前側皮下內固定在合并膀胱挫傷的骨盆前環骨折中的應用

吳照祥，段家章，亞 俊，郭豐勇，吳俊華

云南大學附屬醫院急診外科,昆明 650021

骨盆骨折約占全身骨折的4%[1]，通常由高能量損傷造成，常合并腹腔臟器的損傷，尤其容易損傷臨近的膀胱、尿道和直腸等。嚴重的膀胱破裂損傷一般需急診手術處理，但經長期的臨床觀察發現有一部分骨盆前環骨折伴血尿癥狀的患者，經結合病史、體檢、導尿試驗和輔助檢查并未發現膀胱破裂和泌尿系統其他部位明顯損傷的跡象，因此認為此類患者可基本考慮為骨盆前環骨折合并膀胱挫傷[2]。這類患者經留置尿管、對癥治療后尿液通常在2～4d逐漸變清亮。此類患者行骨盆前環骨折切開復位接骨板內固定時存在較大的手術風險，因為常發現此類患者挫傷的膀胱前壁非常脆弱，容易和恥骨聯合周圍骨折區域粘連在一起，切開復位剝離恥骨聯合前方及骨折區域時很容易造成膀胱前壁破裂。此類情況曾在筆者創傷中心發生數次，給骨盆前環骨折的治療造成額外的困難，需術中聯合泌尿外科專家進行緊急處理，部分患者術后發生感染，治療漫長復雜。為了能夠較為妥善地規避以上風險，本研究回顧性分析2018年11月—2020年3月筆者醫院應用前側皮下內固定(INFIX)[3]治療合并膀胱挫傷的骨盆前環骨折患者9例，獲得了較為滿意的臨床治療效果。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)年齡≥16歲； (2)受傷時合并血尿，但無膀胱破裂和泌尿系統其他部位的明顯損傷； (3)B型閉合性骨盆骨折； (4)BMI>20kg/m2。排除標準：(1)開放性骨盆骨折； (2)合并嚴重的內科疾病不能耐受手術； (3)合并嚴重髖臼骨折； (4)生命體征不平穩。

本組膀胱挫傷的骨盆前環骨折患者9例，男性4例，女性5例；年齡17～61歲，平均37.2歲。道路交通傷4例，擠壓傷3例，高處墜落傷1例，其他傷1例。骨折按Tile分型：B1型1例，B2型3例，B3型5例；9例患者均合并膀胱挫傷，有血尿癥狀但查體和腹部CT檢查未發現膀胱破裂及泌尿系統其他部位明顯損傷的跡象。受傷至手術時間2～15d，平均6.7d。合并四肢骨折3例、肋骨骨折3例、血氣胸2例、腰椎骨折2例、顱腦損傷1例。

2 治療方法

2.1術前治療 患者入院后按照高級創傷生命支持(ATLS)對患者進行快速準確的“ABCDE”評估，給予骨盆帶固定、開通靜脈通道防治休克，吸氧、完善必需的輔助檢查，并通過仔細查體、導尿、腹部CT及泌尿系統超聲以排除嚴重的尿道損傷和膀胱破裂情況，必要時行導尿試驗及CT膀胱造影，并檢查是否有腰骶神經損傷癥狀。當基本確定患者為骨盆骨折合并膀胱挫傷后，合理使用抗生素預防感染，留置尿管每日觀察尿液顏色變化并行尿常規檢查。積極完善各項術前檢查，認真閱讀患者術前骨盆X線片及CT三維重建，做好術前計劃，待患者生命體征平穩后及時手術治療。

2.2手術方法 本組9例患者均由同一組醫師協作完成。全身麻醉后患者取平臥位于方便透視的手術床上。為了便于術中操作，筆者團隊經驗是如骨折為相對簡單的前環骨折，則將患者向手術臺的頭端適當上移，術中主要行骨盆出口位的透視；如骨折需要行骶髂螺釘的置入，則將患者盡量向手術臺的足端移動，通常可能需要向足端移動較多，必要時在手術臺的足端連接方便透視的手術桌，以避免行骨盆出口位透視時C型臂X線機下端被手術臺立柱阻擋。

