3例轉移性去勢抵抗性前列腺癌不同轉移灶中AR-V7的表達異質性分析

尹文蓮，陳雪芹，聶 玲，張孟尼，曾 浩，鐘金晶，衛昱燕，周 橋，陳 鈮

(四川大學華西醫院病理科，四川成都 610041)

全球癌癥統計數據顯示，前列腺癌已成為全球男性發病率第2的惡性腫瘤，死亡率也呈快速上升趨勢[1]。前列腺癌早期癥狀不明顯，部分患者就診時已進展為晚期。雄激素剝奪療法(androgen deprivation therapy，ADT)是晚期前列腺癌的基礎治療方案，通過手術或藥物治療(黃體生成激素釋放激素類似物)讓患者達到去勢水平。但是大多數患者將在ADT治療后2～3年內進展為危險程度更高的去勢抵抗性前列腺癌(castration-resistant prostate cancer，CRPC)[2]。

研究表明，雄激素和雄激素受體(androgen receptor，AR)活化是進展為CRPC的關鍵因素之一。AR擴增，突變或形成剪接變異體(AR-Vs)等導致的AR持續活化是CRPC發生發展的重要原因[3]。AR剪切變異體7(AR-V7)與前列腺癌生化復發風險增加、內分泌治療應答率降低及患者生存率下降相關[4-6]。由于前列腺癌是一種異質性較高的腫瘤，同一患者原發灶與轉移灶之間或者不同轉移灶間都可能存在較大差異。目前關于AR-V7的研究較少，多集中于循環腫瘤細胞(circulating tumor cell，CTC)或血清外泌體等相關研究[7]，基于腫瘤組織AR-V7蛋白表達情況的研究相對較少。本研究通過免疫組化技術檢測3例前列腺癌患者不同時期及不同部位腫瘤組織中AR-V7的蛋白表達情況，分析其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料3例均為2017年8月至2019年11月四川大學華西醫院收治的前列腺癌患者，經內分泌治療后進入CRPC階段，臨床對前列腺原發病灶和轉移病灶進行再次穿刺活檢。

患者1，52歲，尿頻、尿急、排尿困難7+年，服用前列康、哈樂治療效果欠佳。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查示前列腺明顯增大，血清前列腺特異性抗原(prostate-specific antigen，PSA)大于100.00 ng/mL，前列腺穿刺確診為前列腺癌。全身骨顯像檢查示左側髂前上棘異常代謝增高灶。經康士德、諾雷德治療效果不佳，調整治療方案為阿比特龍+諾雷德+潑尼松。后PSA連續上升，PET/CT示胸12椎體及骶椎高密度影，氟代脫氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose，FDG)代謝增高，考慮轉移,進入轉移性去勢抵抗前列腺癌(metastatic CRPC，mCRPC)階段。臨床對前列腺、骨盆轉移灶和骶骨轉移灶行再次穿刺活檢。

患者2，58歲，尿急、尿頻2年余，前列腺穿刺確診為前列腺癌。外院給以康士德、諾雷德治療效果不佳，血清PSA>100.00 ng/mL。1年前發現右側腹股溝區包塊，遂到我院就診。多次復查PSA連續升高，調整藥物為阿比特龍、地塞米松、諾雷德治療1年余，影像學檢查提示全身多處骨骼及淋巴結轉移，進入mCRPC階段。臨床對前列腺、髂血管淋巴結和腹股溝淋巴結行再次活檢。

患者3，72歲，3年余前因雙側肋骨及肩胛骨疼痛于外院行胸部CT檢查發現肋骨轉移瘤，血清PSA>100.00 ng/mL，前列腺穿刺確診為前列腺癌。骨掃描提示全身多發骨代謝異常。給予康士德、諾雷德內分泌治療及氯化鍶核素治療，多次復查PSA連續升高，調整藥物為阿比特龍、潑尼松治療及多西他賽化療，服藥1年余，當地醫院復查肝臟磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)見多個轉移灶，進入mCRPC階段。臨床對前列腺、肝臟和髂骨病灶行再次活檢。

