38例牙體牙髓科血源性職業暴露調查分析

吳金華，楊元媛

（廣西醫科大學附屬口腔醫院口腔綜合科，廣西 南寧 530021）

0 引言

血源性職業暴露是醫務人員工作中常見的一種意外傷害，主要是指醫務人員接觸到患者具有傳染性病原體的血液、體液的意外事件或針刺事件等[1]。銳器傷是醫護人員中常見的職業傷害，是由銳器所致的職業暴露，是醫護人員感染血源性傳染病病原體的最主要途徑[2]。牙體牙髓科的醫護人員，在診療過程中接觸患者的黏膜，頻繁使用車針、根管銼針等銳器進行侵入性操作，極大增加了醫護人員受到血源性職業暴露的風險[3]。為了制定正確的防護措施減少牙體牙髓科醫務人員血源性職業暴露的發生，筆者對廣西醫科大學附屬口腔醫院口腔綜合門診牙體牙髓科2018年4月1日至2020年3月31日發生的38例血源性職業暴露事件進行回顧性調查，分析暴露的危險因素，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年4月1 日至2020年3月31日廣西醫科大學附屬口腔醫院口腔綜合門診牙體牙髓科血源性職業暴露38例，均為銳器傷導致。

1.2 方法

根據廣西醫科大學附屬口腔醫院感染管理科的血源性職業暴露登記表進行統計，了解暴露人群、暴露源、暴露原因、致傷銳器、暴露部位等。數據經統計學處理，進行卡方檢驗，根據P值的統計學意義，討論分析暴露發生的危險因素。

2 結果

2.1 血源性職業暴露情況

2.1.1 暴露人群

38例血源性職業暴露中醫生23例，占60.53%、護士15例，占39.47%；工齡≤3年的職工26例，占68.42%、大于3年的12例，占31.58%。各暴露項目中，醫生、護士的數據經計算，χ2=1.68，v=1，χ2＜0.05, (1)(3.84)，故P＞0.05，職業的構成比差別無差異；工齡構成比差異有統計學意義（P＜0.05)。提示工齡≤3年的醫生、護士均是銳器傷的高危群體。見表1。

表1 38例血源性職業暴露人群情況（n，%）

2.1.2 感染源

按輸血四項查感染源，38例血源性職業暴露中未查出傳染病病原體36例，占94.74%；未知感染源及乙型肝炎病毒暴露各1例，占2.63%；各構成比差異有統計學意義（P＜0.05)。提示暴露源大多無傳染病病原體；其次暴露源病原體主要為乙型肝炎病毒[4]，可以注射乙型肝炎免疫球蛋白和接種乙型肝炎疫苗進行有效的預防。見表2。

表2 38例血源性職業暴露感染源情況（n，%）

2.1.3 暴露原因、致傷銳器及部位暴露原因均為銳器傷；致傷的銳器主要是車針、根管銼針、注射器針頭，分別占34.21%、31.58%、23.68%；暴露發生部位主要是手指，左、右手指分別占50%、36.84%。銳器傷、車針、左手指等項目具有代表性，P＜0.05，差異有統計學意義。見表3。

表3 38例血源性職業暴露原因、部位及致傷銳器情況（n，%）

2.2 暴露后處理38例血源性職業暴露均按以下方法進行了處理

2.2.1 應急處理

立即在傷口旁從近心端向遠心端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，用洗手液和流動水洗手，0.5%碘伏消毒傷口，避免在傷口處擠壓，防止污染物進入組織。

2.2.2 后續處理

根據HIV防治要求，在2小時內完成相應檢查，暴露源和暴露者同時抽血檢查乙肝兩對半、抗-HCV、抗-HIV、梅毒抗體, 根據檢查結果進行相應處理[5]。38例暴露中，注射乙肝免疫球蛋白1例，占2.63%，1例暴露源不明，暴露者有乙肝表面抗體，復查至窗口期結束，未發現感染傳染病。其余36例因暴露源無傳染病病原體，故不處理，占94.74%，見表4。

表4 暴露后續處理（n，%）

2.3 血源性職業暴露相關操作器械放置凌亂22例，占57.89%，為危險因素的首位，其次是注射器使用后處置不規范，占21.05%，其中拆卸碧蘭麻注射器針頭方法錯誤5例、雙手回套注射器針帽2例、未及時取下注射器針頭1例。其它危險因素是操作失誤6例，占15.79%、徒手傳遞銳器和徒手分撿使用后的銳器各1例，各占2.63%。各構成比差異有統計學意義（P＜0.05)，P＜0.05。見表5。