椎弓根釘置入[3]：常規消毒鋪巾后，貼護皮膜。首先，標記進釘點，C型臂X線機于出口位處外展30°，足傾30°，對準一側髖臼上方髂前下棘行透視，可見髂前下棘處骨通道如水滴樣，水滴中下方離髖臼上緣約2cm處即為進釘點。其次，于髂前上棘偏下方3cm,再偏內側2cm處，即髂前下棘的體表投影點為切口的中心作長約3cm的手術切口，切開皮膚皮下組織，注意保護股前外側皮神經，在縫匠肌和闊筋膜張肌之間鈍性分離至股直肌起點處。C型臂X線機透視輔助下將3.0mm克氏針外展30°，足傾20°打入進釘點，C型臂X線機透視確定位置和深度合適，拔除克氏針，攻絲擴出骨通道，探針確認骨通道四周完整后擰入直徑6.5mm合適長度的萬向椎弓根螺釘，保證螺釘在骨內的長度50mm的同時，依據患者的實際情況使螺釘尾帽離髂前下棘合適長度，避免連桿后壓迫下方組織或頂扎皮膚。

復位骨折并固定：自兩邊切口在腹外斜肌表面鈍性分離，沿腹部比基尼線作皮下隧道。依據兩椎弓根釘之間的距離并結合骨折的類型，截取適當長度直徑6mm的連接棒，將連接棒依據患者的體型適當預彎。將連接棒沿皮下隧道穿入并適當調整后穿入兩側椎弓根釘尾冒內。先將連接棒一側擰緊固定，如骨折為側方擠壓型，則適當撐開復位骨折后擰緊另一端的釘棒；如骨折為前后擠壓型，則應適當加壓使骨折復位后再擰緊另一端的釘棒。并用C型臂X線機透視確認骨折復位情況及釘棒位置，并做相應的調整。此過程中若發現股外側皮神經被釘棒壓迫或刺激，應該適當調整螺釘深度，或適當松解股外側皮神經。

切口縫合：C型臂X線機再次透視確認骨折復位及釘棒固定滿意后，徹底止血，清點紗布、器械，生理鹽水反復沖洗創口，避開股外側皮神經逐層縫合創口，并無菌敷料包扎。

2.3術后處理 術后觀察創口滲血情況，若無明顯出血可在術后8h后口服利伐沙班或皮下注射低分子肝素鈣預防血栓。給予止痛及對癥支持治療。麻醉過后應查看患者是否有股神經癥狀。術后第2天仔細查體，查看是否有股外側皮神經損傷癥狀，并標記范圍；查看是否有骶叢神經損傷癥狀；再次查看是否對股神經有壓迫，并記錄股四頭肌肌力及隱神經支配區是否麻木；查看雙側足背動脈搏動情況及雙下肢腫脹情況；指導患者進行床上康復訓練。術后繼續留置尿管，觀察記錄尿液情況，行尿常規檢查。術后留置尿管1～2周，以便于損傷膀胱的恢復，并于拔除尿管前3d行尿常規檢查，確認無鏡下血尿，同時拔出尿管前1d通過定時夾閉尿管鍛煉膀胱功能。依據患者具體情況，確定患者下床活動時間。骨折愈合之前每月復查X線片，于骨折愈合后擇期取出內固定。

3 觀察指標

記錄患肢血尿持續時間、手術切口總長度、手術時間、術中出血量及術后并發癥，并隨訪患者復查骨盆X線片判斷骨折愈合情況及有無膀胱遲發損傷或術后并發癥情況。采用Matta標準[4]評價骨折復位情況，根據術后復查X線片及CT進行評價。優：骨盆骨折斷端最大移位<4mm；良：骨盆骨折斷端最大移位4～10mm；可：骨盆骨折斷端最大移位11～20mm；差：骨盆骨折斷端最大移位>20mm。采用Majeed評分[5]評價患者功能恢復情況，該評分包括疼痛30分、工作20分、坐10分、性功能4分和站36分(輔助行走、步態和步行距離各12分)，滿分為100分。85～100分為優，70～84分為良，55～69分為可，< 55分為差。