1.2 免疫組化收集3例前列腺癌患者的初診前列腺穿刺標本、mCRPC后前列腺再次穿刺及不同轉移灶的穿刺組織石蠟標本，行AR-V7免疫組化染色(第一抗體克隆號RM7，GTX33604;GeneTex，美國加利福尼亞州)。免疫組化采用羅氏公司BenchMark XT全自動免疫組織化學染色儀進行。AR-V7免疫組化陽性信號定位于細胞核。

2 結 果

本組3例mCRPC患者前列腺原發灶初次穿刺標本、mCRPC后前列腺二次穿刺組織及不同轉移灶腫瘤組織中AR-V7的表達情況存在明顯異質性(表1)。

表1 患者的臨床病理特征

患者1，初診前列腺穿刺Gleason評分4+3=7分(ISUP/WHO 2016預后分級分組：第3組)，AR-V7(-)。mCRPC后二次穿刺前列腺組織查見腺癌伴輕度治療反應，腫瘤占比約30%，Gleason評分4+5=9分(ISUP/WHO 2016預后分級分組：第5組)，AR-V7免疫組化染色核弱陽性(約10%)；骨盆轉移灶查見腺癌，AR-V7(核+，70%)；骶骨轉移灶查見腺癌，AR-V7(-)(圖1)。

A、E:前列腺初次穿刺HE、AR-V7免疫組化染色；B、F:mCRPC后前列腺二次穿刺HE、AR-V7免疫組化染色;C、G:骨盆轉移灶HE、AR-V7免疫組化染色;D、H:骶骨轉移灶HE、AR-V7免疫組化染色(×200，箭頭所指為腫瘤細胞)。

患者2，初診前列腺穿刺Gleason評分4+5=9分(ISUP/WHO 2016預后分級分組：第5組)，AR-V7(-)。mCRPC后前列腺二次穿刺僅見少許腫瘤組織，腫瘤占比<5%，不宜行Gleason評分，AR-V7(-)；髂血管淋巴結轉移灶查見腺癌，AR-V7(核+，彌漫)；腹股溝淋巴結轉移灶查見腺癌，AR-V7(-)(圖2)。

患者3，初診前列腺穿刺Gleason評分4+5=9分(ISUP/WHO 2016預后分級分組：第5組)，腫瘤組織AR-V7(-)。mCRPC后前列腺二次穿刺組織未見癌殘留；肝臟轉移灶查見腺癌，AR-V7(核+，彌漫)；髂骨轉移灶查見腺癌，AR-V7(-)(圖3)。

A、E:前列腺初次穿刺HE、AR-V7免疫組化染色；B、F:mCRPC后前列腺二次穿刺HE、AR-V7免疫組化染色;C、G:髂血管淋巴結轉移灶HE、AR-V7免疫組化染色;D、H:腹股溝淋巴結轉移灶HE、AR-V7免疫組化染色(×200，箭頭所指為腫瘤細胞)。

A、E:前列腺初次穿刺HE、AR-V7免疫組化染色；B、F:mCRPC后前列腺二次穿刺HE、AR-V7免疫組化染色;C、G:髂骨轉移灶HE、AR-V7免疫組化染色;D、H:肝臟轉移灶HE、AR-V7免疫組化染色(×200，箭頭所指為腫瘤細胞)。

3 討 論

ADT治療為激素敏感階段轉移性前列腺癌的主要治療方法。通過ADT治療，大多數患者會出現血清PSA水平降低、影像學緩解或臨床癥狀減輕等療效。然而，隨著治療的持續，幾乎所有患者都會不可避免地進展到CRPC階段。美國食品藥品監督管理局(food and drug administration，FDA)目前批準的針對CRPC的治療方法包括化療(如多西他賽、卡巴他賽和米托蒽醌等)、新型內分泌治療(如阿比特龍和恩雜魯胺等)、Sipuleucel-T疫苗、鐳-223等[8-9]。盡管這些治療能有效延長CRPC患者的生存時間，但并非所有患者均能從這些治療中獲益，且腫瘤最終會對這些治療產生耐藥[4,10]。過去認為CRPC的發生可能與雄激素通路關系不大，近年來大量研究發現，即使是在CRPC階段，AR信號通路仍然在前列腺癌的進展和耐藥中扮演著十分重要的角色[11-12]。

