中藥藥線掛線治療高位復雜性肛瘺的療效分析及安全性評價

趙兵，吳洪，王邦林，吳至久，孔鵬飛，唐學貴

（1.川北醫學院附屬醫院肛腸科，四川 南充 637000；2.南充市中心醫院肛腸科，四川 南充 637000；3.鹽亭縣人民醫院肛腸科，四川 鹽亭 621600）

0 引言

肛瘺是肛管直腸與肛周皮膚之間的異常通道，主要表現為反復的肛周流膿、疼痛、有硬結或腫塊等。在肛腸疾病中，肛瘺的發病率僅次于痔瘡[1]。高位復雜性肛瘺是指具有兩個以上外口或者瘺管有分支，其主管道通過外括約肌深部以上，具有一個或一個以上內口。高位復雜性肛瘺是肛腸科臨床治療的難點，往往手術后復發率較高，大約10%左右[2]。近年來，采用中西醫結合的治療方法，主要包括采用切割掛線、曠置、脫管、切開掛線引流等手術方式，同時術中注意減少肛門括約肌的損傷，取得良好的治療效果。在維持患者肛門節制功能，降低術后復發率及并發癥方面取得極大地進步。但高位復雜性肛瘺仍然存在一次性手術治愈率偏低，術后并發癥多，肛門功能及形態受損等問題。因此，研究一種治療高位復雜性肛瘺的新方法，改善治療效果十分必要。本研究通過對中藥藥線掛線和傳統橡皮、橡皮筋掛線兩種方法治療高位復雜性肛瘺進行對比研究，探索出中藥藥線在治療高位復雜性肛瘺中具有獨特優勢，現將研究報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年12月來自川北醫學院附屬醫院肛腸科，南充市中心醫院肛腸科及鹽亭縣人民醫院肛腸科三個研究中心共計360名高位復雜性肛瘺患者，年齡在18歲到60歲之間，性別不限，隨機分為觀察組和對照組，每組患者180名。相關診斷標準參照2016版肛周膿腫, 肛瘺和直腸陰道瘺臨床診療指南[3]。

1.2 納入及排除標準

納入標準包括：符合診斷標準的高位復雜性肛瘺患者。同時對研究人員觀察及治療具有良好依從性，自愿參加，并簽訂知情同意書。

排除標準包括：特異性感染；有全身嚴重合并癥者（如糖尿病，血液病，傳染病，心腦血管疾病，精神患者等）；瘢痕體質患者；18歲以下、妊娠或哺乳婦女；在外院做過肛瘺根治手術切口未愈合者等。

1.3 治療方法[4]

1.3.1 觀察組治療方法

常規術前準備，手術步驟如下：①尋找內口：通過染色及探針探測等法確定內口位置。②切口選擇：明確肛瘺主管道，將與內口相通的主瘺管上面的皮膚及外括約肌皮下部放射狀切開，修剪切口并使其引流通暢，肛管直腸環暫不作切開，用探針從切口內穿過肛管直腸環探向內口并保留在瘺道內等候處理。③肛瘺主管掛藥線：用7號絲線一端系于準備好的藥線上，另一端系在穿過主管的探針上，抽出探針將藥線引出至肛瘺的另一端并打結系上，暫時行虛掛線。④瘺道支管掛藥線：用探針自外口沿肛瘺支管探至切開的引流切口內，切除肛瘺外口并擴創，修剪探針兩端的入口和出口，同主管樣將藥線穿過并打結系上并行懸浮掛線。⑤肛瘺主管切割掛線：肛瘺主管掛藥線3天后，待肛瘺主管掛藥線脫管，管腔變大引流通暢時，以7號絲線一端系于藥線，另一端系在準備好的橡皮筋上，將橡皮筋拖至穿過瘺管，保持藥線與橡皮筋纏在一起，此時用桑皮紙折疊成三疊后墊在外邊作了皮膚切開的肌肉上以改變掛線切割組織受力的方向，收緊藥線與橡皮筋壓于桑皮紙上，用止血鉗靠近肌肉夾住拉長的橡皮筋，以7號絲線連同藥線一起結扎，完成肛管直腸環掛藥線自動緊線并切割肌肉直至脫落。⑥術后處理：術后合理使用抗生素，傷口換藥到痊愈。

