心理醫師根據病人評估結果進行指導以達到綜合治療的目的。此模式突破了單一專科護理的局限性，從多學科、整體性角度來關注病人，實施專業健康管理。由表2可見，改善病人肺功能狀況同時其營養及心理狀況也得到提升。

3.3 O2O靈活管理可為病人提供便捷、多樣化的溝通和服務 近年來，隨著互聯網醫療的快速發展以及O2O模式的興起，我國也出現了許多關于醫療方面O2O模式的研究和實踐應用[9?11]。本研究中O2O多學科管理模式打破了傳統健康管理模式中空間和時間上的局限性，相對較為靈活，病人能夠隨時隨地獲取健康知識和健康指導計劃。尤其是線上管理方式和內容極大地滿足了病人需求，保證了治療和指導的連續性。對于線上咨詢問診不能滿足的健康需求，將及時為病人進行線下預約門診服務。線上線下有效結合，為病人提供了多樣化便捷服務。其次，本研究結合COPD的特點，借助騰訊會議、微信平臺，定期開展健康教育和溝通活動，搭建了醫患、護患和病友之間簡單、有效的溝通平臺，提高了COPD病人自我管理的有效性，也對疾病的發展進行了干預跟蹤，同時彌補紙質版問卷收集病例工作量大、追溯效果差等不足，高效整合信息資源，可以及早、準確發現疾病的變化，改善了病人的生命質量。

4 小結

隨著發展中國家吸煙率的升高和高收入國家老齡化加劇，預計COPD的發病率在未來40年仍會持續上升[1]。健康教育管理是引起COPD病人自我管理能力發生有臨床意義改善的獨立預測因素[12]。雖然本研究結果顯示COPD病人的各項能力和生活質量得到改善，但是COPD病人的吸入裝置評分、營養狀況等還處于較低水平，可能與本研究干預時間較短有關，下一步還需要進一步完善研究設計，延長干預時間，增加護理支持服務內容，提高隨訪質量，繼續探索提高COPD病人自我管理能力的有效健康管理模式與方法。