腹腔鏡下回腸代輸尿管治療原位膀胱術后輸尿管狹窄1例報告

李 晨，朱冠群，張玉蓮，趙 凱，張宗亮，王振林，隋元明，李雪禹，王 科

(青島大學附屬醫院泌尿外科，山東青島 266555)

根治性膀胱切除術是治療肌層浸潤性和復發性非肌層浸潤性膀胱癌的標準治療方式，原位新膀胱患者因無腹壁造口，身體外形美觀，成為一些醫療機構首選的尿流改道方式。輸尿管狹窄是原位新膀胱術嚴重的術后并發癥之一，會造成患側腎積水甚至進一步導致患側腎功能損害?；啬c代輸尿管術治療長段輸尿管狹窄在緩解上尿路積水、保護腎功能方面療效顯著，是一種較為滿意的治療方式[1]。本文回顧性分析青島大學附屬醫院于2020年6月行腹腔鏡下腸代輸尿管治療腹膜外原位新膀胱術后長段輸尿管狹窄患者的臨床資料，短期隨訪療效良好，報道如下。

1 病例報告

患者男性，72歲，因“左側腰背部酸痛不適1月”于2020年6月入院?；颊哂?020年2月因復發性高級別乳頭狀尿路上皮癌行腹腔鏡下腹膜外根治性膀胱切除原位新膀胱術。入院時復查血肌酐：由原位新膀胱術前111.0 μmoI/L上升至142.3 μmoI/L；泌尿系計算機斷層掃描(computed tomography，CT)造影：左側輸尿管下端顯示不清提示左側輸尿管下段狹窄；檢查膀胱鏡示：左側輸尿管腸膀胱開口辨識困難。左側經皮腎造瘺術后3 d行腹腔鏡下輸尿管探查，見輸尿管狹窄段長約5 cm，輸尿管-腸膀胱吻合困難，行腹腔鏡下回腸代輸尿管術。

取臍上1 cm為穿刺點，建立氣腹后置入10 mm Trocar，左、右兩側平臍腹直肌外緣分別置入10、5 mm Trocar，左側髂前上嵴與臍連線中外1/3處置入5 mm Trocar。于左側髂血管分叉處切開側腹膜，尋找左輸尿管并牽引至腹腔，剪刀修整輸尿管斷端，置入輸尿管支架管，距離回盲部30 cm處以可吸收線標志回腸，在腸膀胱上做2 cm切口。取下腹正中切口長約5 cm，順切口牽出回腸，截取回腸10 cm，用直線吻合器恢復腸道連續性。稀釋碘伏水沖洗游離腸管，回納腹腔，縫合腹白線封閉腹腔并建立人工氣腹，取降結腸系膜切口約3 cm(圖1A)，通過結腸系膜切口將游離的回腸腸管牽至回腸外側(圖1B)，將輸尿管支架管牽入游離回腸段，4-0可吸收倒刺縫線將近端回腸與輸尿管斷端吻合，遠端回腸與腸膀胱切口吻合，腸膀胱注水檢查儲尿囊及吻合口未見漏尿，將髂血管上方腹膜用4-0可吸收倒刺縫線縫合，使腸代輸尿管腹膜外化(圖1C)。

A:切開降結腸系膜約3 cm；B：通過降結腸系膜切口將游離的回腸腸管牽至回腸外側；C：將髂血管上方腹膜用4-0可吸收倒刺線縫合，使回腸代輸尿管腹膜外化。

手術順利，手術時間150 min，術中出血量約50 mL，術后4 d拔除盆腔引流管，術后14 d拔除尿管。術后1個月復查泌尿系增強CT造影示左側腎積水改善，雙側輸尿管顯影基本正常；泌尿系超聲示左腎積水改善；血肌酐降至99.3 μmoI/L。

2 討 論

傳統回腸代輸尿管術行開放手術治療，隨著泌尿外科微創技術的長足進步，逐漸出現腹腔鏡、機器人回腸代輸尿管術的報道。STEIN等[2]對比7例腹腔鏡下回腸代輸尿管術與開放性回腸代輸尿管術的療效，腹腔鏡組在術后鎮痛藥使用量、術后恢復時間存在明顯優勢，且術后住院時間較短。UBRIG等[3]報道了7例完全體內機器人回腸代輸尿管術，術中失血量少，術后腎功能均明顯改善且無嚴重術后并發癥。腹腔鏡、機器人回腸代輸尿管術在術后疼痛、術后恢復時間、術后并發癥及術后住院時間等方面具有優勢，而在術后保護腎功能、吻合口狹窄的等療效方面與開放手術差異無統計學意義[2，4]。

回腸代輸尿管腹膜外解剖結構恢復，接近輸尿管的正常生理解剖結構，我們認為該手術方式具有以下優勢：①若出現吻合口漏，尿液將進入腹膜外間隙，減少對腹腔內腸道等臟器的干擾[5]；②術后腸代輸尿管與腹膜粘連，具有一定的抗反流作用；③在腹膜的保護下，可減少遠期腸代輸尿管擴張的風險。

本例患者行腹膜外途徑原位新膀胱術，減少術中操作、尿性囊腫及術后早期尿液從未完全愈合的新膀胱漏出對腸道的影響，并減少腹腔臟器間互相粘連的誘因，降低術后腹腔臟器粘連程度，為可能存在的二次手術創造有利條件[6]。

綜上所述，原位新膀胱術后輸尿管腸管吻合口狹窄是一種嚴重的術后并發癥，處理困難，采用腹腔鏡下腸代輸尿管術腹膜外途徑原位新膀胱術治療效果滿意，短期隨訪無明顯并發癥發生，是一種較為滿意的治療方式。