表5 38 例血源性職業暴露相關操作情況（n，%）

3 討論

本次調查結果顯示，發生血源性職業暴露主要人群是工作年限≤3年的醫生、護士（68.42%）, 包括實習生、新畢業的醫生、護士，提示專業技能的不足是職業暴露高發的一個重要因素。在醫療護理操作過程常常由于操作不規范、配合不默契而發生職業暴露。由于低年資醫護人員缺乏自我防護意識和技能，且臨床操作欠熟練，經驗較少導致在職業接觸中，與高年資的醫護人員相比，暴露率更高[6]。暴露發生的原因均為銳器傷，車針、根管銼針、注射器針頭是致傷率較高的銳器（分別占34.21%、31.58%、23.68%）。可能與牙體牙髓科器械品種繁多，且多為細小銳利器械有關[7]，特別是牙體牙髓科的車針、根管銼針、探針、碧蘭麻注射器、縫針等，使用后的器械均含患者的血液、唾液，暴露者易因此感染血源性傳染病。暴露發生的相關操作主要是器械放置凌亂（57.89%），為危險因素的首位，提示很多職業暴露是在違反操作規程的前提下發生的。注射器使用后處置不規范，占21.05%, 其中碧蘭麻注射器作為再生器械，可重復滅菌使用，但因為它的構造較復雜，使用前針頭需插入安瓿并與針栓擰緊，針栓的螺紋多，與針頭銜接緊密，使用后將注射器送供應室消毒前需拆卸針頭，護士在處理這個環節時容易被刺傷。此外，由于牙體牙髓病治療四手操作的特殊性, 護士左手傳遞器械給醫生，所以左手受傷的比例明顯高于右手，左手指銳器傷占50%。牙科機頭均放在右側，機頭上的車針、根管銼針放置不規范，器械墜落或碰撞導致右側身體發生銳器傷（50%）。

綜上所述，醫護人員的日常診療工作中，不可避免地要接觸帶有患者血液、體液的銳器[8]。牙體牙髓科醫護人員在臨床工作中發生血源性職業暴露的概率較高，感染病原體的風險較大[9]。牙體牙髓科醫護人員職業技能操作和工作環境與銳器傷密切相關，應制定牙體牙髓專科銳器管理規范，總原則：取放銳器時，從側面握持銳器柄部或體部，禁止與銳器刃部相向操作。具體如下：（1）口腔治療盤內的器械與物品分類放置:①車針、根管銼針應放置于專用針架；顯微根管探針應采用專門的消毒盒放置；②棉球放置要求：污染的與干凈的棉球分開放置在盤的上下方，禁止與銳器混放，防止取用棉球時被隱藏在棉球中的銳器誤傷。（2）操作臺上的器械物品按使用順序放置，使用中的器械放于操作臺中央，其它器械放于操作臺旁邊，防止器械雜亂誤傷。（3）機頭上的鉆針、根管銼針、超聲工作尖等銳器尖端應背向操作者，裝卸時從側面握持器械柄部，禁止與器械銳利端相向操作。（4）注射器復帽及拆卸的管理要求：醫生使用后護士接過注射器，先用鑷子將針帽回套針頭，再用止血鉗從針栓處拆卸針頭，禁止徒手回套針帽。（5）四手操作細節管理：①細小銳器，如根管銼針、側壓針等插在清潔臺或專用針架上傳遞，禁止徒手傳遞；②其它較大的銳器，如鑷子、探針、沖洗注射器等工作端均朝向患者口腔，禁止朝向醫護人員。（6）銳器使用后處置原則：①禁止徒手分揀，應使用鑷子分揀；②分類處置：先清理一次性物品，如棉球、手套、吸唾管等；再清理較大的器械，如鑷子、探針、機頭等；最后清理細小銳器，如鉆頭、根管銼針等。同時對于工作年限≤3年的醫生、護士，應加強職業安全教育及專業技能培訓[10]，樹立標準預防觀念，提高自我防護意識，養成規范行為習慣；通過崗前培訓、規范操作等多重干預措施可以有效降低醫務工作者銳器傷的發生率[11], 減少血源性職業暴露的發生，保證醫護人員的職業安全。