成人阻塞性睡眠呼吸暫?；颊呱钯|量評估工具的研究進展

張海鷹，強瑞珍，楊萌萌，張秀斌，鄭榮榮

（解放軍聯勤保障部隊第九四O醫院重癥醫學科，甘肅 蘭州 734000）

0 引言

阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea, OSA）是一種常見的呼吸睡眠疾病，主要是由于上呼吸道狹窄引起夜間睡眠時反復出現低氧血癥和呼吸暫停，進一步導致患者出現睡眠節律紊亂。OSA是高血壓、冠心病、腦血管意外的獨立危險因素，已成為威脅人類生命的重要疾病[1]。同時，該疾病患者伴隨晨間頭痛、疲乏、日間嗜睡、抑郁、認知障礙等癥狀，導致交通以及工作事故在OSA患者中發生率明顯提高。這些異常對患者的日常生活、社會功能、工作效率及認知功能等方面都有不同程度的損害，使患者生活質量明顯下降[2,3]。OSA現已是一個全球性的問題，在美國、中國、西班牙、印度、韓國、日本和瑞典等國家1993～2013年發表的有關OSA流行病學的11項研究顯示，男性患者發病率在9%～37%，女性4%～50%[4]。2013年一篇關于亞洲人群OSA發生率的系統評價顯示，其發病率在3.7%～97.3%[5]。最近的一篇系統綜述中，Senaratna等[6]納入了來自全球24篇有關OSA流行病學的研究發現，在普通人群中輕度OSA發生率占9% ～38%，中重度OSA發生率在6%～17%，隨著年齡增長呈增加趨勢。隨著OSA人群增多，對健康服務需求隨之增加，有必要采用有效的、合適的工具去評價OSA的疾病影響以及治療效果。PSG是診斷OSA的黃金標準，其呼吸暫停低通氣指數（Apnea Hypopnea Index, AHI）被認為是判斷OSA的首要指標，外科手術效果主要靠AHI的變化來判斷。然而，監測療效的AHI水平并不能夠反映患者的生活質量、疾病主觀感受等。加上生物-心理-社會醫學模式的發展，生活質量已成為評價患者結局的重要指標。故本文就OSA患者生活質量研究現狀及其評價工具進行綜述，旨在為醫護人員選擇合適的工具提供參考依據。

1 相關概念

生存質量（quality of life, QOL）可翻譯為生命質量或生活質量等，不同研究者從不同研究角度分析，對于QOL的理解和定義亦不相同。1995年WHO將QOL定義為：“不同文化和價值體系中的個體對他們的目標、期望、標準以及所關心事情相關的生存狀況的體驗，包含個體的主觀幸福感、生理功能、心理狀態、個體活動、社會功能和對自身健康狀況的總體感受等[7]。Schipper等[8]認為生活質量是基于患者的角度反映疾病功能影響和后續治療相關的主觀感受，且提出了生活質量評價必備的四個維度：生理和職業狀態、心理功能、社會關系、軀體感知。1996年Spilker等[9]認為生活質量各維度評價僅部分反映了患者生活質量，該團隊采用金字塔的形式詮釋了另一個觀點（圖1）。總而言之，生存質量是多維度的綜合評價指標，可反映個體生理、心理、社會功能、主觀感受等綜合狀態水平，逐漸被作為評估臨床療效、康復預期、疾病預后的重要指標。在臨床實踐中，測量生活質量有助于患者和醫護人員的溝通交流、調查隱藏的或尚未發現的健康問題、輔助決策、監控患者健康狀態變化或治療發應等[10]。

圖1 健康相關生活質量評價等級

2 OSA患者生活質量現狀

國內外已有大量研究調查了OSA患者的生活質量，發現OSA患者生活質量明顯比正常人受損[11,12]。不同學者的研究目的、測評工具及側重點不同，所得的結果也有所差異。較早的一篇研究采用諾丁漢健康量表（Nottingham Health Profile,NHP）調查了103名OSA患者和40名健康人群，總結出OSA患者健康生活質量與健康人相比明顯下降[13]。多項研究[14,15]采用簡明健康測量量表（36-item short form health survey, SF-36）調查了英國阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣患者（OSAHS）的生活質量現狀，也得到了較一致的結論，這些臨床研究中受影響最嚴重的維度是活力，其他功能的生活質量評分也相應降低。也有一些研究者采用疾病特異性量表，如Calgary睡眠呼吸暫停生活質量指數量表（Calgary sleep apnoea quality of life index, SAQLI）[16]、功能性睡眠評估問卷（Functional Outcomes of Sleepiness Questionnaire，FOSQ）[17]，同樣證明了 OSA 患者生活質量不同程度的下降。國內學者馬麗華等[18]將40例OSA患者為觀察組，另外選取睡眠正常的志愿者21例為對照組，對臨床資料進行回顧性分析，對比兩組生活質量差異，OSA的患者生活質量較健康人群受到顯著影響。由以上數據我們可以看出，已有充分證據證實OSA患者的生活質量受損，表現為身體狀況、心理狀態和認知功能等多個方面不同程度的損害。