1.3.2 對照組治療方法

常規術前準備，手術步驟如下：①、②步同試驗組。③肛瘺主瘺管掛橡皮筋：以7號絲線一端系于橡皮筋，另一端系于穿過主瘺管的探針上，抽出探針將橡皮筋穿過肛管直腸環至瘺管的另一端，用桑皮紙折疊成三疊墊在外邊作了皮膚切開的肌肉上以改變掛線切割組織受力的方向，收緊橡皮筋壓于桑皮紙上，用止血鉗靠近肌肉夾住拉長的橡皮筋，以7號絲線結扎，完成肛管直腸環切割掛線直至脫落。④肛瘺支管橡皮條：將探針自肛瘺外口沿肛瘺支管探至切開后的引流切口內，并切除肛瘺外口擴創，修剪探針兩端的入口和出口，同主管樣將橡皮條穿過支管并以絲線結扎橡皮條，作懸浮掛線。⑤術后處理：術后合理使用抗生素，傷口換藥至痊愈。

1.4 觀察指標

①兩組患者的臨床療效：療效標準如下：痊愈：癥狀和體征消失，創口完全愈合；顯效：癥狀消失，體征改善，但創口未愈；有效：癥狀、體征改善，創口未愈；無效：癥狀、體征無改善或雖然改善，但創口不完全愈合，仍有分泌物溢出。②住院時間及創面愈合時間。③術后疼痛程度：分為無疼痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛四個等級。其中輕度疼痛可以忍受，不影響患者休息，無需藥物止痛；中度疼痛較難忍受，患者可以通過口服止痛藥緩解；重度疼痛難以忍受，患者需通過肌注止痛藥才能緩解。觀察患者術后第1天到第28天的疼痛情況，并進行疼痛分級。④術后肛門功能恢復情況：術后隨訪6個月，通過觀察患者術后肛門是否存在干便無法控制、漏液、漏氣等，判斷肛門功能的恢復情況。

1.5 統計學方法

采用 SPSS 19.0 統計軟件進行分析，實驗數據計量資料采用±s表示，組間比較采用u 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

觀察組患者180例，其中男性83例，女性97例，平均年齡為（41.26±12.22）歲；對照組患者180例，其中男性95例，女性85例，平均年齡為（39.45±10.36）歲。兩組患者在性別及年齡的比較中，P＞0.05，差異無統計學意義。兩組患者具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者的臨床療效比較

兩組患者臨床療效比較，觀察組的痊愈率及總體有效率明顯高于對照組，P＜0.05，差異有統計學意義。見表2。

表2 觀察組和對照組臨床療效評價 例（%）

2.3 兩組患者住院時間及創面愈合時間比較

兩組患者住院時間及創面愈合時間比較，觀察組患者的住院時間明顯低于對照組患者住院時間，P＜0.05，差異有統計學意義；觀察組患者的創面愈合時間明顯短于對照組患者創面愈合時間，P＜0.05，差異有統計學意義。見表3。

表3 兩組患者住院時間及創面愈合時間比較（±s, d）

表3 兩組患者住院時間及創面愈合時間比較（±s, d）

組別 例數（n） 住院時間（天）創面愈合時間（天）觀察組(藥線組) 180 14.18±3.58 28.17±3.61對照組(橡筋組) 180 19.36±1.96 33.43±4.23 u值 17.028 12.690 P 值 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者術后疼痛程度比較

對兩組患者術后疼痛程度的比較，觀察組患者在術后前三周疼痛明顯輕于對照組患者，P＜0.05。差異有統計學意義；從術后第四周開始兩組疼痛差異無統計學意義，P＞0.05，差異無統計學意義。見表4。

表4 觀察組和對照組術后疼痛程度比較

2.5 兩組患者術后肛門功能恢復情況

在兩組患者術前肛門功能的比較中，P＞0.05。差異無統計學意義，說明兩組患者術前肛門功能具有可比性。在兩組患者術后肛門功能恢復情況的對比中，觀察組和對照組相比較，P＜0.05，差異有統計學意義，觀察組在肛門功能恢復方面明顯優于對照組。見表5、表6。

表5 觀察組和對照組治療前肛門功能比較[n（%）]

表6 觀察組和對照組治療后肛門功能恢復情況比較[n（%）]