結 果

術前9例患者血尿持續時間2～4d。術中由同一組醫師順利完成骨盆的復位和固定，其中單純使用INFIX 6例，骶髂關節部分移位的患者3例術中加用1枚骶髂螺釘進行固定。手術切口總長4.5～8.0cm，平均6.5cm；手術時間45～87min，平均61.5min；術中出血15～70mL，平均35.3mL；術中及術后無膀胱及腹部臟器再損傷情況發生。術后患者來院及電話隨訪6～17個月，平均11.1個月；骨盆X線片示骨折均于術后3個月達到骨性愈合；經Matta影像學標準評分，優6例，良3例，優良率100%。術后患者功能恢復滿意，末次隨訪經Majeed標準評分，優5例，良4例，優良率100%；但術后3例4側出現不同程度股外側皮神經癥狀，經營養神經治療或取出內固定后逐漸緩解；所有患者膀胱挫傷恢復良好，無術后并發癥及后遺癥。典型病例見圖1。

圖1 患者女性，49歲，高處墜落傷致骨盆骨折(B3型)。 a.術前CT骨三維重建提示骨盆骨折(B3型)； b.患者傷后紅色肉眼血尿； c.術中切口下顯露股外側皮神經并保護；d.術中C型臂X線機取骨盆出口位外展30°，足傾30°透視； e.透視見髖臼上方似“水滴狀”骨通道； f.克氏針定位螺釘位置； g.將椎弓根釘擰入骨通道； h.正位透視查看椎弓根釘擰入的深度； i.連桿固定后透視確認;j.術后骨盆平片示骨折復位情況及內固定位置滿意； k.術后第2天尿液清亮； l.術后5個月骨折完全愈合； m.取出INFIX內固定； n.患者功能恢復滿意

討 論

1 鑒別診斷骨盆前環骨折伴膀胱挫傷

骨盆骨折容易造成膀胱尿道的損傷，本組病例診斷骨盆骨折伴隨膀胱挫傷主要基于以下幾個方面進行鑒別診斷：(1)病史上患者骨盆受到前后或者側方的較大力量的擠壓或打擊。導尿后引流出血尿，經X線片或CT檢查證實有骨盆前環的骨折，但經腹部增強CT檢查和導尿試驗證實無膀胱破裂的跡象。所謂導尿試驗，是當插入尿管后無尿液引流出或僅有少量的血尿時，應懷疑可能存在膀胱破裂。此時將生理鹽水200～300mL沿導尿管向膀胱注入，片刻后再引出，若引流液明顯減少或增多則提示膀胱破裂。(2)需同前尿道損傷鑒別。首先尿道損傷的患者通常有騎跨傷或會陰部受到直接打擊的病史；查體可能發現尿道有鮮血滴出或溢出，會陰區、陰囊處腫脹，局部皮膚青紫、淤斑；若尿道斷裂則常常出現尿管難以插入、患者排尿困難等癥狀。(3)同后尿道(膜部尿道)損傷鑒別。膜部尿道容易在骨盆骨折中損傷，因其穿過尿生殖膈，而骨盆前環骨折時，附著于恥骨下支的尿生殖膈突然移位，產生的剪切暴力可能損傷薄弱的膜部尿道。此類患者傷情比較重，常有休克、排尿困難、會陰區血腫，直腸指檢可觸及直腸前方有柔軟的血腫并有壓痛，前列腺尖端可有漂浮感。本組病例中有2例患者不能完全排除伴隨有膜部尿道的輕度損傷，但并不影響總體治療方案，經留置尿管2周拔出尿管，患者排尿無異常。(4)同腎臟損傷鑒別。可有血尿癥狀，但多為腎區受到擠壓或撞擊產生，腎區局部叩痛，有皮膚傷痕，泌尿系統超聲和腹部CT可基本明確診斷[2]。