3 測量OSA患者生活質量的評估工具

生活質量評價量表是患者對其健康狀況的主觀感受評價的一種方法，在OSA研究中，生活質量指標被廣泛使用，如OSA患者與健康對照組生活質量的差異比較[18]、評價持續氣道正壓通氣對生活質量的干預效果[19]、兒童進行睡眠呼吸暫停手術的效果評價[20]等。國內外對OSA患者生活質量測定的量表主要分為兩類：普適性量表、疾病特異性量表等，表1列舉了6種常見的OSA患者生活質量測評量表。

表1 阻塞性睡眠呼吸暫停常用的幾種生活質量評價量表

3.1 普適性評價工具

3.1.1 簡明健康測量量表（36-item short form health survey,SF-36）

該量表是美國波士頓健康研究所研制，被應用于普通人群的生存質量測定，已在國際上受到普遍認可。它包括36個條目，評價了總體健康自評（general health, GH）、生理功能/軀體活動功能（physical function, PF）、生命活力（vitality,VT）、情感對角色的影響（role limitations due to emotional problems, RE）、軀體疼痛（bodily pain，BP）、心理 /精神健康（mental health, MH）、社會功能（social function, SF）和軀體對角色的影響（role limitations due to physical health, RF）等QOL的8個維度。毎個維度得分為0～100，分數越高，表明生活質量越好。生活質量總分為8個維度得分總和[21]。SF-36已在很多研究場所中進行了信效度檢驗，中文版Cronbach’s α系數為0.70～0.93[22-24]。SF-36被多次應用到橫斷面研究中調查OSA患者的生活質量[25,26]，以及監測CPAP改善OSA患者生活質量的效果[27,28]?，F存數據皆表明SF-36能夠有效的識別該人群生活質量的變化，可以辨別健康人群與OSA患者群體的生活質量差異。

3.1.2 諾丁漢生活質量量表（Nottingham Health Profile, NHP）

NHP是一個普適性的生活質量測評工具，常用于評估嚴重或潛在致殘性疾病對生活質量的影響。由兩部分組成，第1部分包括38個條目，分為6個維度，即軀體活動、精力、疼痛、睡眠、社會聯系與情感反應，所有條目的回答方式為是/否；第2部分包括工作、照料家庭、社會生活、家庭生活、性生活、愛好與興趣、度假等7方面。大多數研究通常采用第一部分進行OSA患者生活質量的調查。在國際上公認的信度、效度、敏感度均較好，適用于普通人群和患者[29-31]。中文版NHP Cronbach’s α 為 0.75[32]。 早 在 1998年，Meslier等[31]在3225個OSA患者中應用法語版NHP調查了CPAP的干預效果，結果發現持續6個月的CPAP能夠提高OSA患者的生活質量。

3.1.3 世界衛生組織生活質量問卷（World Health Organization Quality of Life questionnaire, WHOQOL）

WHOQOL是由WHO1995年研制，用于測量個體與健康有關QOL的國際性量表。該量表測量生理、心理、獨立性、社會關系、環境和精神支柱/宗教/個人信仰等6個維度，及1個評價一般健康狀況和QOL的評分構成，共100個條目，具有較好的信度、效度、反應度等心理測量學性質。1999年，我國學者方積乾等[33]首次在1654名正常人和患者對WHOQOL量表進行了信效度檢驗，隨之，部分學者將其應用于血液透析、脊髓損傷、慢性病等人群中[34-36]，均表明發現該量表具有較好的信度和效度。由于WHOQOL-100在實際應用中顯得過于冗長，1998年WHOQOL研究組在WHOQOL-100的基礎上發展了簡短量表WHOQOL-BREF，由生理、心理、社會關系、環境等4個維度26個條目構成[37]。由于WHOQOL-BREF是一個跨國家、跨文化、具有良好國際可比性的量表，并且簡短、方便，故已形成許多不同國家的語言版本，在全球各地廣泛使用[38,39]。