3 討論

肛瘺是肛腸臨床中最常見的疾病之一，大多為肛周隙膿腫破潰或膿腫切開引流后形成，因其病理變化復雜多樣，部分患者的臨床療效不容樂觀，甚至可出現嚴重術后并發癥，包括肛瘺術后切口不愈或出現不同程度的排便失禁等，嚴重影響患者生活質量[5]。肛瘺通常分為高位肛瘺和低位肛瘺，高位肛瘺管腔累及范圍大, 牽涉的肌肉較多, 手術時易損傷肛管直腸環, 主要是外括約肌深部和恥骨直腸肌, 從而影響肛門括約功能, 嚴重者導致肛門失禁，難以治愈[6]。在肛瘺的治療中，手術治療是目前根治肛瘺的唯一方法，診治關鍵是正確的處理內口，外口及瘺管。總體而言，單純性低位肛瘺容易治療，術后并發癥及后遺癥少，高位復雜性肛瘺的治療難度大，在治療過程中既要達到治愈肛瘺的目的，還要做到盡可能的保護患者肛門功能[7]。因此，高位復雜性肛瘺是肛腸科臨床較難治療的疾病之一，其復發率約在10%左右，診斷不明，治療方式選擇不當及未予以根治是手術失敗的重要原因。隨著肛腸學科的不斷發展，對肛門直腸解剖，肛門直腸生理和肛瘺發病機制的研究以及新治療方法的應用，在肛瘺，尤其是高位肛瘺的治療上有極大的進步[8]。有研究認為[9]，高位肛瘺的內口幾乎總在肛管后位附近齒狀線處的肛隱窩內，由于內口附近肌間感染較深，可形成以后位為中心，沿肌間向兩側環形纖維化，指檢時可觸及肌性肛管上部變韌變硬；瘺道的走行是彎曲的，從內口越過內括約肌向外，經過肛提肌下緣恥骨直腸肌或外括約肌深部至兩側的坐骨直腸間隙，向下或向前穿破皮膚；外口多數在坐骨直腸間隙的體表投影處，即肛門外括約肌以外的左、右兩側, 在體表僅觸得潰孔區局限硬結或部分硬索。

高位復雜性肛瘺在治療前需要進行綜合評估，包括病史、體格檢查及必要的輔助檢查。常用的輔助檢查包括瘺管造影、CT、超聲檢查或MRI，通過檢查明確內口位置、瘺道走行方向及其與肛門括約肌的關系[5]。Celayir MF等研究認為肛瘺是肛管與肛周皮膚之間形成的永久性感染通道。瘺管在任何病程階段都可以通過手術治療。治療肛瘺的手術方法很多。括約肌間瘺管結扎術是一種成功率很高的手術方法，不會損傷內、外括約肌，是一種括約肌損傷風險極小的手術方式[10]。An SH等[11]研究發現，慢性肛瘺有發生癌變的可能，早期發現及早期手術治療是預防肛瘺癌變的關鍵。Wanitsuwan W等[12]研究內鏡輔助下括約肌間瘺管結扎術治療復雜性肛瘺的療效，并與傳統的括約肌間瘺管結扎術進行比較，結果得出內鏡輔助括約肌間瘺管結扎術治療復雜性肛瘺的一期愈合率高于括約肌間瘺管結扎術。高位復雜性肛瘺是一種難治性肛腸疾病，肛門括約肌的損傷和高復發率是治療本病的兩大挑戰[13]。Zheng Lihua等[14]松解聯合切套術（LCCS）治療高位括約肌間瘺的研究中發現，大多數高位肛瘺患者的治愈率較高，排便功能恢復良好，術后疼痛程度較低。Zhao B等[15]用提栓法治療經括約肌瘺管手術簡單，治愈率高，創傷小，愈合快，不影響肛門功能。Patton V等[16]使用高位肛瘺切套術在治療高位復雜性肛瘺的臨床應用中取得較好療效。

趙保民[17]采用切掛支管藥線引流術治療高位復雜性肛瘺患者，治愈率高且并發癥少，可明顯改善患者生活質量，是治療高位肛瘺的理想術式。劉俊杰[18]采用低位切開高位掛線法和中藥線療法治療高位肛瘺均取得很好的臨床療效，但采用藥線掛線療法能明顯減輕患者疼痛，縮小創面面積，減少創口愈合時間及復發率。陳瑩璐[19]等用仙方活命飲藥線掛線術治療高位肛瘺，發現該藥線掛線術具有縮短創面愈合時間和減輕術后疼痛等優點。

本研究結果表明，采用中藥藥線掛線治療高位復雜性肛瘺比單純橡皮筋掛線治療總體有效率更高，并且患者平均住院天數和創面愈合時間均明顯低于后者，這可能與藥線中含有去腐生肌類中藥相關，加速了創面的愈合。觀察組患者術后前三周疼痛明顯輕于對照組以及術后肛門功能恢復方面明顯優于對照組，說明在減輕患者術后疼痛以及保護患者肛門功能方面，使用中藥藥線掛線治療高位肛瘺也比傳統橡皮筋掛線具有明顯優勢。

綜上所述，和傳統切開掛線治療高位復雜性肛瘺相比，中藥藥線治療高位復雜性肛瘺具有更高的治愈率，明顯縮短住院天數和創面愈合時間，明顯減輕術后疼痛，更好的促進患者肛門功能的恢復，是一種治療高位復雜性肛瘺的優選方案。