多發肋骨骨折延長機械通氣時間的多因素分析

李春林，黃 剛，張 萌，周志剛，牛曉光，張 鑫，李 普，胡洪偉，楊金良

河北醫科大學第三醫院胸外科,石家莊 050051

胸部損傷在創傷中較為常見，約占所有創傷患者的50%[1]，是目前創傷致死的第二大病因[2]。其中最常見的是肋骨骨折，病死率10%～20%[3-4]。隨著近年來建筑行業及交通運輸行業的迅速發展，高能量損傷較前增多，肋骨骨折的發病率也快速上升。多發肋骨骨折患者還可能合并有肺挫傷、血氣胸等肺部并發癥，影響咳嗽排痰繼而發生肺炎、肺不張，使得肺通氣量減少，并進一步發展為低氧血癥甚至是呼吸衰竭，需要進行機械輔助通氣。但長時間的呼吸機依賴會導致呼吸肌功能障礙，造成患者脫機困難，延長ICU住院時間，造成呼吸機相關性肺炎，增加患者的病死率，預后生活質量較差[5-6]。目前影響肋骨骨折患者持續機械通氣時間的因素較為復雜，治療方法尚無統一標準，本研究回顧性分析2014年1月—2019年5月河北醫科大學第三醫院胸外科收治的255例多發肋骨骨折使用機械通氣患者的臨床資料，探究多發肋骨骨折患者延長機械通氣時間的危險因素，為臨床治療方法的選擇提供理論依據或參考。

資料與方法

1 一般資料

納入標準：(1)年齡≥18周歲；(2)均使用機械通氣治療(包括無創)，且胸部簡明損傷評分(AIS)均≥3分。排除標準：重度顱腦損傷及脊髓損傷，重度顱腦損傷為頭頸部AIS≥3分。

本組共406例，排除合并重度顱腦損傷及脊髓損傷181例后，共納入225例患者， 包括內固定手術患者119例，未手術患者106例。

2 數據收集及觀察指標

收集患者一般資料,包括患者的性別、年齡、職業、致傷原因、持續機械通氣時間[包括無創機械通氣，機械通氣時間定義為自使用機械通氣開始至完全脫機(包括使用無創呼吸機通氣)的全部時間(d)]，入院時血壓、心率、呼吸、合并其他部位器官組織損傷、合并既往心腦血管疾病、糖尿病、肺部疾病等情況。依據AIS標準對各部位損傷進行評分，并計算損傷嚴重程度評分(ISS)[7];依據患者入院后胸部影像學檢查，按照美國創傷外科協會(AAST)制定的胸壁損傷定級進行評級[8]，并將結果錄入數據。

3 統計學分析

結 果

單因素分析顯示機械通氣的使用時間與入院時心率、胸部AIS、頭頸部AIS、ISS、AAST評分呈相關性，見表1。此外，雙側肋骨骨折、合并血氣胸、連枷胸、合并鎖骨/肩胛骨骨折、肺部感染、膿毒癥、氣管切開等因素也與機械通氣時間呈相關性，見表2。

表1 各因素與使用機械通氣時間的簡單線性回歸分析結果

將單因素分析中有意義的變量納入多元線性回歸模型，采用逐步檢驗法，得出結果分析顯示，ISS是多發肋骨骨折患者機械通氣時間延長的危險因素(P<0.05)，另外AAST評分、合并氣管切開、肺部感染、膿毒癥也增加了多發肋骨骨折患者機械通氣時間延長的風險(P<0.01) ，見表3。平均使用機械通氣時間(5.80±6.53)d，均伴有不同程度的肺挫傷。最常見的受傷類型為道路交通傷，占所有創傷類型的54%，見圖1。大多數受傷患者職業為農民，占全部患者68%，見圖2。男性175例(78%)，女性50例(22%)；年齡19～93歲，平均52.4歲，其中40例≥65歲(18%)，185例<65歲(82%)，見圖3。其他一般資料見表2。

表2 多發肋骨骨折使用機械通氣時間延長的單因素分析結果

表3 多發肋骨骨折使用機械通氣時間延長的多因素分析結果

圖1 多發肋骨骨折致傷原因分布

圖2 多發肋骨骨折職業分布

圖3 多發肋骨骨折年齡分布

住院救治期間共死亡3例，病死率1%，均為多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)，其中接受肋骨骨折內固定治療的1例，未接受手術者2例，手術患者病死率較低，但差異無統計學意義(P>0.05)，見圖4。手術組患者的胸部AIS及ISS均高于非手術患者(P<0.05)，見圖5、6。