2 INFIX治療骨盆前環骨折并膀胱挫傷的優點

(1)INFIX已經被證實其生物力學方面完全能滿足B型骨盆骨折及部分C型骨盆骨折的固定要求，其具有良好的抗軸向移位強度和抗分離強度[3,6-9]。有研究表明其固定強度等于或優于骨盆外固定架[3,10]。經隨訪發現，本研究中所有患者固定后的骨折端并無移位，Matta評分優良率100%，也證實INFIX在固定骨盆骨折時具有滿意的生物力學特性。(2)手術創傷小，因無需顯露剝離恥骨聯合周圍組織而不會造成醫源性的膀胱損傷。筆者醫院創傷中心曾發生數次術中膀胱損傷的情況，均發生于采用傳統切開復位內固定手術，術中剝離恥骨聯合和已損傷的膀胱前壁間隙時。同時INFIX較傳統切開復位內固定，具有操作簡單、手術時間短、術中出血少等優點。(3)和部分膀胱造瘺不沖突。王謙等[11]研究表明，部分膀胱造瘺患者，INFIX可以避開造瘺區進行固定。同時有研究表明，行剖腹探查術后，INFIX同樣可以避開腹部切口實現骨盆環的固定。(4)有利于患者術后康復和日常生活。相對于骨盆外固定架，INFIX在皮下固定，外觀上更容易被患者接受，同時患者可以自由深蹲、側臥、俯臥等，特別適用于體型稍胖的患者。(5)因其創傷小，相比傳統切開復位內固定，INFIX更適用于創傷嚴重的骨盆前環骨折的患者[12]。

3 圍術期注意事項

充分的術前準備、細致的術中操作和周密的術后治療是手術成功的三個關鍵階段。注意事項：(1)部分骨盆骨折患者損傷較重，首先應該遵循高級創傷生命支持及損害控制原則，積極搶救，穩定骨盆，控制出血，積極抗休克，必要時急診手術處理。(2)當患者情況穩定，術前應細致詢問病史，全面認真查體，并完善必要的輔助檢查，以明確診斷，排除鑒別診斷，做到不漏診和不誤診。(3)當患者一般情況穩定后即可安排手術，無需等待患者血尿變清，及早手術穩定骨盆，更有利于患者的康復，因為骨折端的不穩定不利于膀胱的恢復。術前應仔細查看X線片和CT，明確骨折類型，以便術中行相應的復位，在閉合復位骨盆前環時筆者認為應輕柔操作，不必追求解剖復位，以免牽拉損傷的膀胱，造成膀胱破裂。(4)關于患者術中的體位，若患者僅需要固定前環，不需行骶髂螺釘固定，則將平臥位的患者稍向手術床頭端移動方便行骨盆出口位透視，以便直接在透視下定位入釘點。若需要同時行骶髂螺釘的固定，則需將患者盡量移向手術床遠端，很多情況下需要可透視的手術桌拼接手術床遠端，以避免術中透視時C型臂下端被手術臺立柱阻擋。(5)股外側皮神經損傷是本手術最常見的并發癥[8,13-14]，術中應注意加以保護，由于股外側皮神經位于深筋膜表面，行皮膚切口時應避免“一刀到底”，術中應直視下避開。在擰入椎弓根釘和植入連接棒時避免激惹，縫合創口時避免縫扎到股外側皮神經及其主要分支。同時最近有研究指出INFIX置釘入路內移至縫匠肌與髂腰肌間隙，可以減少對股外側皮神經的損傷[15]。(6)術中應根據患者個體情況恰當把握螺釘尾帽離髂前下棘的距離，避免連桿后壓迫下方組織或尾冒頂扎皮膚。本組病例經驗是放置連接棒后，在螺釘內側連接棒下能容納一個小指的空間較為合適。(7)術后如懷疑術中置入螺釘位置過深，應在麻醉過后及時查看患者是否存在股神經受壓造成的股四頭肌力減弱及隱神經支配區域麻木癥狀，同時查看股動脈和足背動脈搏動情況，并左右兩側進行相應對比。若懷疑存在神經血管的壓迫，急診行腹部CT掃描，從CT平掃橫截面上進一步查看連接棒和神經血管的關系[16]。如高度懷疑存在壓迫，則應急診行手術處理，術后及時行營養神經治療。(8)術后通常繼續留置尿管1～2周，以便于挫傷膀胱的恢復，并應在拔除尿管前2天行膀胱功能鍛煉，并注意尿液顏色，拔除尿管后4～8h應詢問患者排尿情況。(9)術后康復，應依據患者的情況進行個體化的指導，盡早病床上行下肢功能鍛煉，下床時間依據患者自身條件做相應調整，并囑患者定期入院復查。

綜上所述，INFIX因其操作簡單、創傷小且生物力學穩定性好，是治療合并膀胱挫傷的骨盆前環骨折的有效措施。但是本研究存在納入研究的病例少，觀測指標不夠全面，研究方法相對簡單，需要進一步增大樣本及觀測指標進行深入研究及探索。