Tasbakan等[40]采用該量表調查了土耳其197名OSA患者生活質量現狀及影響因素，發現女性、合并失眠、日間嗜睡是影響OSA患者生活質量的主要影響因素。Kang等[41]調查了287名懷疑OSA患者的生活質量，并沒有發現AHI與WHOQOL-BREF得分有關系。WHOQOL-BREF問卷是一個著名的、廣泛應用的自評量表，已被很多研究者用來評價OSA的生活質量現狀，以及與AHI、ESS、焦慮、抑郁等變量間的關系。

3.1.4 疾病影響程度量表（sickness impact profile, SIP）

SIP是普適性量表，1981年Bergner等[42]研制，是從行為學角度評估疾病對日常生活的影響。該量表由136個條目構成，包括軀體功能、社會心理及五類獨立評價功能狀態。軀體功能包括軀體活動、靈活性、行走移動；社會心理包括情感行為、社會關系、警覺行為、交流消遣；其他五類獨立評價功能由睡眠與休息、工作、家務管理、娛樂與消遣、飲食組成。每個條目以“是/否”來回答。量表總分及各功能得分都是0～100分，評分越高代表功能障礙越嚴重，生活質量受影響程度越嚴重。與其他生活質量量表不同的是，SIP并不是直接測量患者抽象的主觀感受，而是重在關注功能變化對患者具體行為的影響。國外己有很多學者在不同人群、不同國家的人群中證實該量表表具有良好的效度、信度，不僅可用于評估患者的基礎狀態，也可用于評估治療方案對患者的影響程度[43,44]，而國內尚未見到SIP的漢化版本。

3.2 OSHAS生活質量特異性評價工具

3.2.1 功能性睡眠評估問卷（Functional Outcomes of Sleepiness Questionnaire，FOSQ）

該量表是睡眠相關的自評量表，主要用來評估睡眠障礙和過度睡眠對日常生活能力的影響。包括30個條目，分為5個維度：活力、警覺、舒適感和性關系、創造力和社會功能。總量表的Cronbach’s α為0.95，分量表的Cronbach’s α為0.86～0.91。FQSQ特異性較好，能夠區分健康人和有睡眠障礙的人群，完成大概需要15min。與SF-36和SIP相比較，具有中等程度相關性[17]。各條目采用李克特評分制，各維度得分為5～20分，Weaver等[45]將FQSQ總分低于17.9作為FQSQ異常分數的分界點。多數研究[46,47]用該量表評價CPAP的干預效果，主要評估與睡眠相關的生存功能狀態，尤其是睡眠呼吸暫停。但是，但國內關于該量表的相關報道較為缺乏。

3.2.2 Calgary睡眠暫停生活質量指數(Calgary sleep apnoea quality of life index, SAQLI)

SAQLI是1998年Flemons等研制，為臨床上測量睡眠暫停患者綜合健康相關生活質量而設計[16]，該問卷有35個條目，包括日常功能、社會關系、情感功能和癥狀等4個維度。第5個維度治療相關癥狀為可選擇性測量項目，被用來測量治療帶來的副反應。各條目采用7級李克特評分法來回答問題。該問卷為英語版本，后被翻譯為漢語、法語和西班牙語等，各種翻譯語言版本對OSA患者生活質量的評估經過論證是有效和可靠的[48-50]。國內學者唐成忠等[51]采用量表調查了50例重度OSA患者生活質量的研究，發現重度OSA患者的 SAQLI 降低明顯，并表明臨床上采用SAQLI評分可作為重度OSA疾病嚴重程度評估的參考依據。Naveen等[2]采用SAQLI 調查了OSA患者生活質量，發現生活質量在四個維度上都有所下降。由此可見，SAQLI是一個特異性的生活質量評估工具，能夠測量此類人群與健康人生活質量之間的變化、識別某干預措施對生活質量的影響。

4 小結

目前，針對OSA患者的生活質量評估工具有普適性和特異性量表，各有其優勢和限制性。普適性量表的適用范圍廣，各種人群和疾病患者均能使用該類量表進行生活質量的評價，故可進行跨研究、跨人群、跨疾病之間生活質量的比較。但是，不含針對某特定疾病的評估項目，因此反應和敏感度稍差。特異性量表適用于監測特殊疾病患者間的變化，相比較普適性量表，更具有敏感性。國內能夠測評OSA患者生活質量的特異性量表較為缺乏，有必要根據我國國情自行研制或對國外應用相對成熟的量表漢化，以便了解我國OSA患者生活質量狀況，給予有針對性的干預措施來提高其生活質量。