圖4 多發肋骨骨折患者手術與非手術者死亡情況比較

AIS:簡明損傷評分

ISS:損傷嚴重度評分

討 論

多發肋骨骨折患者由于胸部疼痛影響咳嗽排痰以及胸廓變形甚至連枷胸造成肺不張肺炎等呼吸系統并發癥，常并發低氧血癥或呼吸衰竭，需要應用機械通氣進行輔助呼吸，40%～80%患者有多發胸部創傷需要重癥監護或呼吸支持[9-10]。

多發肋骨骨折的患者治療時間較長，這也可能會導致氣管切開的發生率增加。Fokin等[11]指出肋骨骨折的數量越多，行氣管切開的概率越高，約1/4需要機械通氣的肋骨骨折患者需要行氣管切開術，肋骨骨折≥5根且合并有肺炎或肺挫傷的患者也應行氣管切開術。本研究中氣管切開率低于該報道，僅3.1%，但在多因素分析中氣管切開也是延長機械通氣的危險因素。Chapman等[12]總結的肋骨評分系統(Rib Score)可以預測肺部的不良反應，且與氣管切開率呈顯著的線性相關，即行氣管切開術的患者肋骨評分高于未行氣管切開術者，從一定程度上可以通過此評分考量肋骨骨折患者行氣管切開術的必要性。Fokin等[13]在研究中指出早期進行氣管切開可以縮短多發肋骨骨折患者的機械通氣時間及ICU住院時間，但對患者病死率尤其是合并顱腦損傷患者則無顯著影響。有研究發現，對患者早期行氣管切開可有效控制和預防肺部感染，減少喉部并發癥，縮短機械通氣時間[14-16]。因此可以認為在多發肋骨骨折患者使用機械通氣期間，對傷情較重的患者及時行氣管切開，可以縮短機械通氣的使用時間，有助于患者恢復。因此，在創傷后積極有效地控制各種原發損傷，盡早干預，維持機體的內環境穩定,是幫助患者實現盡早脫機的關鍵。

肺部感染是肋骨骨折患者常見的并發癥，對于胸部損傷患者而言，由于胸壁疼痛咳痰困難以及胸壁不穩定，肺臟防御功能降低，口咽部或其他病原菌易侵入下呼吸道，引起肺部感染。若肺部感染控制不佳，在系統性炎癥反應下容易繼發膿毒癥。膿毒癥是誘發ARDS的主要原因[17]，甚至可導致多器官功能衰竭，病死率極高[18]，另外，使用機械通氣本身就會增加肺部感染概率[5,19]。應該在多發肋骨骨折患者使用機械通氣期間加強對肺部感染的早期預防和控制，避免感染的進一步擴散及膿毒癥的發生。

較高的ISS與AAST評分是機械通氣時間延長的危險因素，有研究顯示ISS越高則病死率越高[20-21]。急診醫師可以在患者入院后依據此評分對患者的傷情做出迅速判斷，對評分較高的患者盡早采取積極措施，做好可能長期使用機械通氣的準備和針對各種并發癥的應對措施，進一步降低患者的病死率及并發癥發生率。AAST評分是美國創傷外科協會基于胸部創傷影像學檢查設計的胸壁損傷分級系統[8]。該評分對于患者的識別、描述及優化治療有一定意義，可作為患者入院后對于胸部創傷病情的一種簡單評估方式。但由于該評分目前臨床上應用較少，尚缺乏大量研究證實該評分的可行性及有效性。

既往大部分認為通過肋骨骨折手術治療可以縮短機械通氣時間的研究多為隨機對照試驗，而本研究中患者多合并多發傷，混雜因素較多，與其他研究的入組標準選擇上存在一定程度的差異，其他部位損傷有可能掩蓋了肋骨骨折內固定手術的治療效果，可能間接影響最終結果。這些可能是本研究與其他研究結論不同的原因。

綜上所述，ISS、AAST評分、合并氣管切開、肺部感染、膿毒癥增加是多發肋骨骨折患者機械通氣時間延長的風險。建議入院后盡早行ISS、AAST等評分幫助醫師早期識別創傷情況，積極控制原發損傷，對需要行氣管切開的患者盡早行氣管切開術。對于肋骨骨折患者行手術治療是否可以影響機械通氣時間仍需大量研究證明。