CRRT循環通路固定處發生MARSI 1例

潘春柳，黃志華

（深圳市薩米醫療中心，廣東 深圳 518000）

0 引言

CRRT（維持性血液透析）是通過模擬擬人體腎臟的功能，通過超濾、擴散、滲透和對流等方式對血液物質的清除以及重吸收，維持血液流變學的穩定[1]。目前，CRRT在危重疾病中得到了廣泛應用，無論是在腎病還是非腎臟疾病中，CRRT均是ICU中搶救患者生命的重要方法[2]。但隨著CRRT的不斷推廣，臨床上出現了一系列相應并發癥[3-4]。搜索大量文獻發現：關于CRRT并發癥的報道中未見有MARSI的報道[5-6]。本文旨在通過對一例CRRT患者循環通路固定處發生醫用粘膠相關性皮膚損傷案例的治療護理進行分析，為臨床提供一定借鑒，并希望MARSI能夠引起ICU醫務人員的高度重視。現報道如下。

1 病例資料

我科于2020年3月2日入院一位79歲老年男性患者，入院診斷“肺栓塞，MODS”。人院后立即遵醫囑行CRRT，其NTC導管留置在患者右股靜脈，使用3M透明敷料固定NTC導管之后使用3M棉布膠布固定；體外循環導管固定處采用3M棉布膠布固定。48小時后因濾器凝血更換配套。外周通路固定處發生皮膚破損，然后對NTC導管插管處換藥發現其周圍皮膚同樣出現破損。如圖1所示。

圖1

2 護理及轉歸

2.1 多學科（MDT）會診

多學科會診模式主要是通過定期開展診療會議，針對某一特定疾病，組織多個學科專家組進行討論[9]。MARSI發生后立即組織造口/傷口師、營養師、康復師、ICU護士、ICU醫生共同會診和探討傷口處理措施。主要內容有：①MARSI發生的原因：1）患者年齡大，深昏迷，基礎疾病及慢性病多，Apache評分35分，白蛋白20g/L, 血清前白蛋白150mg/L，皮膚角質層缺乏表皮細胞，皮膚水腫、循環不良這些均是MARSI發生的患者相關因素；2）第一班護士為N1級護士，評估不到位，后面接班的護士未嚴格執行交接班制度、查對不嚴、忽視危險因素的存在；更換配套時的操作護士為N2級護士，未注意保護皮膚，未注意0角度/180的角度移除粘膠產品；上級護士未注意巡視；3)ICU醫生職責缺失，未巡視、未交代嚴重性、未進行督促；4） 患者營養不良，皮膚水合功能下降，屏障功能減弱；5）所使用的粘膠材料容易對皮膚造成損傷。②創面評估：根據皮膚撕脫傷的類型，制定相應是護理措施[10]。創面大小為：NTC導管固定處：20cmx10cm；外周循環通路固定處：15x10cm。③管理方案：多學科協作，共同制定及執行護理/康復措施，促使創面早日愈合。

2.2 造口/傷口師進行創面及周圍皮膚管理

首先將生理鹽水擦拭創面，再使用含銀敷料對創面進行完整覆蓋，達預防感染的目的[11]；對創面周圍皮膚使用氯己定進行消毒，待氯己定干后噴灑皮膚保護劑，以降低MARSI的發生風險[12]。在本組病例中，3月5日至3月10日，由于局部創面的滲液較多，含銀敷料在吸收滲液后成凝膠狀，因此需要每天對創面進行換藥。3月11日至3月15日患者創面的滲液明顯減少，隔天換藥一次。3月16日，創面未見滲液，逐部愈合，減少換藥次數。3月25日皮膚基本愈合，水膠體敷料直接覆蓋創面，每5天換藥一次。4月1日再次換藥時可見表皮完全愈合。

2.3 ICU醫生

1）將右側股靜脈NTC導管拔除，重新在左股靜脈置管。2）容量管理CRRT 治療中液體交換量較大，容易出現容量變化[13]。患者對容量失衡的耐受性查，容易出現肺水腫、心衰等[14]，此患者已經出現多器官功能衰竭，應密切觀察其容量變化，減輕心臟負荷，要求ICU醫生根據患者PICCO監測情況及時調整CRRT治療劑量。3）每班交接患者皮膚情況，督促其他學科對患者的管理并檢查實施情況。4）4月1日因尿量為1000mL/d結束CRRT治療

2.4 ICU護士妥善維護CRRTNTC導管和外周循環管路

1）使用半透膜敷料固定NTC導管，要5-7天更換敷料[12]。NTC導管周圍皮膚用氯己定消毒待干后先在外露端襯墊10cm×10cm的水膠體敷料再貼上3M透明敷料；外周循環通路固定處先使用生理鹽水棉簽輕拭，待干后黏貼10cm×10cm的水膠體敷料，再將外周循環通路用3M棉布膠布固定于水膠體敷料之上，水膠體敷料7更換。換藥時撕除粘膠的方式為自下向上（逆導管置入方向）0角度撕除敷貼，由N3級以上護士執行，3月5日至4月1日其左側CRRT循環通路固定處為發生MARSI。2）實行ICU優質護理服務，嚴密監測生命體征，嚴格執行醫囑，與MDT團隊一起守護患者安全。

2.5 康復師

用紅外線燈照射皮膚破損處，紅外線燈可改善血液流速，促進血液循環，消除血液循環障礙，另外它輻射頻率高，滲透性強，用于局部的紅外線輻射，可改善新陳代謝，消炎殺菌，加速傷口愈合[15], 促進炎癥的吸收, 每天進行三次，康復師全程床邊守護，調整合適的高度和強度，避免損傷皮膚深層。同時進行肢體功能鍛煉，促進全身血液循環，每天三次。

2.6 營養師給予合理營養支持

重癥患者伴AKI處于高分解代謝，需要增加營養供給；但CRRT過程中，機體需求的一些重要營養成分包括葡萄糖、氨基酸、蛋白質、維生素及微量元素，會以彌散、對流或吸附的方式被清除或消耗。因此，對于行CRRT的 AKI 患者，應在 AKI營養支持的基礎上，個體化適當補充以上營養物質[16-17]。根據患者情況，營養師經過計算3月5日至3月31日每天通過鼻腸管補充腸內營養液TPF-D（瑞代）1000mL, 同時外周靜脈補充人血白蛋白10g，新鮮冰凍血漿1000mL，紅懸液4U，并根據患者情況隨時調整。

3 小結

MARSI的護理關鍵在于預防。通過本次MDT模式 在CRRT患者循環通路固定處發生MARSI中的實施和探討，發現MDT模式在促進MARSI愈合和及時有效處理并發癥中具有重要價值，值得推廣應用。