全長AR(AR-FL)包含4個結構域[13]：轉錄活性區的N端域(N-terminal transactivation domain，NTD)，DNA結合域(DNA binding domain，DBD)，鉸鏈區以及配體結合域(ligand binding domain，LBD)。AR作為一個類固醇激素受體，當AR的LBD區與雄激素結合之后誘導AR活化，并與雄激素反應元件結合(androgen response element，ARE)，調控一系列與前列腺癌細胞生長和生存相關基因的轉錄[14]。AR通路抑制劑可降低AR活性從而抑制前列腺癌細胞的增殖。文獻報道前列腺癌經ADT治療進展到CRPC階段與AR-V7密切相關。AR-V7是一種缺乏LBD的截短的AR。AR-V7雖然沒有LBD區域，但仍保留了DBD結構，能夠在不與配體結合的情況下(低雄激素水平的環境)誘導AR產生非配體依賴的轉錄，從而導致AR信號通路持續激活，前列腺癌細胞產生去勢抵抗[4]。研究表明，AR-V7不僅可通過增強AR-FL的作用促進CRPC的發生，還可以在無雄激素條件下，通過協助AR-FL或者獨立激活下游通路來促進AR信號的持續活化，從而促進前列腺癌的進展[15]。AR-V7這一結構基礎使其可能在雄激素缺乏的條件下發揮作用，降低癌細胞對新型內分泌治療藥物(如阿比特龍或恩雜魯胺等)的反應并產生耐藥[16-17]。

目前對AR-V7的檢測尚無統一方法。多項研究顯示，對前列腺癌CTC、血清外泌體或組織樣本進行逆轉錄聚合酶鏈反應(reverse transcription-polymerase chain reaction，RT-PCR)、RNAseq或免疫組化檢測能有效檢測AR-V7的表達[5,18-21]。不同檢測方法(如RT-PCR、RNAseq或免疫組化)或不同樣本(如組織樣本或CTC)之間AR-V7的檢出率有所不同[12]。富集CTC檢測AR-V7相比其他手段高效快速、特異性高，但技術要求嚴格。全血中AR-V7的檢測容易取樣，但有研究[22]顯示AR-V7也可存在于非惡性細胞(如癌旁組織或良性腺體)中從而影響檢測的準確性。通過免疫組化檢測石蠟包埋組織中AR-V7的蛋白表達是較為方便直觀的檢測方法[23]。已有經過驗證的兔單克隆AR-V7抗體能特異性結合腫瘤組織中的AR-V7[24]。多項研究顯示組織中和CTC中AR-V7的表達情況可直接提示患者的預后[23-26]。因此，對前列腺癌組織進行AR-V7的免疫組化檢測具有較好的臨床應用價值。

目前對AR-V7在不同部位表達異質性的研究少見。本研究報道的3例mCRPC患者，初診原發灶中均不表達AR-V7，mCRPC后部分轉移灶表達AR-V7，提示AR-V7可能由藥物治療誘導產生。有研究顯示AR-V7有助于ADT治療后前列腺癌細胞的上皮-間充質轉化，誘導和表達干細胞標記，從而增強前列腺癌細胞的侵襲能力，促進腫瘤的轉移[27]。同一患者不同部位轉移灶中AR-V7的表達存在明顯差異，可能來源于不同的克隆。不同的轉移灶可能對藥物的反應不同，在內分泌治療維持階段出現藥物抵抗可能由AR-V7陽性的克隆所導致。AR-V7可能作為判斷ADT治療療效的生物標志物，也有望成為臨床醫生調整治療方案的有效指標。臨床需綜合分析，尋找最具有侵襲性的病灶，制定個性化的治療方案，使患者最大獲益。